宋宏慶，周莉莉，劉 棟

陜西省銅川市人民醫(yī)院檢驗科，陜西銅川 727000

甲狀腺疾病是最常見的妊娠期內(nèi)分泌疾病之一[1]，在妊娠期女性中的發(fā)病率高達15%，且呈逐年上升趨勢[2-3]。妊娠期甲狀腺疾病與多種不良妊娠結局密切相關，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限、胎盤早剝及圍生期胎兒死亡等[4]。由于妊娠早期甲狀腺疾病缺乏特異性臨床癥狀及體征，常與生理性妊娠表現(xiàn)及母體甲狀腺疾病混淆而難以被臨床診斷，因此，血清甲狀腺功能指標的實驗室檢測成為診斷妊娠早期甲狀腺疾病的主要依據(jù)之一[5]。

隨著全時段采血理念的推廣，越來越多的實驗室將甲狀腺功能檢查納入這一模式，這對縮短患者就醫(yī)時間，改善就醫(yī)體驗起到積極作用。有學者報道就餐后采血與空腹采血的甲狀腺功能指標結果無差異[6-7]。但妊娠期甲狀腺功能受多種因素影響，且促甲狀腺激素具有晝夜節(jié)律性，其峰值與谷值可相差50%～100%[8-9]，并且目前各種實驗室指標的參考范圍和診斷標準多建立在空腹采血的基礎之上[10]。目前，全時段采血能否用于妊娠早期甲狀腺疾病的篩查與診斷還有待研究。因此，本研究探討全時段采血在妊娠早期甲狀腺疾病診斷中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院檢驗科2017年6月至2020年10月于門診進行甲狀腺功能檢測的6 761例妊娠早期健康女性為研究對象。納入標準：(1)女性；(2)單胎；(3)早期妊娠(5～12孕周)；(4)年齡18～35周歲；(5)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～27 kg/m2；(6)無其他妊娠并發(fā)癥或自身免疫性疾病，體檢未觸及甲狀腺腫大及結節(jié)。排除標準：(1)妊娠前已確診為各種甲狀腺疾病及經(jīng)過后期追蹤為多胎者；(2)年齡>35歲的妊娠者。根據(jù)采血時間分為6組：A組(6:00～7:59)628例、B組(8:00～9:59)1 722例、C組(10:00～11:59)1 428例、D組(12:00～13:59)953例、E組(14:00～15:59)1 399例和F組(16:00～18:00)631例。各組年齡、孕周、BMI和初產(chǎn)婦所占比例比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 各組一般資料比較

1.2方法 靜脈采血4 mL于促凝負壓管中，采集后于1 h內(nèi)以3 000 r/min離心2次(每次離心15 min)分離血清，在Simens Centaur XP全自動化學發(fā)光免疫分析儀中按照儀器標準操作規(guī)程檢測三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)和促甲狀腺激素(TSH)水平，4 h內(nèi)完成檢測。比較每組T3、T4、FT3、FT4和TSH水平。

按照《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南(第2版)》標準[5]，比較每組妊娠期單純低甲狀腺素血癥、妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退(簡稱甲減)、妊娠期臨床甲減和妊娠期甲狀腺素毒癥這4種疾病的檢出率。

2 結 果

2.1各組T3、T4、FT3、FT4和TSH水平比較 T3、T4水平在A組至C組間逐漸升高，C組至F組間逐漸降低；FT3、FT4水平在A組至E組間逐漸降低，E組之后開始升高；TSH水平在A組至D組間逐漸降低，D組至F組間逐漸升高。T3、T4、FT3、FT4和TSH水平組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見圖1。

注：A為各組T3水平變化；B為各組T4水平變化；C為各組FT3水平變化；D為各組FT4水平變化；E為各組TSH水平變化。

2.2各組4種妊娠期甲狀腺疾病檢出率比較 各組妊娠期單純低甲狀腺素血癥和妊娠期亞臨床甲減檢出率不同，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；妊娠期臨床甲減和妊娠期甲狀腺毒癥檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組4種妊娠期甲狀腺疾病檢出率比較[n(%)]

3 討 論

有研究對30名體檢健康者的93項檢測項目(包括甲狀腺功能指標)進行了評價，發(fā)現(xiàn)血液中的T3、T4、FT3、FT4和TSH水平在餐前和餐后2～4 h比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)[11]。但是，妊娠期甲狀腺功能受多種因素影響，如妊娠期女性甲狀腺可出現(xiàn)體積增大和基礎代謝率升高等變化，甲狀腺激素水平也會隨之發(fā)生一系列生理適應性變化。妊娠早期胎盤分泌的人絨毛膜促性腺激素(HCG)水平升高，而HCG因其α亞單位與TSH相似，具有刺激甲狀腺分泌的作用，增多的甲狀腺激素可抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低[12]。妊娠期甲狀腺功能還與年齡、孕周、體質(zhì)量、孕次等生理狀況相關，甚至也與季節(jié)有關[13]。因此全時段采血能否用于妊娠早期甲狀腺疾病的篩查與診斷還需要進一步研究。

TSH水平日內(nèi)變化幅度可達50%～100%[8]，且具有晝夜節(jié)律性[9]。本研究顯示，妊娠早期女性不同時間點采血，TSH水平變化極大，最低和最高水平可相差近一倍，與上述研究相符。TSH水平晝夜節(jié)律性的機制包括[9]：(1)TSH的產(chǎn)生和分泌受下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)；(2)TSH的分泌受到生長抑素的影響，生長抑素抑制TSH的分泌也具有一定的晝夜節(jié)律性；(3)TSH還存在低振幅超微節(jié)律性，這種超微節(jié)律性與甲狀腺激素受體的基因節(jié)律性表達有關。本研究中除TSH水平外，各時段T3、T4、FT3、FT4水平也有差異，且呈現(xiàn)出一定的時間節(jié)律性。這是因為：(1)作為各種甲狀腺激素的調(diào)節(jié)因子，TSH水平的晝夜節(jié)律性也會導致其他甲狀腺激素水平發(fā)生節(jié)律變化；(2)由于T3、T4的代謝還與碘的代謝有關，隨著孕婦自身代謝率升高，胎兒生長發(fā)育對碘的需求量增大，同時腎臟碘排泄率也在增加[14]，T3、T4的代謝率增加可能也是導致其日內(nèi)變化較大的原因之一；(3)FT3、FT4作為循環(huán)血中甲狀腺激素的活性部分，盡管在血清中的水平相對穩(wěn)定[15]，但會受到血液甲狀腺結合球蛋白水平和總三碘甲腺原氨酸、總甲狀腺素水平的雙重影響[16]。總之，對于妊娠早期女性，全時段采血可能導致檢測結果出現(xiàn)較大差異。

本研究結果還顯示，各組4種妊娠期甲狀腺疾病的檢出率不完全相同，這提示基于全時段采血的甲狀腺檢測結果可能會對妊娠早期甲狀腺疾病的診斷產(chǎn)生影響。本研究中的各種疾病檢出率與相關研究報道也不完全相同[17-19]，這可能是由于妊娠期甲狀腺各指標的參考范圍和發(fā)病率有明顯的地域差異[5，20]，采用不同的參考范圍時可對檢出率產(chǎn)生不同影響[21]。

李秀玉等[11]認為餐前和餐后2～4 h采血對甲狀腺功能檢測結果無影響，熊娟[6]認為餐后1 h采血不影響甲狀腺功能指標的檢測。本研究結果與這些學者的結果不完全相同，可能是由于：(1)在這些學者的研究中均為同一例患者不同時間段采血，而本研究為不同個體不同時間段采血，因此可能存在更大的差異；(2)由于甲狀腺指標呈非正態(tài)分布，因此本研究采用非參數(shù)檢驗，用百分位數(shù)表示，而上述學者采用參數(shù)檢驗，用均值和標準差表示；(3)本研究觀察時段為6:00～18:00，跨越12 h，而上述學者研究時段為8:00～12:00。本研究的局限性在于，基于單中心數(shù)據(jù)的回顧性分析可能存在研究結果的總體代表性不夠充分；由于門診患者通常主要集中于8:00～12:00采血，其他時段采血人數(shù)相對較少而導致按時間段分組時，不同組間的樣本量相差較大，這可能也會對統(tǒng)計分析結果產(chǎn)生影響。

綜上所述，全時段采血作為一種方便患者隨時采血，縮短就診時間，改善就診體驗的新的醫(yī)療服務理念，雖然值得提倡和鼓勵，但在本地區(qū)并不適用于妊娠早期甲狀腺疾病的篩查與診斷，其他地區(qū)是否適用還需要進一步評價。