張立軍

（甘肅省白銀市第二人民醫(yī)院，甘肅 白銀 730900）

原發(fā)免疫性血小板減少癥（primary immune thrombocytopenic，ITP）是一種比較復(fù)雜的多種免疫機(jī)制共同參與的獲得性自身免疫性疾病，起病較為隱匿，臨床典型癥狀表現(xiàn)為反復(fù)的皮膚黏膜下出血，如瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑及外傷后止血不易等，鼻衄、牙齦出血、女性月經(jīng)過多亦常見?？梢蚣毙愿腥镜瘸霈F(xiàn)較大范圍的、嚴(yán)重的皮膚黏膜及內(nèi)臟出血［1］。對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無效或脾切除后無效，除外其他原因引起的血小板減少癥，可確診為難治性免疫性血小板減少癥（refractory immune thrombocytopenic，rITP）［2］。本研究用中西醫(yī)結(jié)合方法治療rITP療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共48例，均為2018年5月至2020年5月我院收治的rITP患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各24例。對(duì)照組男6例，女18例；年齡20～64歲，中位年齡34歲；病程34天～6.2年。觀察組男4例，女20例；年齡18～56歲，中位年齡34歲；病程25天～5.8年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)治療知情且同意；②均符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（2016版）》［3］；③經(jīng)臨床表現(xiàn)，血象、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及骨髓穿刺等實(shí)驗(yàn)室檢查確診；④接受過正規(guī)的激素、環(huán)孢素等藥物治療或脾切除無效。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他心肺疾病，嚴(yán)重肝病，惡性血液疾病，風(fēng)濕免疫性疾病，惡性腫瘤以及妊娠期。

2 治療方法

兩組均口服潑尼松1mg/（kg·d）×2～4周或大劑量地塞米松40mg/d× 4天，糖皮質(zhì)激素治療4周無反應(yīng)，說明治療無效，應(yīng)迅速減停。

觀察組加益氣涼血方。藥用炙黃芪15g，茯苓15g，川芎15g，菟絲子15g，白及12g，白術(shù)10g，陳皮10g，麥芽10g，莪術(shù)10g，丹參10g，白芍10g，砂仁6g（后下），炙甘草6g?？谠镅矢?、嘈雜泛酸加沙參、麥門冬、海螵蛸，脘腹脹滿、噯氣嘆息加川楝子、枳實(shí)，胃脘脹痛、口苦便秘加瓜蔞、火麻仁、黃連，胃痛喜溫、遇寒加重加黨參、干姜，有牙齦出血、鼻衄加白茅根炭、茜草炭，兼有熱加用生地、丹皮、白芍，舌質(zhì)暗紫或兼有其它瘀血癥加丹皮。每日1劑，早晚分2次口服，療程3個(gè)月。

治療期間若血小板≤10×109／L，可適當(dāng)輸注血小板，囑臥床休息避免出血可能，同時(shí)應(yīng)注意防風(fēng)保暖。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

以沈悌主編的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］依據(jù)進(jìn)行判斷療效。顯效：血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常（PLT≥100×109/L），無明顯出血癥狀，且持續(xù)3個(gè)月以上。有效：血小板計(jì)數(shù)升至50×109/L，或較原來水平上升30×109/L以上，且無出血癥狀或偶有少量出血，持續(xù)時(shí)間達(dá)2個(gè)月以上。進(jìn)步：血小板計(jì)數(shù)呈升高趨勢(shì)，出血癥狀緩解，持續(xù)2周以上。無效：血小板計(jì)數(shù)、出血癥狀未見好轉(zhuǎn)。

藥物不良反應(yīng)觀察：在治療過程中需每3天查1次血常規(guī)，半個(gè)月查1次肝腎功，明確中藥制劑是否會(huì)加重肝腎負(fù)荷，并且每10～15天于清晨、3餐后2h定期查血糖，每天監(jiān)測(cè)血壓變化，觀察不良反應(yīng)類型［4］。

用IBMSPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后血小板計(jì)數(shù)比較見表2。

表2 兩組治療前后血小板計(jì)數(shù)比較 （×109／L，±s）

表2 兩組治療前后血小板計(jì)數(shù)比較 （×109／L，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后同期比較，△P＜0.05。

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兩組不良反應(yīng)情況比較見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)情況比較 例（%）

5 討 論

ITP為臨床常見的出血性疾病，研究表明血小板自身抗體或細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞通常是導(dǎo)致血小板破壞增加和巨核細(xì)胞成熟障礙的原因［5-6］，或伴皮膚黏膜出血。rITP約占全部ITP的11%～35%，關(guān)鍵原因是體內(nèi)存在血小板特異性抗體，單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)遭到破壞造成血小板減少［7］。在目前的ITP治療中，因?qū)ζ浒l(fā)病機(jī)制尚無明確認(rèn)識(shí)，臨床治療缺乏有效的手段，故以藥物治療為主，但仍有將近1/3的患者對(duì)糖皮質(zhì)激素及脾切除等常規(guī)西醫(yī)治療方式無效，成為rITP。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，rITP患者由于長(zhǎng)時(shí)間遷延不愈，血小板水平較低，其死亡率達(dá)16.6%［8］。二線藥物免疫抑制劑可選擇性的作用于T淋巴細(xì)胞，可逆性的抑制Th細(xì)胞功能，增強(qiáng)Ts細(xì)胞功能，從而間接抑制B淋巴細(xì)胞的發(fā)育和分化［9］，但是起效作用較為緩慢，約3周左右［10］，且可能引起肝腎功能的損害以及胃腸道反應(yīng)，治療效果欠佳，且副作用較多，應(yīng)用比較局限。

血小板減少癥屬中醫(yī)“血證”、“發(fā)斑”范疇。與肝、脾、腎關(guān)系最為密切。主要因?yàn)檠荷谄?，受藏于肝，總統(tǒng)于心，輸布于肺，化精于腎，在血脈中運(yùn)行不息，環(huán)周不休，以充榮營(yíng)養(yǎng)全身。由于不同的原因?qū)е旅}絡(luò)損傷或血液妄行時(shí)，會(huì)引起血溢脈外而形成血證。其病機(jī)可分為火熱熏酌、迫血妄行和氣虛不攝、血溢脈外兩大類。《景岳全書·血證》對(duì)血證的治療可以歸納為治火、治氣、治血3個(gè)主要原則。應(yīng)以益氣涼血止血，活血為治則。益氣涼血方中黃芪補(bǔ)氣攝血，炒白術(shù)、茯苓、谷芽、麥芽健脾益氣，川芎、莪術(shù)、丹參行氣、活血、祛瘀，陳皮理氣、調(diào)中、健脾，白芍補(bǔ)血柔肝，白及收斂止血，砂仁化濕開胃、溫脾，炙甘草補(bǔ)脾和胃。諸藥合用，共奏健脾益氣、活血化瘀、涼血止血的功效［11］。現(xiàn)代藥理研究證明，清熱涼血活血藥如牡丹皮、梔子、赤芍、茜草有抑制血小板相關(guān)抗體生成的效應(yīng)，滋補(bǔ)腎陰與平補(bǔ)腎陽藥熟地黃、墨旱蓮、枸杞子、巴戟天、補(bǔ)骨脂、龜甲、阿膠、山茱萸等有刺激骨髓巨核細(xì)胞向成熟方向發(fā)育的效應(yīng)，益氣健脾藥如黃芪、黨參、白術(shù)具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)的效應(yīng)。

中西醫(yī)結(jié)合治療rITP療效較好。