鐘榮榮 邱付蘭*

（1 福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院急診科，福建 龍巖 364000；2 福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建 龍巖 364000）

利用呼吸機(jī)正壓通氣所致回心血量減少，心排量降低，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致血壓降低的“負(fù)面”機(jī)制，并使支氣管擴(kuò)張，肺泡充盈，“擠壓”肺泡使水腫消退的“正面”效應(yīng)[1-3]；乃至輔助呼吸，減輕及減少呼吸肌做功而降低氧耗的“幫助”作用，考慮其機(jī)制類似于抗心力衰竭的利尿、擴(kuò)血管而降低心臟前、后負(fù)荷。因此，一些研究表明，無創(chuàng)機(jī)械通氣有利于緩解急性左心衰竭，對提高危重心力衰竭患者的搶救成功率具有重要價(jià)值[4-6]。所以本文從2020年1月至2021年7月，選取285例急性左心衰患者在常規(guī)抗心力衰竭藥物治療的基礎(chǔ)上，接受了雙水平正壓無創(chuàng)呼吸機(jī)面罩正壓通氣治療，效果良好。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 兩組患者的一般資料情況見表1。

1.1.2 病例選擇：以臨床表現(xiàn)及肺部X線片顯示肺間質(zhì)水腫首要判斷入選，其余實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查因考慮其反應(yīng)的“不對稱性”作為輔助參考。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者均符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》急性左心衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②神志清楚。③端坐體位。④呼吸困難。⑤雙肺可聞及大量濕啰音，甚至有粉紅色泡沫痰。⑥床邊緊急肺部X線片顯示肺間質(zhì)水腫。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①支氣管哮喘。②成人呼吸迫綜合征。③慢性阻塞性肺疾病。④其他疾病所致肺水腫。⑤不伴有其他器官或系統(tǒng)功能嚴(yán)重衰竭及器質(zhì)損害可能間接影響心功能。⑥不配合使用無創(chuàng)呼吸機(jī)患者不納入試驗(yàn)組而歸入觀察組。

1.3 方法 兩組均給予常規(guī)及藥物治療，包括體位、吸氧[主要終極目標(biāo)血氧飽和度（SaO2）≥93%，氧氣的濃度由剛開始純氧，隨病情好轉(zhuǎn)而調(diào)整并逐步減量，對照組用文丘里面罩]、嗎啡、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、洋地黃、氨茶堿等。

試驗(yàn)組在常規(guī)治療的同時(shí)應(yīng)用BiPAP口罩正壓通氣。呼吸機(jī)為美國維康公司生產(chǎn)的BiPAP呼吸機(jī)（S/T～D-20），連接面罩NPPV+呼氣壓（IPAP）+呼氣壓（EPAP），呼吸模式（S/T）：觸發(fā)靈敏度為-2～-1，吸氣壓力為8～16 cm H2O，呼氣壓力為4～8 cm H2O，氧氣流量為5～8 L/min。持續(xù)應(yīng)用，直到病情好轉(zhuǎn)，并根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整觸發(fā)靈敏度、吸氣壓力和呼氣壓力。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察治療前后2 h的相關(guān)指標(biāo)。①臨床癥狀和體征：包括心率、血壓、呼吸頻率、呼吸困難程度、雙肺喘息、濕啰音和血氧飽和度。表現(xiàn)為明顯療效、有效與無效3個(gè)方面，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：明顯療效：呼吸困難（可仰臥）、雙肺喘息及濕啰音消失或明顯減輕。心率、呼吸、血壓和血氧飽和度恢復(fù)正常。有效：上述臨床癥狀和體征均緩解（可半臥），血氧飽和度高于或接近正常。無效：不符合有效條件。②血?dú)夥治鲋笜?biāo)：SaO2、血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、pH值。③cTnT及NT-proBNP指標(biāo)。④超聲心動(dòng)圖左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS24.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)以（n，%）表示，χ2檢驗(yàn)，計(jì)量以（）表示，t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者的一般基線資料，可知經(jīng)過對比兩組患者的一般資料比較沒有明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 經(jīng)過對比兩組患者在治療之后的療效可知，試驗(yàn)組的總有效率明顯高于觀察組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的療效比較 [n（%）]

2.3 經(jīng)過對比兩組患者在治療前后的血?dú)夥治鲋笜?biāo)可知，試驗(yàn)組在經(jīng)過治療之后，其中SaO2、PaO2、pH值均優(yōu)于對照組（P＜0.05），PaCO2治療前后無明顯變化，（P＞0.05）。詳情如下表3所示：

表3 兩組患者治療前后的血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（）

表3 兩組患者治療前后的血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（）

2.4 經(jīng)過對比兩組患者cTnT、NT-proBNP指標(biāo)可知，試驗(yàn)組在經(jīng)過治療之后指標(biāo)明顯低于觀察組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者的cTnT、NT-proBNP指標(biāo)比較（）

表4 兩組患者的cTnT、NT-proBNP指標(biāo)比較（）

2.5 觀察兩組患者在治療前后的LVEF水平可知，試驗(yàn)組在經(jīng)過治療之后明顯高于觀察組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者的LVEF比較（）

表5 兩組患者的LVEF比較（）

3 討論

兩組患者治療前的血?dú)夥治鼋Y(jié)果均顯示低氧血癥。由于發(fā)病時(shí)間、缺氧程度和心功能不全程度的不同，血?dú)夥治鲋械亩趸挤謮嚎赡苷?、降低或升高，這與急性左心衰肺水腫的病理機(jī)制一致[7-11]。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，試驗(yàn)組患者接受NPPV治療后，HR、RR和PaO2的改善均優(yōu)于對照組（P＜0.05），且該結(jié)果與張馨等研究結(jié)果一致[12]。試驗(yàn)組給予無創(chuàng)正壓通氣治療后大部分患者在30 min～1 h內(nèi)可明顯提高SaO2，動(dòng)脈血?dú)夥治隹缮邉?dòng)脈PaO2在相應(yīng)時(shí)期內(nèi)振幅大于對照組，說明在綜合治療的基礎(chǔ)上，采用無創(chuàng)機(jī)械通氣改善心功能，在肺氣體交換方面迅速，扭轉(zhuǎn)了急性左心衰竭的惡性循環(huán)，可迅速糾正心力衰竭所致的低氧血癥。試驗(yàn)組的通氣時(shí)間和住院時(shí)間均短于對照組，且治療改善率高于對照組（P＜0.05），表示NPPV可以改善肺功能，提高通氣效率，提高患者的治療效果。NPPV通過面罩和通氣壓力同時(shí)提供高濃度氧氣，維持肺正壓，減少肺毛細(xì)血管滲出，有效減少肺功能損傷和結(jié)構(gòu)改變。NPPV正壓對肺功能有重要的保護(hù)作用，可促進(jìn)肺滲出液的吸收，能有效緩解肺水腫，提高通氣效率，改善呼吸困難癥狀。NPPV具有無創(chuàng)性的優(yōu)點(diǎn)[10-11]，在疾病的早期有很高的應(yīng)用價(jià)值。

定性或肺泡性肺水腫、肺通氣和擴(kuò)散功能障礙、通氣/血流（V/Q）比率失衡以及肺動(dòng)脈高壓引起的低氧血癥。隨著缺血性缺氧和代謝性酸中毒的發(fā)生，呼吸運(yùn)動(dòng)的代償活性增強(qiáng)，交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）被激活[13-16]。當(dāng)缺血缺氧時(shí)間過長時(shí)，呼吸肌疲勞、耗氧量增加、酸中毒加重，多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活，從而加重心功能下降和血流動(dòng)力學(xué)紊亂；這反過來刺激交感神經(jīng)和RAA，形成惡性循環(huán)。此外，酸中毒可抑制機(jī)體對血管活性藥物的反應(yīng)。因此，如何阻斷缺血性缺氧引起的急性左心衰竭已成為治療的關(guān)鍵。常規(guī)鼻導(dǎo)管氧療不能迅速糾正缺氧，因此無創(chuàng)呼吸機(jī)治療是主要治療方法。適當(dāng)?shù)臒o創(chuàng)正壓通氣可以增加胸內(nèi)壓，降低左室跨壁壓，降低后負(fù)荷，而回血量和前負(fù)荷基本保持不變，從而增加心排血量，改善血壓和心肌血供，改善左心功能。能有效減少患者肺泡滲出和肺間質(zhì)，緩解肺淤滯，減輕肺水腫，防止小氣道和肺泡塌陷，提高V/Q比，改善肺泡通氣功能，大大減輕肺水腫對心肌的負(fù)肌力，降低其心室跨壁壓。能緩解呼吸肌疲勞，減少耗氧量[17-20]，減少心臟做功、改善左心功能。而當(dāng)患者發(fā)生重度急性左心功能衰竭時(shí)，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥，導(dǎo)致出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)酸中毒的現(xiàn)象，嚴(yán)重的影響了利尿劑的效果。所以當(dāng)患者的缺氧癥狀有所改善后，利尿劑可以充分地發(fā)揮出效果，極大地減輕了患者的心臟負(fù)荷。

急性左心衰竭時(shí)通氣模式的選擇。機(jī)械通氣有較好的通氣效果，如PSV+PEEP更符合患者對通氣壓力和呼吸模式的要求。這種模式下的正壓通氣可以減少胸內(nèi)壓的負(fù)擺動(dòng)，增加胸內(nèi)壓，降低跨壁壓（血管內(nèi)壓和胸膜腔內(nèi)壓之差）[21-22]。左心室后負(fù)荷降低，改善左心室衰竭和肺水腫患者的心排血量。因此，PEEP通氣模式有助于維持肺泡開放，開放肺水腫和肘關(guān)節(jié)塌陷的肺泡，并改善氧合。但為有創(chuàng)性，容易導(dǎo)致肺部感染加重，所以通常不作為第一臨床治療方法。但用無創(chuàng)呼吸機(jī)，用IPAP替代PSV，EPAP替代PEEP有“異曲同工”效果，使呼吸機(jī)“免損傷”達(dá)到極至。

本文研究體會(huì)，一旦確診為急性左心衰，應(yīng)在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，盡快給予NPPV，對提高危重患者的心功能和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，提高救援成功率具有重要意義。無創(chuàng)機(jī)械通氣是一種簡單、快速、有效的實(shí)施方式，避免了氣管內(nèi)插管，降低了插管的風(fēng)險(xiǎn)，不影響患者的正常進(jìn)食、言語和生產(chǎn)功能，對氣道的濕度功能，易于護(hù)理，被患者及家屬所接受，并能減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和院內(nèi)交叉感染的優(yōu)點(diǎn)，是基礎(chǔ)治療的有效途徑，簡便易掌握，對患者的預(yù)后也有著重要的意義，可作為搶救突發(fā)急性左心衰竭的一種安全、迅速有效的方法。