王靖宇，張加奇，周良榮，王 瑩，李 玲

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)人文與管理學(xué)院，湖南 長沙 410208)

衛(wèi)生總費(fèi)用(Total Health Expenditure，THE)是以貨幣形式作為綜合計(jì)量手段，全面反映一個(gè)國家或地區(qū)在一定時(shí)間內(nèi)(通常指1年)全社會(huì)用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所消耗的資金總額[1]。來源法和機(jī)構(gòu)法為當(dāng)前兩種主流核算衛(wèi)生總費(fèi)用的方法。2009年，中共中央國務(wù)院頒布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，為衛(wèi)生總費(fèi)用籌資及流向的良好發(fā)展指明了方向。本研究從結(jié)構(gòu)變動(dòng)的視角，對新醫(yī)改10年來湖南省衛(wèi)生總費(fèi)用進(jìn)行分析，找出其變化特點(diǎn)、宏觀規(guī)律，為政府制定目標(biāo)、做出關(guān)于衛(wèi)生總費(fèi)用發(fā)展的決策提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

衛(wèi)生總費(fèi)用來源法與機(jī)構(gòu)法核算數(shù)據(jù)來自歷年《湖南省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》《衛(wèi)生健康財(cái)務(wù)年報(bào)》《社會(huì)保險(xiǎn)基金決算》等，個(gè)別數(shù)據(jù)根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)及相關(guān)參數(shù)進(jìn)行估算或來自典型調(diào)查。

1.2 方法

結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析法是一種動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)處理方法，它能有效地反映數(shù)據(jù)的總體特征及其變化趨勢[2]。本研究采用此方法分析新醫(yī)改10年來湖南省衛(wèi)生總費(fèi)用籌資及流向變化情況，設(shè)立結(jié)構(gòu)變動(dòng)值(VSV=Xi1-Xi0)、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度(DSV=∑|Xi1-Xi0|)以及結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率(結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率=|Xi1-Xi0|/ ∑|Xi1-Xi0|，i=1，2，3……)3個(gè)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 新醫(yī)改10年湖南省衛(wèi)生總費(fèi)用情況

從近10年來源法與機(jī)構(gòu)法核算結(jié)果來看，湖南省2010-2019年衛(wèi)生總費(fèi)用籌資規(guī)模不斷擴(kuò)大，占GDP比重呈上升趨勢。來源法衛(wèi)生總費(fèi)用由2010年的739.78億元上漲到2019年的2771.68億元，年均增長率為30.32%。機(jī)構(gòu)法衛(wèi)生總費(fèi)用由2010年754.41億元上漲到2019年的2621.07億元，年均增長率為27.49%。見表1。

表1 2010-2019年湖南省衛(wèi)生總費(fèi)用情況

2.2 新醫(yī)改10年湖南省衛(wèi)生總費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)及變化

近10年來，政府衛(wèi)生支出和社會(huì)衛(wèi)生支出逐年增長，分別從2010年的213.19億元和203.05億元增加到2019年的709.78億元和1184.36億元，年均增長率分別為25.88%和53.70%。從費(fèi)用來源所占比重整體趨勢來看，政府衛(wèi)生支出和個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占比呈下降趨勢，而社會(huì)衛(wèi)生支出占比呈上漲趨勢，由2010年的27.45%上漲到2019年的42.73%，見圖1。

圖1 2010-2019年湖南省衛(wèi)生總費(fèi)籌資結(jié)構(gòu)變化情況

從結(jié)構(gòu)變動(dòng)值來看，政府衛(wèi)生支出和個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出都為負(fù)數(shù)，呈負(fù)向運(yùn)動(dòng)，其占比在降低；社會(huì)衛(wèi)生支出除2017-2018年為負(fù)數(shù)，其余年份均為正數(shù)，其占比一直在增長，呈正向運(yùn)動(dòng)。從結(jié)構(gòu)變動(dòng)度來看，2010-2019年湖南省衛(wèi)生籌資的總體結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為30.57，其中最大的為2014-2015年，變動(dòng)程度為8.62，2011-2012年變動(dòng)程度最小。從結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率來看，2010-2019年社會(huì)衛(wèi)生支出衛(wèi)生費(fèi)用籌資結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)度最大，達(dá)50%，其次是個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出，政府衛(wèi)生支出的貢獻(xiàn)率最小，見表2。

表2 2010-2019年湖南省衛(wèi)生籌資的VSV、DSV及結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率

2.3 新醫(yī)改前后湖南省衛(wèi)生總費(fèi)用機(jī)構(gòu)流向及結(jié)構(gòu)變化

從衛(wèi)生總費(fèi)用機(jī)構(gòu)法流向來看，流向公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)費(fèi)用占比整體呈下行趨勢，從2010年占比10.60%降到2019年的7.28%。門診機(jī)構(gòu)費(fèi)用占比先升后降，整體從6.43%降到5.11%；流向藥品零售機(jī)構(gòu)費(fèi)用的占比在2013年后呈現(xiàn)下行趨勢，到2018年、2019年僅占11.93%、8.62%。流向醫(yī)院機(jī)構(gòu)費(fèi)用占比在2010年較2009年下降將近2個(gè)百分點(diǎn)，到2017年基本穩(wěn)定在55%左右；2018和2019年流向醫(yī)院費(fèi)用占比又超過了60%。見圖2。

圖2 2010-2019年湖南省衛(wèi)生總費(fèi)用機(jī)構(gòu)流向

2010-2019年，除其他以外，醫(yī)院與衛(wèi)生行政和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)變動(dòng)值為正數(shù)，藥品零售機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最大，醫(yī)院次之，分別為17.69和13.87，同時(shí)，這兩種機(jī)構(gòu)對湖南省衛(wèi)生總費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率排前兩位，見表3。

表3 2010-2019年湖南省衛(wèi)生總費(fèi)用機(jī)構(gòu)流向的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度及結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率

單從醫(yī)院費(fèi)用機(jī)構(gòu)流向來看，新醫(yī)改10年來，縣醫(yī)院與社區(qū)服務(wù)中心的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值為正數(shù)，呈正向運(yùn)動(dòng)?？h醫(yī)院的機(jī)構(gòu)變動(dòng)最大，數(shù)值為9.60；城市醫(yī)院排第二，數(shù)值為7.16?？h醫(yī)院對衛(wèi)生總費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大，除其他外，社區(qū)服務(wù)中心貢獻(xiàn)率最小。見表4、圖3。

圖3 2010-2019年湖南省不同醫(yī)院費(fèi)用比重變化趨勢

表4 2010-2019年湖南省醫(yī)院費(fèi)用機(jī)構(gòu)流向的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度及結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)

3 討論與建議

3.1 湖南省衛(wèi)生總費(fèi)用籌資及流向規(guī)模均呈增長趨勢

新醫(yī)改10年，來源法及機(jī)構(gòu)法核算結(jié)果均表明湖南省衛(wèi)生事業(yè)投入穩(wěn)步增長，這為湖南省衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供了充足的資金。衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重代表了一個(gè)國家或一個(gè)地區(qū)對衛(wèi)生事業(yè)以及居民健康的重視程度，湖南省衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重逐漸增加，且從2013年來源法和機(jī)構(gòu)法均超過5%的基本要求，2019年分別達(dá)到6.82%和6.74%，反映了湖南省居民對衛(wèi)生健康服務(wù)的需求日益加大。

3.2 政府衛(wèi)生投入不足，衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)仍需不斷優(yōu)化

優(yōu)化衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)才能進(jìn)一步緩解居民個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，使居民都能享受到公平可及的醫(yī)療服務(wù)。10年來，湖南省個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占比持續(xù)下降，2019年占比31.66%，平均降速3.42%，按此推算，2020年占比約為30.58%，高于國務(wù)院頒布的《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》中要求的2020年底個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用28%左右。與此同時(shí)，湖南省衛(wèi)生籌資規(guī)模不斷擴(kuò)大，但政府支出比重下降，未實(shí)現(xiàn)2009年新醫(yī)改提出的“逐步提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用比重”的要求，且與美國(2013年政府衛(wèi)生支出占比43.2%)等發(fā)達(dá)國家差距巨大。社會(huì)衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)變動(dòng)值為15.28，呈正向運(yùn)動(dòng)，結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率高達(dá)50%。當(dāng)前，我國經(jīng)濟(jì)增長速度放緩，財(cái)政壓力增大，僅僅依靠政府加大對衛(wèi)生事業(yè)的投入來改善衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)不符合現(xiàn)實(shí)，因此進(jìn)一步完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)(不含政府補(bǔ)助)制度，鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)以及對社會(huì)衛(wèi)生固定資產(chǎn)的投入，規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)市場，出臺(tái)相關(guān)的捐贈(zèng)援助政策，如免稅等[3]，成為進(jìn)一步減輕居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，降低個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占比的有效途徑。建立“政府投入為主，社會(huì)籌資為輔，個(gè)人承擔(dān)些許責(zé)任”的具有穩(wěn)定性和可持續(xù)性的衛(wèi)生費(fèi)用籌資機(jī)制至關(guān)重要。

3.3 衛(wèi)生費(fèi)用流向不合理，存在衛(wèi)生配置效率低下風(fēng)險(xiǎn)

3.3.1 費(fèi)用主要流向醫(yī)院的趨勢沒有改變

10年來，湖南省衛(wèi)生費(fèi)用超過50%仍流向醫(yī)院，且醫(yī)院結(jié)構(gòu)變動(dòng)值為正數(shù)，說明占比有所增加。在流向醫(yī)院的費(fèi)用里，又主要集中在城市醫(yī)院與縣醫(yī)院。這說明分級診療制度在控制衛(wèi)生費(fèi)用流向尚沒有起到明顯效果。流向醫(yī)院費(fèi)用占比過高成為湖南省居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重的重要原因。推動(dòng)公立醫(yī)院改革，深入實(shí)施公立醫(yī)院績效考核，貫徹各級醫(yī)院功能定位，使其多承擔(dān)急診與各種疑難雜癥住院服務(wù)，將常見病多發(fā)病、康復(fù)治療等服務(wù)下放到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)[4]。建立完善的基于健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)的分級診療體系，引導(dǎo)患者流向，重構(gòu)就醫(yī)結(jié)構(gòu)。這些措施都有助于改變費(fèi)用流向。

3.3.2 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置不合理

湖南省僅有14%～18%的衛(wèi)生費(fèi)用流向基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(社區(qū)服務(wù)中心和衛(wèi)生院)。社區(qū)服務(wù)中心的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值為正數(shù)，僅為0.59，衛(wèi)生院則為-3.90，整體流入基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的費(fèi)用降低。一則說明基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力并沒有提升，醫(yī)療收入來源不足。二則流入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源較少，不同服務(wù)層級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間衛(wèi)生費(fèi)用配置不合理，出現(xiàn)“重城市，輕農(nóng)村，輕基層”的醫(yī)療資源倒置現(xiàn)象[5]。WHO關(guān)于衛(wèi)生籌資戰(zhàn)略的中期評估報(bào)告指出，基層可以解決大約70%的衛(wèi)生干預(yù)措施和80%的基本衛(wèi)生服務(wù)[6]。財(cái)政上加大對基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，引導(dǎo)并推動(dòng)優(yōu)質(zhì)的“硬件”和“軟件”資源下沉，提升其服務(wù)能力。擴(kuò)大基藥目錄以滿足常見病、慢性病的用藥，使基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就能滿足老百姓日常用藥需求。推動(dòng)采用靈活的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)周期。醫(yī)保支付方式的改革與分級診療、首診在基層等制度并行，引導(dǎo)患者到基層就醫(yī)，形成合理的就醫(yī)秩序、費(fèi)用流向，緩解湖南省居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

3.3.3 對公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所起的作用認(rèn)識(shí)不足

10年來，湖南省公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)變動(dòng)值為-3.32，這說明公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入不足且占比下降，湖南省衛(wèi)生投入存在“重治療，輕預(yù)防”的問題。造成這種現(xiàn)象的主要原因是：疾病預(yù)防所產(chǎn)生的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益尚未被意識(shí)到，普遍對公共衛(wèi)生服務(wù)工作不重視。公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)，如健康體檢、疾病防控、婦幼保健等，都具有“成本低，效益好”的特點(diǎn)。將預(yù)防服務(wù)納入醫(yī)保報(bào)銷范圍，進(jìn)一步完善多層次的醫(yī)療保障制度，發(fā)揮其戰(zhàn)略性作用，引導(dǎo)居民從傳統(tǒng)的“重治療”向“重預(yù)防”轉(zhuǎn)變。建立穩(wěn)定的公共衛(wèi)生事業(yè)投入機(jī)制，創(chuàng)新科研和社會(huì)化服務(wù)機(jī)制。健全公共衛(wèi)生醫(yī)師制度[7]。從而降低居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占比，減輕居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。