聶 勇，呂 哲

（河南省駐馬店市中醫(yī)院，河南 駐馬店 463000）

銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚病，具有病程長、易復(fù)發(fā)等特點，臨床多用生物制劑、免疫抑制劑等藥物治療。有研究顯示［1-2］，中藥治療銀屑病血熱型療效較好。本研究用土苓飲聯(lián)合尿素乳膏治療尋常型銀屑病血熱證效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共64例，均為2018年6月至2019年6月我院收治患者，屬血熱型，處于進行期，隨機分為兩組各32例。對照組男14例，女18例；年齡18～65歲，平均（36.52±13.79）歲；病程0.5～36年，平均（10.87±11.53）年；PASI評分5.7～28.6分，平均（16.61±6.88）分。觀察組男16例，女16例；年齡18～62歲，平均（35.97±13.66）歲；病程0.6～33年，平均（11.32±10.13）年；PASI評分5.1～28.4分，平均（15.60±7.12）分。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)參照《中國銀屑病診療指南（2018簡版）》［3］，為點滴型銀屑病。①發(fā)病快速、分布廣泛的潮紅色覆蓋鱗屑的0.3～0.5cm皮疹（斑丘疹、丘疹）；②發(fā)病前常有咽喉部鏈球菌感染病史；③中性粒細(xì)胞比例、白細(xì)胞計數(shù)、抗“O”水平均升高；④經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熎ふ羁捎跀?shù)周內(nèi)消退，少數(shù)可轉(zhuǎn)為慢性。斑塊型銀屑?。孩倨ふ顬榻櫺约t斑或暗紅色斑塊，邊界清楚，有白色、銀白色鱗屑上附；②查體見“蠟滴”、“薄膜”“點狀出血”現(xiàn)象以及“束狀發(fā)”等；③皮疹多發(fā)于背部、頭皮、四肢伸側(cè)；④伴或不伴瘙癢；⑤進展期可有“同形反應(yīng)”；⑥皮損發(fā)作反復(fù)，多冬重夏輕。中醫(yī)參照《尋常型銀屑?。ò庄H）中醫(yī)藥循證臨床實踐指南（2013版）》［4］，辨證為血熱證。主癥皮損鮮紅，有不斷增多的新出皮疹或擴大迅速；次癥為小便黃，心煩易怒，脈弦滑或數(shù)、舌質(zhì)紅或絳。全部主癥加次癥1項以上即可確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②點滴型及斑塊型銀屑??；③皮損面積小于30%；④治療前1個月未采取其他治療如光療、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、維甲酸等，且未使用外涂藥物（2周內(nèi)）；⑤常規(guī)檢查（血、尿、大便）正常，肝腎功能無異常；⑥知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①紅皮病型、關(guān)節(jié)型、膿皰型銀屑病；②皮損面積大于30%；③認(rèn)知及精神障礙；④妊娠、哺乳期；⑤中途退出；⑥不屬血熱證。

2 治療方法

兩組均以尿素乳膏（上海運佳黃埔制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063666）涂于患處，并輕揉搓，日2次。

對照組另口服復(fù)方青黛膠囊（陜西醫(yī)藥控股集團天寧制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字Z20010157）2g（4粒），日3次。

觀察組另口服土苓飲。藥用板藍(lán)根30g，地膚子、白鮮皮、土茯苓、金銀花各21g，丹參、紫草、牡丹皮、赤芍、炒槐米、生地黃各15g，甘草6g。心煩口渴加黃連、麥冬，大便秘結(jié)加大黃、火麻仁，紅斑面積大加生地用量，并酌加白茅根、丹皮。水煎500mL藥液，日1劑，分早晚2次服用。

兩組療程均為8周。

3 觀察指標(biāo)

用酶聯(lián)免疫吸附實驗法（ELISA）檢測血清白細(xì)胞介素17（IL-17）、白細(xì)胞介素23（IL-23）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平。銀屑病皮損面積及嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）評分，皮損面積評分按4個軀體部位（頭頸部、上肢、軀干和下肢）皮損面積占體表面積的百分比，分別以0～6分評價，0%（0分），＜10%（1分），10%～29%（2分），30%～49%（3分），50%～69%（4分），70%～89%（5分），90%～100%（6分）；嚴(yán)重程度指數(shù)評分按紅斑、浸潤、鱗屑3個皮損臨床特征評分，每個特征用0～4分評價，無癥狀（0分），輕度（1分），中度（2分），重度（3分），極其嚴(yán)重（4分）。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［5］。皮疹及癢感均消失，PASI評分減少大于等于95%為臨床控制。皮疹消退及癢感緩解均明顯，PASI評分減少70%～95%為顯效。皮疹部分消退，癢感減輕，PASI評分減少30%～70%為有效。未達(dá)“有效”標(biāo)準(zhǔn)為無效。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后血清IL-17、IL-23、TNF-α水平比較見表2。

表2 兩組治療前后血清IL-17、IL-23、TNF-α水平比較 （pg/mL，±s）

表2 兩組治療前后血清IL-17、IL-23、TNF-α水平比較 （pg/mL，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

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兩組治療前后PASI評分比較見表3。

表3 兩組治療前后PASI評分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后PASI評分比較 （分，±s）

對照組 32 15.63±7.32 7.89±5.39 4.817 0.000觀察組 32 16.60±6.98 5.06±4.30 7.963 0.000 t 0.543 2.322 P 0.589 0.024

兩組均出現(xiàn)1例胃腸道不適反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率均為3.13%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.516，P=0.473）。

隨訪6個月，觀察組復(fù)發(fā)5例（15.63%），對照組復(fù)發(fā)12例（37.50%），兩組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.925，P=0.048）。

6 討 論

銀屑病病因尚未明確，多數(shù)認(rèn)為與自身免疫系統(tǒng)、遺傳因素以及外部環(huán)境等相關(guān)。皮膚紅斑、丘疹、鱗屑為主要表現(xiàn)［6］。尿素乳膏主要成分為尿素，可使角質(zhì)蛋白溶解變性，增進角質(zhì)層水合作用，從而使皮膚柔軟，防治干裂，但長期使用易產(chǎn)生依賴性，嚴(yán)重時可導(dǎo)致激素依賴性皮炎［7］。復(fù)方青黛膠囊由青黛、白芷、馬齒莧、紫草、蒲公英、土茯苓、丹參和貫眾等組成，有清熱解毒、消斑化瘀和祛風(fēng)止癢的功效，尤其對血熱挾淤、熱毒熾盛證銀屑病較為適用［8］。

銀屑病屬中醫(yī)“白疕風(fēng)”、“松皮癬”等范疇。為血熱內(nèi)蘊、復(fù)感六淫，或七情內(nèi)傷、心緒煩擾，或辛辣酒醪進食，從而發(fā)病。治當(dāng)以清熱涼血為原則［9］。土苓飲為杜錫賢教授經(jīng)驗方，具有清熱解毒、涼血活血、祛風(fēng)止癢之功效，治療銀屑病血熱證效果良好［10］。方中土茯苓消腫除濕，金銀花清熱解毒，生地黃涼血生津，板藍(lán)根解毒去熱，炒槐米止血涼血，白鮮皮活血散淤，丹參活血祛瘀、涼血消癰，紫草清熱涼血、解毒、透疹，赤芍清熱涼血、活血祛瘀，牡丹皮活血散瘀、涼血、退虛熱，地膚子祛風(fēng)止癢、清熱利濕，甘草調(diào)和諸藥。諸藥聯(lián)用，共奏清熱解毒、涼血活血、祛風(fēng)止癢之效。藥理研究表明，土茯苓對致敏T淋巴細(xì)胞釋放淋巴因子時炎癥過程有抑制效果［11］。地膚子有抗皮膚真菌作用［12］。

土苓飲聯(lián)合尿素乳膏治療尋常型銀屑病血熱證效果較好。