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(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院麻醉科，海南 ?？?570311)

鎖骨骨折后表現(xiàn)為局部腫脹、皮下瘀血、壓痛或有畸形，骨折移位并有重疊，肩峰與胸骨柄間距離變短等[1]，導(dǎo)致鎖骨中點(diǎn)難以定位，尋找前中斜角肌間溝困難[2]。局部腫脹、皮下瘀血使頸外靜脈在頸部的走行變形，也難以作臂叢神經(jīng)阻滯的定位[3]。我院2011年11月至2013年11月對(duì)40例鎖骨骨折患者采用頸椎橫突作為骨性標(biāo)志神經(jīng)阻滯，本文結(jié)合文獻(xiàn)分析其療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2011年11月至2013年11月收治鎖骨骨折患者40例，其中男24例，女16例，年齡16～67歲，體質(zhì)量50～75 kg。ASA為I或Ⅱ級(jí)，無心腦血管、肝、腎、精神疾患及臂叢頸叢神經(jīng)阻滯禁忌。

1.2 定位方法

從頸部側(cè)面向頸椎按壓，常可以捫及3個(gè)突起，從后向前依次為關(guān)節(jié)突、橫突后結(jié)節(jié)、橫突前結(jié)節(jié)。橫突后結(jié)節(jié)在最外側(cè)，為中斜角肌的起點(diǎn)，中斜角肌止于第一肋中份上面，是胸鎖乳突肌和斜方肌之間在外側(cè)最突出的肌肉。鎖骨骨折時(shí)為緩解疼痛，患者中斜角肌做功增加變得較堅(jiān)硬易觸及?？蓮耐庀騼?nèi)延中斜角肌尋找骨性的橫突后結(jié)節(jié)。從頸部的前外側(cè)胸鎖乳突肌后，由內(nèi)向外可觸及橫突前結(jié)節(jié)。橫突前結(jié)節(jié)為前斜角肌的起點(diǎn)。前后結(jié)節(jié)間為斜角肌間溝。位于環(huán)狀軟骨水平較易觸及第6頸椎橫突結(jié)節(jié)。頸椎橫突中最突出者是橫突前結(jié)節(jié)，可以捫及并向頭側(cè)移動(dòng)在喉結(jié)至環(huán)狀軟骨下緣連線中點(diǎn)水平尋找C5橫突前結(jié)節(jié)(與C6距離1.3～1.5 cm)。在橫突前結(jié)節(jié)外側(cè)、橫突后結(jié)節(jié)前方為穿刺點(diǎn)，指向骶尾，尋找異感穿刺注藥。操作完成后將針退至頸淺筋膜，向乳突方向進(jìn)針1.5 cm，阻滯頸淺叢。

1.3 麻醉方法

患者入室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、ECG、SpO2，吸氧2 L/min。咪達(dá)唑侖1～2 mg。患者去枕仰臥，頭偏向健側(cè)，患肢緊貼體旁，按上述方法定位臂叢、頸叢。以輸液器前部頭皮針接20 mL注射器，操作者坐在患者頭側(cè)，雙手肘固定于手術(shù)床上，左手食指、中

指兩指延肌間溝方向固定穿刺點(diǎn)，右側(cè)拇指食指持針穿刺，左手拇指于右手拇指下方輔助右手，緩慢進(jìn)針，有異感后，助手持注射器負(fù)責(zé)回抽和推藥換注射器?；爻闊o血、腦脊液和空氣后，再緩慢注入0.75%羅哌卡因與2%的利多卡因1∶1的混合液20～25 mL，頸淺叢注入5～8 mL。

2 結(jié)果

40例患者臂叢神經(jīng)阻滯第一針異感率占92%，同一針眼變換方向可找到異感占5%，變換穿刺點(diǎn)占3%。有36例追加了芬太尼，其追加量少于0.1 mg，占90%，有4例追加量多于0.1 mg，占10%。40例患者在麻醉后心率明顯下降，血壓平穩(wěn)，無并發(fā)癥。

3 討論

經(jīng)典的頸路臂叢阻滯法在C5橫突處注入一定容量麻藥，定位方法為患者抬頭，暴露胸鎖乳突肌，在鎖骨上4 cm及胸鎖乳突肌外緣2 cm交叉點(diǎn)，為穿刺點(diǎn)[2]。但因患者頸部長(zhǎng)度和頸圍不一樣，且鎖骨移位變形，按習(xí)慣在鎖骨上4 cm、胸鎖乳突肌后緣2 cm交點(diǎn)定位不夠準(zhǔn)確。鐘挺等[4]發(fā)現(xiàn)采用于前正中線上喉結(jié)至環(huán)狀軟骨下緣連線中點(diǎn)做一水平線，此水平線與患側(cè)胸鎖乳突肌后緣交點(diǎn)再向外旁開1～2 cm為穿刺點(diǎn)，定位相對(duì)準(zhǔn)確。胸鎖乳突肌可因骨折移位，但喉結(jié)至環(huán)狀軟骨下緣連線中點(diǎn)做一水平線，不會(huì)因骨折改變，所以本組患者仍將喉結(jié)至環(huán)狀軟骨下緣連線中點(diǎn)的水平線作為參考，為尋找C5的標(biāo)記線。第6頸椎橫突結(jié)節(jié)、頸椎橫突中最突出者，位于環(huán)狀軟骨水平較易觸及，可以捫及向頭側(cè)移動(dòng)與水平線相交，為C5橫突水平[5]。由外向內(nèi)尋找肌間溝時(shí)，因?yàn)榍靶苯羌『椭行苯羌《际怯蓭讞l肌束組成，很多人誤把肌束間溝，當(dāng)成肌間溝，導(dǎo)致穿刺次數(shù)增多。鑒別肌束間溝方法為肌束間溝為上寬下窄，而肌間溝為上窄下寬。本文采用先尋找并摸清橫突前后結(jié)節(jié)的方法不會(huì)受肌束間溝的影響定位準(zhǔn)確率更高。

我們?cè)趯?shí)踐中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者會(huì)在穿刺發(fā)生異感時(shí)體動(dòng)。為防止體動(dòng)時(shí)針刺過深及固定不牢，減少損傷臂叢神經(jīng)，提高成功率，操作者手臂的肘部分別以手術(shù)床為2支點(diǎn)，在患者的肌間溝處左手拇指于右手拇指下方輔助為第3點(diǎn)，形成一個(gè)三角形的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)保證操作者的穩(wěn)定[6]；左手的食指、中指、拇指也為三角形穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，這樣即使患者有微動(dòng)，穿刺針與骨性結(jié)構(gòu)的間距不會(huì)變動(dòng)，可以把損傷降到最小。本文采取兩人合作方式進(jìn)行，輸液器針頭易獲得，助手回吸注藥可減少單人操作時(shí)的移位和損傷，也減少了麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)。

回顧文獻(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)以往多數(shù)以最終麻醉結(jié)果作為考察定位好壞的標(biāo)準(zhǔn)。本文把記錄一針異感率作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，40例患者雖然未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，仍要小心防范。因?yàn)樵谏窠?jīng)阻滯時(shí)，往往是患者最恐懼的時(shí)刻，多針反復(fù)穿刺，改變方向，調(diào)整穿刺點(diǎn)，都會(huì)給患者造成不適，并增加并發(fā)癥的發(fā)生概率[7]，只有準(zhǔn)確定位穿刺點(diǎn)才能提高麻醉的成功率。

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