鄧春燕，王雨濤，猶秋香，沈光建，張云東，賴玉潔

(重慶醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院神經疾病中心，重慶 401120)

腦卒中是腦血管疾病的主要臨床類型，包括缺血性卒中和出血性卒中，以突然發(fā)病、迅速出現局限性或彌散性腦功能缺損為主要臨床特征[1]。腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率及高復發(fā)率等特點，對人類健康和生活質量帶來嚴重威脅，會加重家庭和社會負擔。目前腦卒中已成為我國居民死亡的首要原因，并且隨著我國人口老齡化，其發(fā)病率逐年上升[2-3]。卒中相關性肺炎(SAP)是腦卒中常見并發(fā)癥，SAP患者30 d內致死率較無肺部感染者增加2.2倍，1年內致死率增加3倍[4-5]，嚴重影響卒中預后。因此，積極控制高危SAP患者的危險因素，采取早期干預，降低SAP發(fā)病率，可能會改善患者的預后[6]。同時，隨著SAP患者廣泛使用抗菌藥物，病原菌的耐藥性也逐漸增強，導致了多藥耐藥菌(MDR)的出現，對患者造成更大的生命危險[7-8]。本科是在以系統(tǒng)疾病為主體的“中心制”整合醫(yī)療模式下成立的神經疾病中心，包括神經內科和神經外科，與傳統(tǒng)醫(yī)院完全獨立的神經內科、外科不同，故腦卒中病例量更大、更全面。本研究通過對老年SAP患者發(fā)生MDR感染的危險因素進行分析，旨在為臨床MDR感染的預防提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2017年1月至2018年12月期間確診為SAP的患者共156例作為研究對象。其中，男86例、女70例。納入標準:(1)年齡大于65歲；(2)有新發(fā)的神經功能缺損癥狀，并且在癥狀出現24 h內入院；(3)腦卒中診斷是經頭部計算機斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)證實；(4)入院當天的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分大于或等于3分；(4)明確診斷為SAP，SAP診斷標準參照我國2010年發(fā)布的《卒中相關性肺炎診治中國專家共識》。MDR定義：指對臨床上大于或等于3類抗菌藥物同時產生耐藥性的細菌。排除標準：(1)既往腦卒中遺留明顯神經功能缺損，改良Rankin量表評分大于或等于2分；(2)發(fā)病7 d內出院或死亡；(3)資料不完整者。

1.2方法 對患者的病歷資料進行回顧性分析，統(tǒng)計老年SAP患者發(fā)生MDR感染的例數，并對發(fā)生MDR感染的危險因素進行單因素分析。相關危險因素包括入院時的基本資料，如性別、年齡、吸煙史、飲酒史、腦卒中史、本次腦卒中類型、糖尿病、高血壓、心臟病、慢性肺部疾病、高血脂、意識狀態(tài)、是否合并吞咽困難(發(fā)病時有飲水嗆咳、吞咽困難或者神經系統(tǒng)查體提示)、蛋白水平，以及入院后的治療情況，如是否留置胃管、行氣管插管、靜脈溶栓等。

2 結 果

2.1感染率及單因素分析 156例SAP患者共有69例患者為SAP并發(fā)MDR感染，感染率為44.2%(69/156)。經單因素分析顯示，年齡、卒中類型、意識水平、冠心病、慢性肺部疾病史、合并吞咽困難、留置胃管、氣管插管及預防性應用抗菌藥物均是SAP發(fā)生MDR感染的危險因素(P<0.05)。見表1。

表1 老年腦卒中相關肺炎并發(fā)MDR感染影響因素的單因素分析

續(xù)表1 老年腦卒中相關肺炎并發(fā)MDR感染影響因素的單因素分析

2.2影響SAP合并MDR的危險因素分析 選擇單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的危險因素作為自變量，MDR感染作為因變量(肺部無MDR感染=0，肺部有MDR感染=1)，建立logistic回歸模型。年齡、卒中類型、意識水平、冠心病史、慢性肺部疾病、吞咽困難、留置胃管、氣管插管或氣管切開、預防性使用抗菌藥物是肺部MDR感染的獨立危險因素。見表2。

表2 影響SAP合并MDR的危險因素分析

2.3病原學分析 156例SAP患者共分離培養(yǎng)出多藥耐藥病原菌47株，以革蘭陰性菌為主，共27株(57.4%)。見表3。

表3 老年SAP病原菌分布及構成比

3 討 論

肺部感染是目前已知最常見的腦卒中后并發(fā)癥，其能夠導致腦卒中患者呼吸困難進一步加重,是目前腦卒中死亡的主要原因。SAP患者由于病情重、抵抗力差，且長時間臥床，咳嗽、咳痰能力差，加之侵入性操作等，極易發(fā)生MDR感染，尤其是老年SAP患者發(fā)生MDR感染風險高，嚴重影響患者預后，因此，積極早期防治SAP并發(fā)MDR感染對于挽救腦卒中患者的預后意義重大。

本研究通過單因素及多因素分析，提示年齡、卒中類型、意識水平、冠心病、慢性肺部疾病史、合并吞咽困難、留置胃管、氣管插管及預防性應用抗菌藥物等因素是老年SAP患者發(fā)生MDR感染的獨立危險因素，與研究[9-12]結果類似，考慮與以下原因有關。(1)意識障礙患者病情重，且常需要鼻飼，胃管的插入阻止了食管下段括約肌的收縮和關閉，患者常有胃內容物反流和誤吸現象而發(fā)生肺部感染；加之患者年齡大，自身抵抗力低下，病原菌難以清除，發(fā)生MDR風險升高。(2)腦卒中合并冠心病、慢性肺部疾病史患者更容易發(fā)生MDR感染，可能是因為患者心、肺基礎功能差，長期院外間斷服用抗菌藥物，且腦卒中后長時間臥床，自主咳嗽、咳痰能力差，痰液引流差，更易發(fā)生MDR感染。(3)預防性應用抗菌藥物不僅能夠殺滅致病菌，也會殺滅機體的非致病菌，從而導致機體菌群失調，是形成MDR的主要原因，且預防性應用抗菌藥物易誘發(fā)二重感染，預防性應用抗菌藥物的SAP患者其耐藥性多明顯增強，發(fā)生MDR感染的風險更高。

本研究發(fā)現，156例MDR感染患者中共分離培養(yǎng)出多藥耐藥病原菌47株，以革蘭陰性菌為主，共27株(57.4%)，與胡旭明等[13]研究結果一致，其中肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌、大腸埃希菌居前3位，與醫(yī)院內常見病原菌感染一致。其次為革蘭陽性菌(占31.9%)及真菌(占10.6%)。

綜上所述，老年SAP發(fā)生MDR感染危險因素多，高度重視危險因素分析，通過制定相應防治措施對于預防SAP發(fā)生MDR感染極為重要。吸入性肺炎是SAP的重要類型[13]，部分腦卒中患者存在延髓性麻痹，進食時易出現嗆咳、呼吸道梗阻，留置胃管后出現胃食管反流，增加吸入性肺炎的發(fā)生率。經口進食或鼻飼時應抬高床位約30°，同時進行有效的翻身、排背、梨狀竇吸痰[14]，可減少急性卒中吞咽困難患者肺炎的發(fā)生率。AZURMENDI等[15]報道，血清淀粉樣蛋白A是預測腦卒中后感染有希望的預測因子，但仍需要大規(guī)模研究。目前我國尚未見到上述預測感染風險的預測因子報道，可進一步行相關研究。要重視患者護理工作，使患者合理飲食，保持正確體位，早期康復[16]。補充營養(yǎng)，增強免疫力，提高患者依從性，對降低患者并發(fā)肺炎風險意義重大[17]。此外，在應用抗菌藥物前，積極進行病原學和藥物敏感試驗，合理使用抗菌藥物。