梁 熠,李 娟,白蓮花,李曉丹,孫秀麗,楊 欣,王建六

(北京大學人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100044)

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)指的是盆腔器官從正常的解剖位置下降或從陰道口突出，造成不同程度的活動、排尿、排便、性功能障礙[1]。對于無法耐受癥狀的中重度POP患者，手術(shù)是主要的治療方案[2]，女性一生中因POP而行手術(shù)治療的風險為18.7%～20.5%[3-4]。留置導尿通常是盆底重建手術(shù)的一項常規(guī)護理措施，用以保持患者的尿路通暢，減少尿潴留或膀胱排空不全而導致的膀胱過度膨脹甚至損傷[5]。然而，留置導尿也給患者帶來了痛苦和不適，增加了尿路感染的風險[6]。目前國內(nèi)POP患者術(shù)后尿管留置天數(shù)為3～5天[7-8]。而國外有研究表明，POP患者術(shù)后留置導尿24h并不增加尿潴留發(fā)生率，且可減少尿路感染、促進術(shù)后康復，從而縮短住院天數(shù)、提高醫(yī)療資源使用效率[9-13]。本研究旨在探討國內(nèi)POP患者術(shù)后24h拔除導尿管是否增加尿潴留的發(fā)生風險，從而為促進POP術(shù)后患者早期拔除導尿管提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究設(shè)計 本研究為前瞻隨機對照試驗，經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會批準并全程監(jiān)督(批件號為2020PHB002-01)；中國臨床試驗注冊中心注冊號為ChiCTR2000031066。

1.2 研究對象 選取2020年6月至12月在北京某三甲醫(yī)院的POP患者為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；確診為POP并計劃行手術(shù)治療；知情同意并自愿參與本研究。排除標準：合并膀胱癌、輸尿管結(jié)石等泌尿系統(tǒng)疾病者；既往3個月內(nèi)患尿潴留或排尿障礙者；術(shù)中損傷尿道、膀胱或輸尿管等泌尿系統(tǒng)器官者；術(shù)后意識不清者；術(shù)后需每小時記尿量者。退出標準：術(shù)后不愿意自行排尿者；中途要求退出本研究者。按完全隨機化分組原則將患者分為兩組：試驗組，患者手術(shù)結(jié)束后24h拔尿管；對照組，患者手術(shù)結(jié)束后72h拔除導尿管。

1.3 干預方法 兩組患者均在術(shù)中由麻醉或手術(shù)醫(yī)師留置尿管，術(shù)后均攜帶留置尿管回病房，對兩組患者實施統(tǒng)一的術(shù)后飲食、活動及疼痛管理。試驗組患者在手術(shù)結(jié)束后24h拔尿管，對照組患者在手術(shù)結(jié)束后72h拔尿管。拔尿管后，對兩組患者實施統(tǒng)一的嚴密觀察及排尿指導：每2h評估患者入量并指導患者飲水和排尿，排尿指導方法包括：腹部熱敷、按摩、溫水沖洗外陰、聽流水聲等。

若患者在拔除尿管6h內(nèi)出現(xiàn)下腹脹痛、尿意窘迫、欲尿不出等癥狀或膀胱恥骨上方隆起、壓痛，叩診濁音等體征，且經(jīng)誘導排尿20min后仍無法自行排尿，則遵醫(yī)囑為其進行留置導尿術(shù)。若患者拔管后能自行排尿，待其排尿2～3次后常規(guī)行B超測定膀胱內(nèi)殘余尿量。若患者殘余尿量≤150mL，則判斷患者術(shù)后排尿功能恢復良好；若患者殘余尿量>150mL，則囑患者多排尿，告知手術(shù)醫(yī)師，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察排尿、復測殘余尿量，或行留置導尿術(shù)。

1.4 結(jié)局指標 主要結(jié)局指標為術(shù)后尿潴留發(fā)生率。臨床診斷方法：患者在拔除尿管后6h內(nèi)未能自行排尿，或排尿不暢導致排尿后膀胱內(nèi)殘余尿量>150mL[9]。次要結(jié)局指標包括：重置尿管發(fā)生率，指患者因出現(xiàn)尿潴留需再次留置導尿管的情況；導尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率，指患者留置導尿管后，或拔除導尿管48h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。臨床診斷方法：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細胞≥10個/高倍視野[14]。其他結(jié)局指標包括：留置尿管舒適度評價、拔管后首次自行排尿等待時間(min)及排尿量(mL)、術(shù)后第1天的血常規(guī)和拔管前10min的尿常規(guī)檢測中感染相關(guān)的化驗值、術(shù)后首次下床活動時間(h)、術(shù)后住院天數(shù)(天)及總住院天數(shù)(天)。

1.5 樣本量計算 選取“尿潴留發(fā)生率”為計算用結(jié)局指標，采取兩組率比較的樣本量計算公式，參考Weemhoff等[15]研究結(jié)果(n=245，P1=28%，P2=9%)，雙側(cè)顯著性水平取0.05，檢驗效能取0.8，得n1=n2=60?？紤]10%失訪或中途退出者，每組設(shè)定樣本量為66，總樣本量為132。

1.6 統(tǒng)計學處理 由雙人將問卷數(shù)據(jù)錄入Epidata3.1軟件，核對無誤后進行統(tǒng)計分析。采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差進行描述，采用獨立樣本t檢驗；若不符合，則采用四分位間距進行描述[M(P25,P75)]，采用秩和檢驗。計數(shù)資料則采用頻數(shù)和百分比進行描述，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象納入流程 共納入132例POP患者，其中試驗組65例、對照組67例。兩組患者的基線特征比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的基線特征比較

2.2 兩組患者術(shù)后尿潴留發(fā)生率比較 尿潴留和重置尿管的總體發(fā)生率分別為15.9%(21例)和12.12%(16例)。兩組患者的尿潴留、重置尿管發(fā)生率，以及首次排尿等待時間、排尿量及排尿后的殘余尿量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后排尿相關(guān)指標比較

2.3 兩組患者術(shù)后感染指標比較 兩組患者術(shù)后導尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組患者尿常規(guī)化驗中尿流式白細胞值與小圓上皮細胞值較試驗組高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的術(shù)后感染指標比較

2.4 兩組患者住院天數(shù)比較 與對照組比較，試驗組患者導尿管相關(guān)不適癥狀較少,術(shù)后首次下床活動較快，中位術(shù)后住院天數(shù)和總住院天數(shù)較短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者的術(shù)后康復指標比較[M(P25,P75)]

3 討 論

3.1 POP患者術(shù)后24h拔除導尿管的安全性分析 本研究結(jié)果顯示，POP患者術(shù)后24h和常規(guī)72h拔除導尿管后的尿潴留發(fā)生率分別為16.9%和14.9%(P>0.05)，重置尿管發(fā)生率分別為12.3%和11.9%(P>0.05)，表明術(shù)后24h拔除導尿管并不會增加患者的尿潴留發(fā)生風險，是安全可行的。Fernandez-Gonzalez等[11]發(fā)現(xiàn),行前盆重建術(shù)的POP患者術(shù)后24h和48h拔除導尿管的尿潴留發(fā)生率并無差異(2.5%和8.1%,P=0.346)。

近年來，國外研究多為將POP患者術(shù)后留置尿管1天縮短至術(shù)后當日，也間接佐證了脫垂患者術(shù)后1天拔除尿管的安全性。Carter-Brooks等[10]對比了術(shù)后4h和常規(guī)術(shù)后第一日晨拔除導尿管對盆底重建術(shù)術(shù)后患者自發(fā)排尿的影響，發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后排尿功能恢復情況無差異，而早期拔除尿管組患者下床活動時間更短(P=0.02)；Rajan等[12]則比較POP患者術(shù)后3h和術(shù)后第1天拔除導尿管，術(shù)后第1天拔除導尿管的尿潴留發(fā)生率為4%，與術(shù)后3h比較無差異。

POP手術(shù)多涉及泌尿系統(tǒng)的操作，患者術(shù)后的尿道或尿道周圍組織會出現(xiàn)不同程度的水腫,泌尿器官的神經(jīng)叢也會有一定程度的挫傷，加上麻醉效應(yīng)、會陰部傷口牽拉性疼痛等因素，患者術(shù)后自主排尿受到影響[16]。因此留置導尿管預防尿潴留的作用是不言而喻的，但由于患者個體生理、心理狀況不同，拔管后是否出現(xiàn)尿潴留受多種因素影響。相比于延長導尿管的留置時間以期減少拔管后的尿潴留，更關(guān)鍵的措施是拔管后對患者進行嚴密的排尿監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)患者的排尿障礙問題并給予處理措施，避免尿潴留所致的膀胱不可逆性損傷[5]。本研究在兩組患者拔除導尿管后每隔2h對患者進行排尿功能評估，及早發(fā)現(xiàn)患者的排尿困難并采取誘導排尿、殘余尿量檢測、重置尿管等相應(yīng)處理措施，為患者拔除導尿管提供了安全保障。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后24h與72h拔管后的尿潴留和重置尿管發(fā)生率相近，表明術(shù)后24h拔除導尿管并不是POP患者出現(xiàn)尿潴留而需重置尿管的影響因素。提示對于大部分患者而言，術(shù)后24h即可拔除導尿管，無需延長導尿管的留置時間來輔助膀胱引流。

3.2 術(shù)后24h拔除導尿管的有效性分析

3.2.1 減少尿路感染 本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24h與72h拔管患者的導尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率分別為4.5%和10.8%，兩組比較差異雖無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但術(shù)后24h拔管組患者的尿路感染發(fā)生率也有下降的趨勢，與既往研究結(jié)果相似，術(shù)后第1天拔除導尿管的尿路感染發(fā)生率為0%～5.1%[9,11]。研究表明，CAUTI與導尿管留置時間呈正相關(guān)，每多留置1天，CAUTI發(fā)生率增加3%～10%[17]。本研究中對兩組患者尿常規(guī)化驗值監(jiān)測結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，72h拔管組患者拔管前10min尿常規(guī)化驗中的尿流式白細胞值與小圓上皮細胞值較24h組患者顯著增高(P<0.05)。佐證了既往相關(guān)研究的結(jié)論，尿管留置時間越長，細菌進入尿道甚至膀胱內(nèi)而引起感染的可能性就越大[17]。因此，盡早拔除尿管無疑是降低POP患者術(shù)后尿路感染的關(guān)鍵措施。

3.2.2 提高舒適度 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24h拔除導尿管患者的不適癥狀更少(P<0.05)，提示早期拔除導尿管可提高患者的舒適度。研究表明，留置導尿管患者由于尿管異物刺激而引發(fā)尿頻、尿急、尿痛等尿路癥狀[5]。衛(wèi)轉(zhuǎn)等[18]發(fā)現(xiàn)，骨科全麻下肢手術(shù)患者術(shù)后早期拔除尿管可減輕患者留置導尿相關(guān)的膀胱不適癥狀及拔管后首次排尿不適癥狀。

3.2.3 促進早期下床活動 本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24h與72h拔尿管患者的術(shù)后首次下床活動中位時間分別為19h和26h(P<0.05)，表明早期拔管可促進患者的早期下床活動，與既往相關(guān)研究結(jié)果一致[10]。早期下床活動目前已被應(yīng)用于各大外科手術(shù)并取得良好的臨床效果，如可促進患者胃腸道功能和日常生活能力的恢復，還能減少靜脈血栓栓塞、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，從而促進患者早日康復[19,20]。而對于POP患者的盆底重建手術(shù)，尤其是涉及利用網(wǎng)片組織進行修補的手術(shù)，傳統(tǒng)觀念認為，早期下床活動會影響手術(shù)效果，增加術(shù)后脫垂復發(fā)的風險，因此會要求患者術(shù)后臥床2～3天。實際上，隨著醫(yī)學觀念的發(fā)展和盆底手術(shù)技術(shù)的更新，這一觀念早已被淘汰。研究表明，鼓勵POP患者術(shù)后早期活動、出院后按自己的節(jié)奏恢復活動、不限制舉重或高強度活動，不僅不會增加患者術(shù)后出血、脫垂復發(fā)的概率，而且可改善與脫垂有關(guān)的尿路癥狀[21]。

3.2.4 縮短住院天數(shù) 本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24h拔除導尿管患者的中位術(shù)后住院天數(shù)和總住院天數(shù)較對照組縮短1天(P<0.05)，表明早期拔管對于縮短患者住院天數(shù)有一定的促進作用。既往的類似研究也肯定了早期拔除導尿管在促進POP患者術(shù)后康復，從而加速出院的效果[11,15]。為充分利用醫(yī)療資源，為更多有需求的患者提供醫(yī)療服務(wù)，許多盆底學科醫(yī)生都面臨著縮短患者住院時間的壓力[10]，而早期拔除導尿管則在這其中起到了關(guān)鍵作用。原因在于許多患者不愿意留置尿管出院，并擔心居家留置尿管帶來的風險[15]，因此拔除導尿管通常是POP患者計劃出院的重要一步。早期拔管，可早期篩查出存在排尿障礙的患者并早期給予相應(yīng)處理措施，為縮短住院時間提供了更大的可能性。

綜上所述，POP患者術(shù)后24h與72h拔除導尿管后的尿潴留發(fā)生風險并無差異，安全性一致。同時，術(shù)后早期拔除導尿管有減少尿路感染的趨勢，也有助于提高患者舒適度、促進早期下床活動、縮短住院天數(shù)。因此，提倡在臨床應(yīng)用過程中根據(jù)患者具體情況為POP術(shù)后患者盡早拔除導尿管，促進患者術(shù)后康復。