陳瑞麗，耿 力

(1.柘城縣人民醫(yī)院婦科，商丘 476200;2.昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院產科，昆明 650032)

子宮畸形是一種最常見的女性生殖器官畸形，副中腎管在胚胎時期的發(fā)育、融合、吸收的任一過程停滯都有可能導致不同類型子宮畸形的發(fā)生。目前子宮畸形發(fā)生的影響因素尚未完全清楚，基因突變(如HOXA13、HNF1B、WNT、TP63基因)、胎兒時期母體的影響(如輻射等)，國外有大型研究表明先天性子宮畸形具有家族遺傳性(如作為常染色體顯性遺傳病的手足生殖器綜合征)[1-3]?；巫訉m在一般人群中的患病率并不低，約為5.5%～6.7%[4-5]。目前有多種子宮畸形分類系統(tǒng)，多數仍以1988年美國生育協(xié)會(American Fertility Society，AFS)分類系統(tǒng)為主要分類手段將畸形子宮分為子宮發(fā)育不全(無子宮或幼稚子宮)、單角子宮、雙子宮、雙角子宮、縱膈子宮(完全縱膈子宮或不全縱膈子宮)、弓狀子宮及乙烯雌酚相關子宮畸形(乙烯雌酚自1971年起已禁止用于保胎治療，故現(xiàn)臨床意義不大)[6]?；巫訉m和不良妊娠結局之間的聯(lián)系尚不完全清楚，在孕期情況及妊娠結局方面也存在部分爭議。一般認為，由于子宮解剖結構的改變及子宮相對發(fā)育不良，子宮畸形患者妊娠幾率較正常人降低，且部分研究認為子宮畸形產婦反復流產、早產、胎位異常、新生兒窒息、小于胎齡兒(small for gestationgal age infant，SGA)等圍產期并發(fā)癥及不良結局的發(fā)生率較正常產婦高，剖宮產率也較正常子宮產婦明顯增高，而剖宮產指征大多為胎先露異常[7-9]。關于子宮畸形產婦在胎膜早破、胎盤早剝及圍產期死亡率等方面是否與正常子宮產婦有差異，尚有爭議。關于畸形子宮產婦胎兒合并癥及不同分娩方式產后出血等方面的研究相對較少[10]。關于畸形子宮的產程管理及分娩方式的選擇，目前并無明確指導性意見。本研究通過回顧分析昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院住院分娩的子宮畸形產婦的臨床資料，分析討論畸形子宮產婦的產檢情況、圍產期并發(fā)癥、分娩方式的選擇及母兒結局，以期為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2017年1月1日至2020年12月31日于昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院分娩的102例畸形子宮患者的臨床資料，其中不全縱膈子宮組38例，完全縱膈子宮組12例，雙子宮組16例，單角子宮組23例，弓狀子宮組13例(注雙角子宮0例)。納入標準(1)有相關影像學檢查資料或術中所見明確診斷為畸形子宮；(2)單胎妊娠，分娩孕周≥28周；(3)分娩年齡<35歲；(4)非瘢痕子宮；(5)未合并較大子宮肌瘤或卵巢腫瘤，未合并自身免疫疾病、心臟病等可能影響妊娠結局的嚴重疾病；(6)臨床資料完整可靠。

1.2 診斷標準 畸形子宮的診斷及分類遵循AFS分類系統(tǒng)診斷標準[6]。

1.3 方法 分析比較各類型畸形子宮及正常子宮的以下指標:(1)基本情況，如年齡、孕產次、身高、體重、分娩孕周、是否為自然受孕、畸形子宮類型；(2)診斷途徑及行泌尿系統(tǒng)B超情況；(3)孕期并發(fā)癥；(4)分娩方式:陰道分娩、未經試產的剖宮產、試產失敗轉剖宮產；(5)孕期情況、圍產期并發(fā)癥及母兒結局:早孕期陰道流血、孕期子宮動脈或臍血流異常；胎膜早破、胎盤早剝、前置胎盤、臍帶先露、產程、胎位及胎兒發(fā)育異常情況；產后出血、新生兒身長體重、早產、SGA、胎兒Apgar評分及新生兒轉新生兒重癥監(jiān)護室(neonatal intensive care unit,NICU)情況等。

2 結 果

2.1 畸形子宮診斷方法及行泌尿系統(tǒng)檢查情況 102例畸形子宮患者中孕前診斷占16.7%，孕后診斷占83.3%，其中產后診斷占14.7%。12例孕期行泌尿系統(tǒng)B超，占11.8%，其中明確診斷合并泌尿系統(tǒng)畸形3例，2例為雙子宮，1例為單角子宮，均為單側腎缺如。

2.2 妊娠合并畸形子宮產婦與正常子宮產婦的一般情況、圍產期并發(fā)癥及妊娠結局比較

2.2.1 畸形組與正常組的一般情況、圍產期并發(fā)癥及母兒結局對比 畸形組與正常組的分娩年齡、BMI、孕產次、輔助生殖率、妊娠期糖尿病或妊娠期高血壓疾病發(fā)病率、早產、早孕期陰道流血、孕期子宮動脈及臍血流異常、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、試產失敗轉剖宮產、臍帶先露、臍帶扭轉、早產、新生兒窒息等發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?；谓M未經試產剖宮產、胎位異常、新生兒為SGA率及轉NICU率均顯著高于正常組(P<0.05)?；谓M新生兒的身長及體重均小于正常組(P<0.05)，排除早產兒后差異仍有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。畸形組胎兒發(fā)育異常率(13.7%)高于正常組(3.9%)(P<0.05)?；谓M發(fā)育異常胎兒中心臟發(fā)育異常6例，男嬰外生殖器異常4例，多指2例，足內翻2例，肛門閉鎖1例(其中1例為心臟異常合并足內翻)，其中畸形組心臟發(fā)育異常率(5.9%)高于正常組(0%)(P<0.05)(表1)。

表1 畸形組與正常組的一般情況、圍產期并發(fā)癥及母兒結局對比

2.2.2 經陰道分娩畸形組與正常組產程及產后出血情況 經陰道分娩的畸形組與正常組胎兒娩出后其他宮縮劑如卡貝縮宮素、前列腺素類藥物的使用率、胎盤粘連率及產程之間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；畸形組的平均產后出血量及產后出血率均高于正常組(P<0.05)(表2)。

表2 經陰道分娩畸形組與正常組的產程及產后出血情況對比

2.2.3 剖宮產畸形組與正常組的宮縮劑使用及產后出血情況對比 畸形組與正常組剖宮產產后出血量、產后出血率、胎兒娩出后其他宮縮劑使用率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表3)。

表3 剖宮產畸形組與正常組宮縮劑使用及產后出血情況對比

2.2.4 不同分娩方式下畸形子宮產婦產后出血及新生兒情況 不同分娩方式下畸形子宮產婦新生兒窒息及轉NICU率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，陰道分娩組的產后出血率大于剖宮產組(P<0.05)，陰道分娩組的平均產后出血量與剖宮產組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表4)。

表4 不同分娩方式下畸形子宮產婦產后出血及新生兒情況對比

2.3 各類型畸形子宮產婦之間妊娠結局 各類型畸形子宮中，分娩孕周、產后出血、新生兒身長體重、SGA及轉NICU率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。各類型畸形子宮剖宮產率之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩兩比較，單角子宮剖宮產率(69.6%)高于不全縱膈子宮(31.6%)及完全縱膈子宮(33.3%)(P<0.05)，弓狀子宮剖宮產率(69.2%)高于不全縱膈子宮(31.6%)(P<0.05)，其余兩兩比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表5。

表5 各類型畸形子宮產婦妊娠結局對比

3 討 論

3.1 畸形子宮的診斷方法及行泌尿系統(tǒng)相關檢查情況 根據歐洲人類生殖與胚胎協(xié)會/歐洲婦科內鏡協(xié)會的建議，二維超聲可作為畸形子宮的初步篩查手段，常規(guī)檢查若懷疑為畸形子宮，可行三維超聲評估，復雜或難以診斷的畸形子宮患者使用磁共振及內鏡檢查[11]。本研究中患者主要依靠二維超聲及剖宮產術中所見診斷，并未使用到三維超聲、子宮輸卵管造影及磁共振等敏感度及特異性相對較高的檢查方法。本研究中畸形子宮孕前診斷率僅為16.67%，遠低于部分研究中50%以上的孕前檢出率[12]。且有約15%的患者產后才得以診斷，這使得部分畸形子宮產婦孕期不能得到應有的關注。相關研究表明，20%～30%的畸形子宮患者合并泌尿系統(tǒng)畸形，常表現(xiàn)為一側腎臟缺如、盆腔腎、雙側或單側馬蹄腎[7,13]。本研究畸形子宮患者中僅有11.8%行泌尿系統(tǒng)B超，共檢出3例合并孤立腎。本院畸形子宮患者的診斷方法及行泌尿系統(tǒng)相關檢查情況表明我國部分欠發(fā)達地區(qū)受經濟及教育水平所限，體檢或孕前檢查的普及率偏低，對畸形子宮的認識及重視程度尚有不足。

3.2 畸形子宮患者孕期情況及圍產期并發(fā)癥 國外多項大型研究表明，畸形子宮產婦的胎盤早剝率、子宮動脈血流異常率明顯高于正常子宮，而PROM、胎盤粘連發(fā)生率是否有差異存在爭議[7,10]。本研究中，畸形子宮與正常子宮孕婦的早孕期流血、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝及胎盤粘連等發(fā)生率比較，差異并無統(tǒng)計學意義。本研究中畸形子宮的產婦胎兒發(fā)育異常率高于正常子宮(13.7% vs 3.9%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?；巫訉m患者胎兒發(fā)育異常類型依次為胎兒心臟發(fā)育異常(6例，包括3例室間隔缺損，1例房間隔缺損、2例卵圓孔發(fā)育異常)、男嬰外生殖器發(fā)育異常(4例)、多指(2例)、足內翻(2例)、肛門閉鎖(1例)，畸形子宮產婦胎兒心臟發(fā)育異常率高于與正常子宮(5.9% vs 0%)(P<0.05)。由于目前尚未有針對胎兒先天性心臟畸形與母親子宮畸形關聯(lián)性的相關研究，故針對本研究結果的相關佐證尚不足。一般認為，妊娠前3個月是胎兒心臟發(fā)育的關鍵時期,故推測胎兒心臟發(fā)育異?？赡芘c畸形子宮孕婦宮腔空間小且不規(guī)則關系不大，具體原因有待進一步研究。本研究結果中胎兒心臟畸形均屬于常見胎兒心臟缺陷分型分層遠期預后危險度評分中的Ⅰ級1分組，該組出生后內外科干預效果非常好，嚴重并發(fā)癥罕見[14]。故筆者根據本研究結果認為，應適當加強對畸形子宮產婦胎兒心臟的動態(tài)觀察以便異常發(fā)育的及時檢出。心臟發(fā)育異常胎兒娩出后,請新生兒科評估是否需行進一步檢查以決定治療方案并及時干預以期獲得較好結局。

3.3 畸形子宮產婦分娩方式的選擇 本研究中畸形子宮較正常子宮產婦未經試產的剖宮產率顯著增高(P<0.05)，且剖宮產指征主要為胎位異常(78%)，而畸形子宮孕婦的胎位異常率(36.3%)顯著高于正常子宮產婦(4.9%)(P<0.05)，這與相關研究報道基本相符[15]。將所有病例按分娩方式進行分組，陰道分娩組畸形子宮產婦的產后出血率及平均產后出血量均高于正常子宮(P<0.05)，而剖宮產組兩者產后出血率及平均產后出血量均無明顯差異(P>0.05)。且本研究結果顯示，畸形子宮陰道分娩組產后出血率顯著高于剖宮產組(P<0.05)，且陰道分娩組的平均產后出血量與剖宮產組無明顯差異(P>0.05)。造成上述差異的原因可能有多個方面，首先可能由于畸形子宮收縮不協(xié)調導致產后宮縮乏力。而本研究中畸形子宮與正常子宮產后其他宮縮劑如卡貝縮宮素、前列腺素類藥物的使用率之間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，表明臨床上并未因畸形子宮而加強宮縮劑的使用。其次,剖宮產術中可以更好地實施相關保守性止血措施。另外,部分畸形子宮如縱膈子宮及雙子宮常合并陰道縱膈，在經陰道分娩時可能造成陰道縱膈撕裂或行陰道縱膈切開術，從而增加出血量?；巫訉m產婦兩種分娩方式新生兒窒息率及轉NICU率無統(tǒng)計學差異。綜上所述，畸形子宮產婦應適當放寬剖宮產指征，且陰道分娩的畸形子宮產婦胎兒娩出后應適時增加宮縮劑的使用以減少產后出血量。

3.4 畸形子宮產婦母兒結局 本研究中畸形子宮產婦分娩新生兒平均體重及身長均小于正常子宮，排除早產兒病例后該差異仍有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；畸形子宮產婦分娩新生兒為SGA及轉NICU率均高于正常子宮(P<0.05)，這與相關文獻研究基本符合[10,12,16]。畸形子宮胎盤循環(huán)的異常，宮腔容積的減少，以及伴隨的宮頸機能異常等可能是導致其不良妊娠結局的原因[7]。因此,對于畸形子宮產婦,孕期要適當增加營養(yǎng)，產程中要更加嚴密觀察胎監(jiān)情況，必要時請新生兒科陪娩以便及時協(xié)助新生兒的診治。

3.5 各類畸形子宮之間妊娠結局 Venetis等[10]的一項關于各類型畸形子宮之間妊娠結局的薈萃分析表明，各類型畸形子宮之間胎盤早剝、PROM、早產、新生兒為SGA等方面發(fā)生率均無統(tǒng)計學差異，縱膈子宮及雙角子宮胎位異常率最高。近期的另一項研究也有類似結論[17]。本研究中各類型畸形子宮之間胎位異常、胎盤早剝、前置胎盤、產后出血發(fā)生率及新生兒平均身長體重均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。各類型畸形子宮剖宮產率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩兩比較，單角子宮剖宮產率高于不全及完全縱膈子宮(P<0.05)，弓狀子宮剖宮產率高于不全縱膈子宮(P<0.05)。單角子宮剖宮產率較高可能與其較高的胎位異常率(52.2%)有關。而弓狀子宮高剖宮產率的結果可能與選擇性偏倚有關，因二維超聲在弓狀子宮的診斷上具有一定局限性[18]，本研究13例弓狀子宮中38.5%術中才得以診斷，而部分陰道分娩的弓狀子宮產婦可能未得到診斷。以上結果可能受本研究總樣本量及各畸形子宮類型樣本量均較少影響，還需進一步擴大樣本量或進行前瞻性隨機對照研究。

綜上，畸形子宮可能導致孕婦不良妊娠結局，孕期應加強胎兒心臟發(fā)育等方面的產檢，產程中加強監(jiān)護，請新生兒科陪娩，適當放寬剖宮產指征。