劉 剛

重慶市綦江區(qū)中醫(yī)院麻醉科，重慶 401420

高血壓腦出血是高血壓較為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。目前臨床上高血壓腦出血治療方法應(yīng)用較多的是手術(shù)治療[1]，特別是微創(chuàng)手術(shù)，療效明顯，有利于患者康復(fù)。微創(chuàng)手術(shù)可在局部麻醉或全身麻醉下完成，有研究表明，對高血壓腦出血患者使用局部麻醉方式，能夠明顯提升其治療效果，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[2-3]。但絕大多數(shù)高血壓性腦出血患者在發(fā)病時(shí)均會(huì)出現(xiàn)意識障礙或躁動(dòng)的情況，這會(huì)直接影響手術(shù)效果[4]，因此為此類患者選擇一種安全、有效的麻醉方法十分重要。鑒于此，筆者主要比較高血壓腦出血硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)患者采用丙泊酚復(fù)合羅哌卡因局部浸潤麻醉和右美托咪定復(fù)合羅哌卡因局部浸潤麻醉的安全性及麻醉效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2020年7月于本院治療的74例高血壓腦出血患者為研究對象，隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組37例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，有明確的高血壓病史，突發(fā)頭痛、嘔吐、肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、失語甚至昏迷等癥狀，經(jīng)頭顱CT檢查確診為腦出血者；(2)年齡46～77歲；(3)格拉斯哥昏迷(GCS)評分為9～12分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合手術(shù)指征者或手術(shù)過程中病情變化，更改手術(shù)方式或麻醉方式者；(2)有循環(huán)虛脫等休克表現(xiàn)者；(3)嚴(yán)重肝、腎功能不全或心肺功能不全或凝血功能障礙者；(4)失語、精神疾病者；(5)術(shù)前存在惡心、嘔吐、低氧血癥、呼吸抑制者；(6)困難氣道及體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥25 kg/m2者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，本研究內(nèi)容、目的均已告知患者家屬并簽署麻醉知情同意書。兩組患者一般資料[年齡、性別、血腫位置、術(shù)前GCS評分及美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2方法

1.2.1麻醉方法 所有患者入院后均進(jìn)行吸氧、降顱內(nèi)壓、補(bǔ)液、維持電解質(zhì)平衡、預(yù)防脫水、感染等治療；選擇同一組高年資外科醫(yī)生實(shí)施手術(shù)。

對照組患者在丙泊酚復(fù)合羅哌卡因局部浸潤麻醉下行硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)?；颊呷胧液筮B接多功能監(jiān)護(hù)儀行心電監(jiān)護(hù)，對患者生命體征(血壓、心率、脈搏血氧飽和度、呼吸)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，面罩吸氧3 L/min，建立靜脈通道，術(shù)者依據(jù)術(shù)前頭顱CT掃描血腫中心位置，標(biāo)記確定穿刺點(diǎn)、穿刺方向，麻醉醫(yī)生分次給予丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，規(guī)格：50 mL∶500 mg，國藥準(zhǔn)字H20133360)30 mg靜脈緩慢推注，直至患者意識消失；之后持續(xù)靜脈泵注100～150 mg/h，若術(shù)中患者出現(xiàn)躁動(dòng)，必要時(shí)單次追加20～30 mg丙泊酚靜脈注射；若術(shù)中出現(xiàn)心率降至60次/分以下，立即靜脈注射阿托品使心率大于60次/分；常規(guī)消毒鋪巾，予0.5%羅哌卡因(河北一品制藥股份有限公司，規(guī)格：10 mL∶75 mg，國藥準(zhǔn)字H20113463)8 mL從穿刺點(diǎn)頭皮至顱骨膜全層實(shí)施局部浸潤麻醉，尖刀切開頭皮5 mm，使用硬通道穿刺針(一次性無菌顱內(nèi)血腫穿刺引流裝置)，外接電鉆垂直于顱骨，保障進(jìn)針方向垂直進(jìn)入，緩慢經(jīng)頭皮、顱骨及硬腦膜穿出，緩慢進(jìn)入血腫，待落空出現(xiàn)將鉆芯拔出，抽吸血腫，待抽吸工作完成至半時(shí)向其中插入塑料搗碎器，并對血塊實(shí)施震蕩手法快速搗碎血腫，抽吸見暗紅色血性液體，低負(fù)壓等量生理鹽水置換抽吸約20 mL，觀察無鮮紅血性液體流出后外接引流袋，保持有效的引流，創(chuàng)面包扎，術(shù)畢。

觀察組患者在右美托咪定復(fù)合羅哌卡因局部浸潤麻醉下行硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)?；颊呷胧液蟛僮魍瑢φ战M。麻醉醫(yī)生給予右美托咪定(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg，國藥準(zhǔn)字H20183219)1 μg/(kg·h)，持續(xù)泵注15 min，維持0.5 μg/(kg·h)，直至手術(shù)結(jié)束，若術(shù)中患者躁動(dòng)，必要時(shí)單次追加5 μg右美托咪定靜脈注射；若術(shù)中出現(xiàn)心率降至60次/分以下，立即靜脈注射阿托品使心率大于60次/分；常規(guī)消毒鋪巾，予0.5%羅哌卡因(河北一品制藥股份有限公司，規(guī)格：10 mL∶75 mg，國藥準(zhǔn)字H20113463)8 mL從穿刺點(diǎn)頭皮至顱骨膜全層實(shí)施局部浸潤麻醉，手術(shù)操作步驟同對照組。

1.2.2觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)(進(jìn)入手術(shù)室時(shí)、鉆孔時(shí)及術(shù)畢時(shí))的脈搏血氧飽和度、平均動(dòng)脈血壓，以及術(shù)中惡心嘔吐、嗆咳、躁動(dòng)情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組患者術(shù)中躁動(dòng)發(fā)生率為8.1%，低于對照組的32.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者術(shù)中惡心嘔吐、嗆咳發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

2.2兩組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)脈搏血氧飽和度比較 進(jìn)入手術(shù)室時(shí)兩組患者的脈搏血氧飽和度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；鉆孔時(shí)觀察組患者的脈搏血氧飽和度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)畢時(shí)觀察組患者的脈搏血氧飽和度與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)脈搏血氧飽和度比較

2.3兩組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓比較 進(jìn)入手術(shù)室時(shí)兩組患者的平均動(dòng)脈壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。鉆孔時(shí)觀察組患者的平均動(dòng)脈壓高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)畢時(shí)觀察組患者的平均動(dòng)脈壓低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)比較，鉆孔時(shí)和術(shù)畢時(shí)平均動(dòng)脈壓均明顯低于進(jìn)入手術(shù)室時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓比較

3 討 論

有臨床研究表明，高血壓腦出血患者采用硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)的療效顯著[6]。但在實(shí)際手術(shù)操作過程中，要求患者保持相對安靜無體動(dòng)狀態(tài)，這對麻醉提出較高要求。因此，麻醉醫(yī)生必須制訂出一套安全、有效、可行的麻醉方案，減少術(shù)中體動(dòng)和應(yīng)激反應(yīng)。本研究兩組患者采用0.5%羅哌卡因局部浸潤麻醉不僅能夠滿足術(shù)中局部鎮(zhèn)痛作用，還能維持較長時(shí)間術(shù)后局部鎮(zhèn)痛[7]。右美托咪定作為新型的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、穩(wěn)定血流動(dòng)力且不抑制呼吸、消除半衰期快、易控制等優(yōu)點(diǎn)[8]，廣泛應(yīng)用于臨床麻醉中。相關(guān)調(diào)查研究顯示,右美托咪定在0.5～2 μg/kg劑量下不僅有鎮(zhèn)靜效果，而且還能極大程度地改善患者術(shù)后恢復(fù)情況，降低不良反應(yīng)發(fā)生率[9]。除此之外，研究還顯示右美托咪定半衰期在6 min左右，而清除半衰期約為2 h，因此認(rèn)為其在藥代動(dòng)力學(xué)方面有可預(yù)測性。臨床應(yīng)用右美托咪定可提升圍術(shù)期麻醉患者的舒適度，并有效緩解麻醉患者圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后反應(yīng)，有利于機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[10]。故采用右美托咪定復(fù)合羅哌卡因局部浸潤麻醉方案，不僅能達(dá)到使麻醉舒適化的目的，安全性較高，還能使患者在術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)處于安靜無痛狀態(tài)。

丙泊酚是一種起效迅速、短效的全身麻醉藥，臨床使用較為廣泛；丙泊酚是通過配基門控GABA受體對神經(jīng)遞質(zhì)GABA的抑制功能產(chǎn)生正向調(diào)制作用，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜或麻醉效果，因其起效較快，患者蘇醒周期短，但容易引起躁動(dòng)、呼吸抑制等不良反應(yīng)[11]。本研究中采用丙泊酚復(fù)合羅哌卡因局部浸潤麻醉雖能完成手術(shù)，但在手術(shù)操作過程中躁動(dòng)發(fā)生率明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且在術(shù)中關(guān)鍵操作鉆孔時(shí)脈搏血氧飽和度及平均動(dòng)脈壓均低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

本研究的結(jié)果與王洪明[12]研究結(jié)果一致。采用右美托咪定復(fù)合羅哌卡因局部浸潤麻醉，對高血壓腦出血患者進(jìn)行硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)的效果更好，能使其術(shù)中保持穩(wěn)定較高的脈搏血氧飽和度，且術(shù)中的不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性較高。與彭秀梅等[13]研究結(jié)果接近，顯示右美托咪定應(yīng)用在高血壓腦出血患者中能夠穩(wěn)定患者術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，減少各種不良事件的發(fā)生。但在誘導(dǎo)期時(shí)需要加強(qiáng)觀察心率變化，出現(xiàn)心動(dòng)過緩時(shí)，及時(shí)使用阿托品處理。

綜上所述，對高血壓腦出血患者行硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)時(shí)，采用右美托咪定復(fù)合羅哌卡因局部浸潤麻醉安全性高、不良反應(yīng)發(fā)生率低，麻醉效果好，值得臨床推廣使用。