尹燕燕

（河南省新鄭市中醫(yī)院，河南 新鄭 451100）

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是由于神經(jīng)遞質(zhì)在神經(jīng)-肌肉接頭的傳遞功能發(fā)生障礙所致，發(fā)病后出現(xiàn)肌肉乏力、疲憊等癥狀，在傍晚或勞累后加重，可伴有胸腺增生、胸腺瘤，對患者生命健康造成極大的危害［1］。本研究用中西醫(yī)結(jié)合方法治療MG效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共60例，均為2015年1月至2019年1月我院就診的MG患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各30例。對照組男12例，女18例；年齡38～65歲，平均（46.58±2.57）歲；病程1～7年，平均（3.24±0.54）年；體質(zhì)量指數(shù)18～29kg/m2；平均（24.12±1.17）kg/m2；改良0sserman分型為Ⅰ型12例，ⅡA型18例。觀察組男13例，女17例；年齡39～64歲，平均（46.61±2.60）歲；病程2～8年，平均（3.24±0.48）年；體質(zhì)量指數(shù)20～28kg/m2；平均（24.32±1.14）kg/m2；改良0sserman分型為Ⅰ型13例，ⅡA型17例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合《重癥肌無力診斷和治療中國專家共識》［2］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：骨骼肌無力、易疲勞，活動后加重，休息后減輕，晨輕暮重，可表現(xiàn)為眼瞼下垂、頸肌無力、四肢乏力，甚至呼吸困難；胸部CT檢查存在胸腺腫瘤或胸腺肥大，新斯的明試驗(yàn)陽性，疲勞試驗(yàn)陽性。中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)（第2版）》［3］中脾腎兩虛的診斷標(biāo)準(zhǔn)：全身疲勞，眼瞼下垂，言語困難，氣短懶言，面色萎黃，眼神呆滯，身體困倦，形寒肢冷，舌苔薄白，舌質(zhì)淡紅，脈沉弱。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②依從性較高，能配合完成本研究；③資料完整；④自愿參加研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾?。虎谡Z言、認(rèn)知功能障礙，無法正常交流；③近1個(gè)月內(nèi)參加過其他藥物臨床試驗(yàn)；④過敏體質(zhì)。

2 治療方法

兩組均給予常規(guī)西藥治療?？诜暹了沟拿髌ㄉ虾Ｉ纤幮耪x藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022744），初始劑每次30～60mg，之后可根據(jù)癥狀酌情增加至每次60～120mg，每日3～4次。同時(shí)口服潑尼松（陜西孫思邈高新制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H61020333），初始劑為1次60mg，起效后每2周減少5mg，直至降至每次2～5mg維持治療，每日1次。另行綜合運(yùn)動鍛煉。①有氧健身走（跑）：依據(jù)病情，可選擇有氧健身走或跑，每日1000～3000m，運(yùn)動強(qiáng)度以患者耐受度為限，微微出汗為宜，以促進(jìn)全身血液循環(huán)。②肌耐力訓(xùn)練：a.坐位訓(xùn)練：協(xié)助患者屈膝依靠背架支持坐在床上，隨著患者肌力的恢復(fù)，可逐漸將支架去除，必要時(shí)可在床頭或床側(cè)上裝上圍欄，用繩索將患者雙手綁上，通過拉力幫助患者坐起。通過坐位不斷增強(qiáng)軀干肌力。b.借助輪椅訓(xùn)練：由患者家屬站在輪椅后面，將輪椅輪子固定住，雙手握住輪椅扶手置于患者健側(cè)，由患者自己坐上輪椅。患者上去后，繼續(xù)練習(xí)椅上活動，左右旋轉(zhuǎn)和前后動。c.行走訓(xùn)練：起初由康復(fù)治療師或患者家屬攙扶，逐漸過渡到獨(dú)自行走，行走過程中教會患者正確用力，糾正其行走時(shí)不正確的動作。訓(xùn)練過程中做踝關(guān)節(jié)背伸動作和屈膝動作。d.關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：在康復(fù)治療師幫助下做關(guān)節(jié)最大活動范圍內(nèi)的活動，逐漸根據(jù)醫(yī)生指導(dǎo)進(jìn)行鍛煉。③平衡訓(xùn)練：a.指導(dǎo)患者進(jìn)行單腳站立、手腳反響動作及雙手?jǐn)[動與提起腳作方向相反運(yùn)動；b.先站立后蹲下，然后雙手撐起雙腳向后蹬直，雙腳再收回原地，最后站起。以上所有訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，聽從專業(yè)人員指導(dǎo)，不可盲目訓(xùn)練。

觀察組加用補(bǔ)中益氣湯。藥用黃芪50g，柴胡15g，黨參25g，甘草15g，白術(shù)15g，升麻10g，仙靈脾15g，仙茅15g，陳皮10g，當(dāng)歸10g。由中藥房統(tǒng)一煎煮，制成每袋200mL，每次1袋，日2次口服。

兩組均連續(xù)治療6個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)

中醫(yī)證候：于治療前、治療6個(gè)月后對全身疲勞、眼瞼下垂、言語困難、氣短懶言癥狀按照無、輕度、中度、重度分別計(jì)0、2、4、6分，評分越高則癥狀越嚴(yán)重。

AChRAb水平：于治療前、治療6個(gè)月后抽取空腹靜脈血，采用放射免疫沉淀法測定AChRAb水平。

低頻刺激重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNS）動作電位波幅遞減值：于治療前、治療后采用刺激器以3Hz頻率進(jìn)行電刺激，將刺激電極分別置于面神經(jīng)支配的眼輪匝肌、腋神經(jīng)支配的三角肌以及尺神經(jīng)支配的小指展肌，記錄電極置于以上神經(jīng)所支配的肌肉動作電位波幅。

記錄治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，并隨訪1年，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［4］評估。判定值大于3/4為痊愈，判定值3/5～3/4為顯效，判定值1/3～3/5為有效，判定值小于1/3為無效。判定值=（治療前分值-治療后分值）/治療前分值。

5 治療結(jié)果

兩組中醫(yī)證候療效比較見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候療效比較 例（%）

兩組中醫(yī)證候積分比較見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

組別 例 全身疲勞 眼瞼下垂 言語困難 氣短懶言治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后

兩組治療前后AChRAb指標(biāo)比較見表3。

表3 兩組治療前后AChRAb指標(biāo)比較 （pmol/L，±s）

表3 兩組治療前后AChRAb指標(biāo)比較 （pmol/L，±s）

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兩組面神經(jīng)、尺神經(jīng)、腋神經(jīng)RNS（3Hz）動作電位波幅遞減值比較見表4。

表4 兩組面神經(jīng)、尺神經(jīng)、腋神經(jīng)RNS（3Hz）動作電位波幅遞減值比較 （±s）

表4 兩組面神經(jīng)、尺神經(jīng)、腋神經(jīng)RNS（3Hz）動作電位波幅遞減值比較 （±s）

對照組 30 39.77±8.21 25.33±11.91 40.68±7.24 26.02±10.45 40.51±7.54 25.61±9.93觀察組 30 40.12±8.19 8.34±7.62 40.45±7.30 8.64±7.11 40.79±7.48 18.57±11.35 t 0.165 6.582 0.123 7.532 0.144 2.557 P 0.869 0.000 0.903 0.000 0.886 0.013

兩組不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)情況比較。對照組治療期間出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉各2例、胃痙攣1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%。觀察組治療期間出現(xiàn)惡心嘔吐2例、腹瀉1例，不良反應(yīng)發(fā)生率10.00%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.144，P=0.448）。隨訪3個(gè)月、1年，對照組復(fù)發(fā)11例，復(fù)發(fā)率為55.00%。觀察組復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率為22.22%。兩組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.347，P=0.021）。

6 討 論

現(xiàn)代研究表明，MG發(fā)病原因主要與感染、自身免疫性疾病、藥物等因素有關(guān)，導(dǎo)致突出后膜上的乙酰膽堿受體受損，喪失產(chǎn)生引起纖維收縮的動作電位，導(dǎo)致骨骼肌受累，出現(xiàn)肌肉乏力癥狀［5］。

重癥肌無力屬中醫(yī)“痿證”范疇?！端貑枴ゐ糇C》提出五臟依靠于精氣的濡養(yǎng)，若產(chǎn)生肺燥，則不能輸精五臟，五體無以滋養(yǎng)，出現(xiàn)肢體痿軟。病因主要是由于飲食不節(jié)、感受溫毒、跌撲瘀阻、久病房勞，臟器虛損，經(jīng)脈失養(yǎng)，軟弱無力。病位在經(jīng)脈肌肉，病機(jī)為五臟虛損，脾腎虧虛。脾胃為氣血之源泉，氣血可滋養(yǎng)四肢百骸、五臟六腑，故痿證的發(fā)生、發(fā)展與脾腎功能密切相關(guān)，因而治療應(yīng)以補(bǔ)脾益腎為基本原則［6］。

補(bǔ)中益氣湯出自《脾胃論》，具有補(bǔ)中益氣之效，為治療中氣下陷、脾胃虛弱的經(jīng)典方，廣泛應(yīng)用于治療體倦乏力、脾胃虛弱、中氣下陷等。大多數(shù)MG患者發(fā)病是由AChRAb介導(dǎo)的體液自身免疫反應(yīng)引起的，其血清濃度與MG疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)。研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率較對照組高，治療后全身疲勞、眼瞼下垂、言語困難、氣短懶言評分較對照組低，治療后AChRAb水平較對照組低，治療后面神經(jīng)、尺神經(jīng)、腋神經(jīng)RNS（3Hz）動作電位波幅遞減值觀察組較對照組低，復(fù)發(fā)率較對照組低，表明補(bǔ)中益氣湯與綜合運(yùn)動鍛煉聯(lián)合治療效果較佳，能緩解臨床癥狀，改善神經(jīng)肌肉接頭功能，降低復(fù)發(fā)率，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。補(bǔ)中益氣湯方中黃芪益氣固表，白術(shù)燥濕利水、補(bǔ)氣健脾，黨參健脾益肺、補(bǔ)中益氣，陳皮行氣寬中、健脾和胃，當(dāng)歸調(diào)經(jīng)止痛、補(bǔ)血活血，柴胡疏肝解郁、解表退熱、升舉陽氣，升麻清熱解毒，仙靈脾、仙茅補(bǔ)腎助陽，炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎健脾之效，能達(dá)到標(biāo)本兼治的作用，有助于臨床癥狀改善?，F(xiàn)代藥理研究顯示，黃芪具有強(qiáng)筋健骨、抗疲勞的作用；黨參具有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、改善血液流變學(xué)的作用；白術(shù)可促進(jìn)胃腸道運(yùn)動，并具有免疫調(diào)節(jié)的作用［7-9］。同時(shí)配合綜合運(yùn)動鍛煉，能夠提高機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)功能，激發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性、緊張性和反應(yīng)性，加速機(jī)體血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，加速康復(fù)。且在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上給予中藥治療，并未明顯增加不良反應(yīng)，說明中藥治療安全性較高，可長期使用。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療MG能緩解臨床癥狀，改善病情，降低復(fù)發(fā)率，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。