林凡非

（廈門(mén)大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院，福建 福州 350000）

心房顫動(dòng)是心房快而不規(guī)則的搏動(dòng)，可原發(fā)或繼發(fā)于其他心律失常、心臟疾病及心外疾病，是臨床工作中較多見(jiàn)的心律失常之一。因心房顫動(dòng)時(shí)心房無(wú)有效收縮不能充盈心室并且血液淤積于心房，從而可導(dǎo)致血栓栓塞、心力衰竭等一系列并發(fā)癥，進(jìn)而嚴(yán)重威脅患者的身體健康及影響生活質(zhì)量。CHA2DS2-VASc評(píng)分是2014年AHA/ACC/HRS心房顫動(dòng)管理指南提出，近年來(lái)各項(xiàng)研究顯示相對(duì)于CHADS2，可更好的評(píng)價(jià)低風(fēng)險(xiǎn)者，現(xiàn)已逐漸取代CHADS2作為常用評(píng)價(jià)心房顫動(dòng)并發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)。同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）是近年發(fā)現(xiàn)的一個(gè)氧化應(yīng)激標(biāo)志物，已逐漸被證明參加了心房顫動(dòng)的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及復(fù)發(fā)等一系列過(guò)程。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象 入選2015年10月至2016年12月收入貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科病房非瓣膜型心房顫動(dòng)的患者作為觀察組（A組：共80例，男性38例，女性42例，年齡46～86歲；其中陣發(fā)性心房顫動(dòng)組為A1組（共17例，男性8例，女性9例，年齡50～86歲）、持續(xù)性心房顫動(dòng)組為A2組（共63例，男性30例，女性33例，年齡46～86歲），以及同期病房的竇性心律者作為對(duì)照組（B組：共82例，男性43例，女性39例，年齡40～84歲）。所有患者均依據(jù)心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)為心房顫動(dòng)心律或竇性心律。根據(jù)《2010歐洲心臟病學(xué)會(huì)心房顫動(dòng)治療指南》，按照心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間的不同，分為：①陣發(fā)性心房顫動(dòng)：心房顫動(dòng)持續(xù)＜48 h，可自行轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。②持續(xù)性心房顫動(dòng)：心房顫動(dòng)持續(xù)超過(guò)7 d，或者需要轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律治療（藥物轉(zhuǎn)復(fù)或者直接電轉(zhuǎn)復(fù)）。

1.1.2 收集資料 包括性別、年齡、肝腎功能、是否有高血壓、糖尿病、高脂血癥[膽固醇和（或）三酰甘油和（或）低密度脂蛋白增高]、心功能不全、血栓栓塞病史、血管疾?。ㄐ募」Ｋ馈?fù)合型主動(dòng)脈斑塊以及外周動(dòng)脈疾?。┑?。標(biāo)本收集和測(cè)定所有研究對(duì)象均于入選后第2天清晨空腹，取外周靜脈血，送貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科生化實(shí)驗(yàn)室。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 瓣膜性心臟病及換瓣術(shù)后；甲狀腺功能亢進(jìn)或急性肺部病變等情況導(dǎo)致的心房顫動(dòng)；急性炎癥性疾??；使用葉酸或含有葉酸成分藥物者；免疫系統(tǒng)疾病，惡性腫瘤，嚴(yán)重的肝腎功能不全等。

1.2 相關(guān)儀器、試劑 ①同型半胱氨酸檢測(cè)試劑盒（酶法）（北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司，批號(hào)：YZB/國(guó)0591-2005）。②日立7600生化分析儀（Hitachi Model 7600 Series Automatic Analyzer）。

1.3 CHA2DS2-VASc 評(píng)分 計(jì)算依據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)，心力衰竭和（或）EF＜40%計(jì)1分，高血壓計(jì)1分，年齡≥75歲計(jì)2分，年齡65～74歲計(jì)1分，糖尿病計(jì)1分，卒中/短暫腦缺血/血栓栓塞史計(jì)2分，血管疾病計(jì)（主要指陳舊心肌梗死、外周動(dòng)脈疾病、主動(dòng)脈斑塊）1分，女性性別計(jì)1分。計(jì)算每位患者的CHA2DS2-VASc評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）的形式表示；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。Hcy水平與CHA2DS2-VASc評(píng)分的關(guān)系采用線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 各組患者的臨床特征：兩組患者在肝功能（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶）、腎功能（血肌酐）、高血脂癥方面無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1、表2。

表1 非瓣膜型心房顫動(dòng)組與竇性心律組基礎(chǔ)資料1（）

表1 非瓣膜型心房顫動(dòng)組與竇性心律組基礎(chǔ)資料1（）

表2 非瓣膜型心房顫動(dòng)組與竇性心律組基礎(chǔ)資料2

2.2 非瓣膜型心房顫動(dòng)組與竇性心律組CHA2DS2-VASc評(píng)分各項(xiàng)目比較 竇性心律組與非瓣膜型心房顫動(dòng)組相比，在性別、高血壓、糖尿病、血管疾病這4項(xiàng)評(píng)分中無(wú)顯著差異（P＞0.05），在年齡≥75歲、卒中/TIA/血栓栓塞史、年齡65～74歲、心力衰竭和（或）EF＜40%、這4項(xiàng)評(píng)分中有顯著差異（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 非瓣膜型心房顫動(dòng)組與竇性心律組CHA2DS2-VASc評(píng)分各項(xiàng)目比較[n（%）]

2.3 非瓣膜型心房顫動(dòng)組與竇性心律組Hcy的水平及CHA2DS2-VASc評(píng)分的差異 與竇性心律組相比，非瓣膜型心房顫動(dòng)組中Hcy的水平及CHA2DS2-VASc評(píng)分水平明顯增高（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 非瓣膜型心房顫動(dòng)組與竇性心律組Hcy的水平及CHA2DS2-VASc評(píng)分的差異（）

表4 非瓣膜型心房顫動(dòng)組與竇性心律組Hcy的水平及CHA2DS2-VASc評(píng)分的差異（）

注：a與竇性心律組比較P＜0.05。

2.4 Hcy及CHA2DS2-VASc評(píng)分的關(guān)系 無(wú)論是在非瓣膜型心房顫動(dòng)組或竇性心律組中Hcy及CHA2DS2-VASc評(píng)分之間呈現(xiàn)明顯的正性相關(guān)關(guān)系，竇性心律組（回歸方程Y=0.294X-0.923，P＜0.05），非瓣膜型心房顫動(dòng)組回歸方程Y=0.307X-0.1.452，P＜0.05）。見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 竇性心律組中Hcy及CHA2DS2-VASc評(píng)分的關(guān)系

圖2 非瓣膜型心房顫動(dòng)組中Hcy及CHA2DS2-VASc評(píng)分的關(guān)系

2.5 非瓣膜型心房顫動(dòng)組亞組分析 將非瓣膜型心房顫動(dòng)組分為陣發(fā)性心房顫動(dòng)組及持續(xù)性心房顫動(dòng)組，兩組患者如表4所示在肝功能（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶）、腎功能（血肌酐）、高脂血癥 方面無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表5、表6。

表5 陣發(fā)性心房顫動(dòng)組與持續(xù)性心房顫動(dòng)組基礎(chǔ)資料1（）

表5 陣發(fā)性心房顫動(dòng)組與持續(xù)性心房顫動(dòng)組基礎(chǔ)資料1（）

表6 陣發(fā)性心房顫動(dòng)組與持續(xù)性心房顫動(dòng)組基礎(chǔ)資料2

2.6 陣發(fā)性心房顫動(dòng)組與持續(xù)性心房顫動(dòng)組CHA2DS2-VASc評(píng)分各項(xiàng)目比較 陣發(fā)性心房顫動(dòng)組及持續(xù)性心房顫動(dòng)組相比，如表5所示，在性別、高血壓、糖尿病、這三項(xiàng)評(píng)分中無(wú)顯著差異（P＞0.05），在年齡≥75歲、卒中/TIA/血栓栓塞史、年齡65～74歲、心力衰竭或/和EF＜40%、血管疾病這五項(xiàng)評(píng)分中有顯著差異（P＜0.05）。見(jiàn)表7。

表7 陣發(fā)性心房顫動(dòng)組與持續(xù)性心房顫動(dòng)組CHA2DS2-VASc評(píng)分各項(xiàng)目比較[n（%）]

2.7 陣發(fā)性心房顫動(dòng)組與持續(xù)性心房顫動(dòng)組Hcy的水平及CHA2DS2-VASc評(píng)分的差異 與陣發(fā)性心房顫動(dòng)組相比，持續(xù)性心房顫動(dòng)組中Hcy的水平及CHA2DS2-VASc評(píng)分水平明顯增高（P＜0.05）。見(jiàn)表8。

表8 陣發(fā)性心房顫動(dòng)組與持續(xù)性心房顫動(dòng)組Hcy的水平及CHA2DS2-VASc評(píng)分的差異（）

表8 陣發(fā)性心房顫動(dòng)組與持續(xù)性心房顫動(dòng)組Hcy的水平及CHA2DS2-VASc評(píng)分的差異（）

注：a與持續(xù)性心房顫動(dòng)組比較P＜0.05。

3 討論

非瓣膜性心房顫動(dòng)是臨床上常見(jiàn)且危害嚴(yán)重的快速性心律失常，心房顫動(dòng)時(shí)心房同步協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的喪失，致心房?jī)?nèi)血液流通淤滯，血栓形成。心房顫動(dòng)血栓形成和血液動(dòng)力學(xué)紊亂、血小板活化、凝血酶增加、纖溶、抗凝系統(tǒng)失活、內(nèi)皮損傷、氧化應(yīng)激等因素密切相關(guān)[1]。心房顫動(dòng)進(jìn)一步發(fā)展后可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速性心肌病、心力衰竭和血栓栓塞性疾病等事件發(fā)生，其中以腦卒中危害最大。而CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)將危險(xiǎn)因素分為兩個(gè)方面，即主要危險(xiǎn)因素及非主要危險(xiǎn)因素，既往腦卒中或TIA史和年齡≥75歲者是心房顫動(dòng)的主要危險(xiǎn)因素，只要患者存在一個(gè)主要危險(xiǎn)因素即作為腦卒中的高?；颊遊2]，由于在此次研究中非瓣膜性心房顫動(dòng)中高齡及既往腦卒中或TIA史患者明顯多于竇性心律組，故非瓣膜性心房顫動(dòng)組CHA2DS2-VASc評(píng)分明顯高于竇性心律組。而持續(xù)心房顫動(dòng)組CHA2DS2-VASc評(píng)分明顯高于陣發(fā)性心房顫動(dòng)組，通過(guò)分析各CHA2DS2-VASc評(píng)分項(xiàng)目可見(jiàn)同樣是由于高齡及既往腦卒中或TIA史患者明顯高于陣發(fā)性心房顫動(dòng)組。不過(guò)由于本次試驗(yàn)陣發(fā)性心房顫動(dòng)組樣本量較少，可進(jìn)一步行大樣本人群試驗(yàn)證實(shí)。

心房顫動(dòng)是卒中的高危因素，而非心房顫動(dòng)疾病如高血壓、糖尿病、冠心病、心功能不全等也可大大增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)。目前有許多研究針對(duì)于前文兩種評(píng)分對(duì)非心房顫動(dòng)患者卒中的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行了各方面的研究。越來(lái)越多的試驗(yàn)結(jié)果顯示發(fā)現(xiàn)無(wú)論是否合并心房顫動(dòng)，上述兩種評(píng)分都可以獨(dú)立地預(yù)測(cè)卒中發(fā)生。通過(guò)Frahangmin的研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于竇性心律者，心房顫動(dòng)者卒中風(fēng)險(xiǎn)較其增加4.8倍，并且該研究也發(fā)現(xiàn)冠心病、高血壓病、心力衰竭均可不同程度的增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)[3]。上述兩種評(píng)分均中的危險(xiǎn)因素均包括心力衰竭、高血壓、血管疾病，而這些疾病本身也是屬于心血管疾病范疇。故無(wú)論是CHADS2評(píng)分或CHA2DS2-VASc評(píng)分均對(duì)非心房顫動(dòng)患者卒中存在一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

人體血漿Hcy濃度通過(guò)甲硫氨酸循環(huán)維持動(dòng)態(tài)平衡，而葉酸、維生素B12和維生素B6等物質(zhì)的缺乏或甲硫氨酸合成酶（MS）、胱硫醚-β-合成酶（CBS）、亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）的缺陷都可引起高同型半胱氨酸血癥。Hcy增高可以直接或間接引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，進(jìn)而促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖，并且可影響低密度脂蛋白的氧化，增強(qiáng)血小板功能及促進(jìn)血栓形成。此外，Hcy在自身氧化過(guò)程中可產(chǎn)生大量的自由基及過(guò)氧化物，可引起氧化應(yīng)激，增多的活性氧（ROS）可通過(guò)影響鈣調(diào)蛋白或?qū)е录?xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化引起細(xì)胞內(nèi)Ca2+超負(fù)荷。并且有研究顯示，Hcy水平增高與缺血性卒中明顯相關(guān)[4]。綜上所述，高同型半胱氨酸血癥（Hhcy）可引起心腦血管性疾病、靜脈血栓形成及周?chē)鷦?dòng)脈閉塞性疾病等事件的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，與竇性心律者對(duì)比，心房顫動(dòng)患者的Hcy濃度明顯增高，而且持續(xù)性心房顫動(dòng)患者顯著高于陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者。這與Nasso等[5]通過(guò)觀察多例經(jīng)微創(chuàng)消融的非瓣膜性心房顫動(dòng)患者，發(fā)現(xiàn)血漿Hcy濃度與心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率呈正相關(guān)；Hcy臨界值16 μmol/L，可作為判定心房顫動(dòng)是否復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。Shimano等[6]通過(guò)研究成功內(nèi)科射頻消融的心房顫動(dòng)患者其Hcy水平與不良心血管事件之間的關(guān)系，顯示了Hcy水平與不良心血管事件發(fā)生率呈正性相關(guān)。通過(guò)上述研究表明，血漿Hcy濃度與心房顫動(dòng)的發(fā)生、復(fù)發(fā)以及心房血栓形成等事件發(fā)生存在重要的聯(lián)系。并且在竇性心律患者中，Hcy水平高者，相應(yīng)CHA2DS2-VASc評(píng)分也增高，Hhcy是動(dòng)、靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。雖然Hcy血漿濃度水平及對(duì)卒中事件的發(fā)生、心房顫動(dòng)的維持和發(fā)展等臨床意義尚未得到明確闡明。但是通過(guò)上述大量研究，可見(jiàn)不單是在心房顫動(dòng)患者中，在竇性心律患者中Hcy水平與血栓事件的發(fā)生也存在明確的相關(guān)性，不過(guò)還是需要大量的試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步證明。

本研究發(fā)現(xiàn)，Hcy濃度與CHA2DS2-VASc積分之間呈現(xiàn)正性相關(guān)關(guān)系。CHA2DS2-VASc積分包括了心、腦血管疾病多項(xiàng)重要的臨床危險(xiǎn)因素，然而，用于評(píng)價(jià)非瓣膜型心房顫動(dòng)患者及竇性心律患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的血清標(biāo)志物，目前仍無(wú)檢驗(yàn)快速、結(jié)果明確的檢驗(yàn)室結(jié)果可運(yùn)用。薈萃分析顯示，Hcy濃度每增長(zhǎng)5 μmol/L，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增高59%[8]。HOPE-2臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，可補(bǔ)充葉酸使Hcy降低，每降低3 μmol/L，則卒中風(fēng)險(xiǎn)可下降19%，整體病死率降低10%[9]。雖然通過(guò)研究顯示Hcy與CHA2DS2-VASc積分正性相關(guān)，但可否作為非瓣膜型心房顫動(dòng)及竇性心律患者發(fā)生腦栓塞的風(fēng)險(xiǎn)直接相關(guān)的血清學(xué)因子，尚需大樣本的人群研究證實(shí)。

綜上所述，血漿Hcy水平與CHA2DS2-VASc評(píng)分之間存在正相關(guān)。非瓣膜型心房顫動(dòng)患者對(duì)比竇性心律患者，其Hcy的水平及CHA2DS2-VASc評(píng)分水平明顯增高。持續(xù)性心房顫動(dòng)患者對(duì)比陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者，其Hcy的水平及CHA2DS2-VASc評(píng)分水平明顯增高。