呂清東，趙 偉，張延春，牛歡慶，王 蒙，朱 恒

(徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 徐州 221011)

良性前列腺增生(BPH)是男性泌尿科常見(jiàn)的疾病，多發(fā)于中老年男性，且隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率逐漸上升[1]。BPH臨床表現(xiàn)為排尿困難、尿頻、尿急等，易并發(fā)慢性或急性尿潴留、泌尿系統(tǒng)感染、血尿等，對(duì)患者生活質(zhì)量造成極大影響[2]。目前，治療BPH最有效方法為手術(shù)治療，等離子前列腺切除術(shù)是其標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但存在術(shù)中大出血概率高、并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)[3]。近年來(lái)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，等離子前列腺剜除術(shù)可以實(shí)施解剖學(xué)上剜除，且安全性更高，尤其對(duì)于極高齡BPH患者[4]。因此本文研究等離子前列腺電切術(shù)與等離子前列腺剜除術(shù)治療極高齡BPH的效果和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017-03～2020-04我院收治的78例極高齡BPH患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超、直腸指診、尿動(dòng)力學(xué)檢查等，確診為BPH；②年齡≥80歲；③經(jīng)常規(guī)藥物治療≥6個(gè)月癥狀未緩解，有手術(shù)指征者；④臨床資料完整，無(wú)手術(shù)相關(guān)禁忌證；⑤患者均知悉、同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心、肺等臟器疾??；②存在凝血功能障礙及血液系統(tǒng)疾病者；③存在尿道狹窄、膀胱結(jié)石、前列腺炎等；④有嚴(yán)重精神障礙者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B兩組，各39例。A組年齡80～91歲，平均(85.24±2.02)歲，病程15～29年，平均(21.31±3.25)年，合并高血壓12例、冠心病10例、糖尿病17例，直腸指診：前列腺Ⅰ度9例、Ⅱ度13例、Ⅲ17例，B超測(cè)量前列腺體積(體積=前后徑×上下徑×左右徑×0.52)40.97～102.12mL，平均(66.34±5.86)mL；B組年齡80～90歲，平均(84.75±2.24)歲，病程17～30年，平均(22.86±3.07)年，合并高血壓14例、冠心病9例、糖尿病16例，直腸指診：前列腺Ⅰ度8例、Ⅱ度11例、Ⅲ20例，B超測(cè)量前列腺體積41.26～101.55mL，平均(67.34±5.42)mL，兩組年齡、病程、合并疾病、前列腺體積、分級(jí)等對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本次研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者均行硬膜外麻醉，取截石位，對(duì)會(huì)陰處進(jìn)行常規(guī)消毒，鋪巾。A組實(shí)施等離子前列腺電切術(shù)治療：經(jīng)尿道置入等離子電切鏡，在內(nèi)鏡下觀察患者前列腺、膀胱內(nèi)、精阜及周?chē)M織情況，確定精阜與增生腺體位置，使用環(huán)狀電切環(huán)，選擇精阜近端和尿道內(nèi)口為界限，在生理鹽水沖洗下，切除患者前列中葉，依次切除各側(cè)葉，深度切至外科包膜，并修整前列腺創(chuàng)面和尖部，保證后尿道流出通暢。B組實(shí)施等離子前列腺剜除術(shù)治療：在生理鹽水沖洗下置入電切鏡，內(nèi)鏡觀察患者前列腺及膀胱周?chē)M織情況，確定精阜位置，從膀胱頸口5點(diǎn)、7點(diǎn)處切開(kāi)至前列腺包膜，并切割出兩條標(biāo)志溝，連接兩側(cè)切面。從精阜上緣外科包膜位置，逆時(shí)針?lè)较蛲埔浦涟螂最i，剜除中葉腺體。在精阜水平面5點(diǎn)標(biāo)志溝處自外科包膜逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)切割，在12點(diǎn)方向從膀胱頸處切開(kāi)腺體至外科包膜，沿包膜順時(shí)針剜除左、右側(cè)葉，連接組織粉碎器，將切下的前列腺組織粉碎，經(jīng)負(fù)壓吸出，送至病理檢查。等離子切割系統(tǒng)購(gòu)自珠海司邁科技有限公司，電切功率設(shè)為160W，電凝功率為120W，灌洗液為0.9%氯化鈉溶液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司)。兩組術(shù)后均留置三腔尿管，給予抗感染治療3d，術(shù)后持續(xù)生理鹽水膀胱沖洗，觀察引流袋中尿液顏色，至清亮后停止沖洗，拔除導(dǎo)尿管，并進(jìn)行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、預(yù)防應(yīng)激反應(yīng)、飲食指導(dǎo)及恢復(fù)訓(xùn)練等。隨訪6個(gè)月記錄術(shù)后恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切除前列腺質(zhì)量、膀胱沖洗時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間。術(shù)中出血量(ml)=沖洗液用量(L)×沖洗液中血紅蛋白濃度(g/L)×1000，血紅蛋白含量使用血紅蛋白試劑盒(上海晶抗生物工程有限公司)檢測(cè)。②比較兩組患者手術(shù)前及手術(shù)后6個(gè)月國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)[5]、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)[6]、最大尿流率、殘余尿量。IPSS總分35分，分值越高癥狀越明顯；QOL總分6分，分值越高生活質(zhì)量越差；尿動(dòng)力學(xué)檢查最大尿流速、B超測(cè)殘余尿量。③比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括血尿、尿失禁、尿道狹窄、尿潴留、包膜穿孔。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

B組患者術(shù)中出血量、膀胱沖洗時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間均少于A組(P<0.05)，手術(shù)時(shí)間、切除前列腺質(zhì)量多于A組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

2.2 兩組患者手術(shù)前及手術(shù)后6個(gè)月IPSS、QOL評(píng)分及最大尿流率、殘余尿量比較

術(shù)前兩組患者IPSS、QOL評(píng)分及最大尿流率、殘余尿量比較，無(wú)明顯差異(P>0.05)，術(shù)后6個(gè)月兩組IPSS、QOL評(píng)分、殘余尿量均有明顯下降，最大尿流率均有上升(P<0.05)，組間對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后IPSS、QOL評(píng)分及最大尿流率、殘余尿量比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.69%明顯低于A組25.64%，(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n=39,n(%)]

3 討論

BPH作為進(jìn)展性疾病，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿不盡及漸進(jìn)性排尿困難，多發(fā)于老年男性，尤其是極高齡人群[7]。隨著疾病進(jìn)展可能導(dǎo)致膀胱和腎功能損傷，甚至危及患者生命[8]。目前，前列腺電切術(shù)是治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)，其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、療效顯著，在臨床被廣泛應(yīng)用，但多年臨床實(shí)踐顯示，前列腺電切術(shù)術(shù)中出血量較多，且對(duì)部分耐受性較差患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高[9]。故選擇合適手術(shù)方案，在保證BPH治療效果同時(shí)，提高手術(shù)安全性對(duì)BPH患者尤為重要。

等離子前列腺剜除術(shù)是基于前列腺電切術(shù)發(fā)展出的一種新型治療方法，以類(lèi)似開(kāi)放手術(shù)方式剝離前列腺增生的腺體，相較于前列腺電切術(shù)有諸多優(yōu)勢(shì)[10]。故本次研究應(yīng)用等離子前列腺電切與等離子前列腺剜除術(shù)治療極高齡BPH患者，對(duì)比結(jié)果顯示，B組患者術(shù)中出血量、膀胱沖洗時(shí)間、導(dǎo)尿管留置時(shí)間均低于A組，手術(shù)時(shí)間、切除前列腺質(zhì)量均多于A組，表明等離子前列腺剜除術(shù)相較于電切術(shù)術(shù)中出血量更少、切除更徹底、恢復(fù)更快；術(shù)后6個(gè)月兩組IPSS、QOL評(píng)分、殘余尿量均有明顯下降，最大尿流率均有上升，進(jìn)一步顯示出等離子前列腺剜除術(shù)可以有效提高遠(yuǎn)期療效；B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，表明等離子前列腺剜除術(shù)治療極高齡患者BPH安全性更好。分析原因：等離子前列腺剜除術(shù)在分離外科包膜間隙前對(duì)腺體內(nèi)血管進(jìn)行電凝處理，減少術(shù)中出血，生理鹽水沖洗保持視野清晰，使切除速度加快，提高手術(shù)效率；沿外科包膜逆行剝離，標(biāo)志清晰，可以最大限度切除增生腺體；該術(shù)式主要處理主干血管，組織表面結(jié)痂淺，對(duì)尿道、外括約肌損傷小，極大降低尿道狹窄和尿失禁等并發(fā)癥出現(xiàn)概率，安全性更高。張春宏等[11]研究顯示對(duì)極高齡BPH患者，等離子前列腺剜除術(shù)在降低術(shù)中出血量、減少并發(fā)癥發(fā)生、加快恢復(fù)速度等方面顯著優(yōu)于等離子前列腺電切術(shù)。與本文研究結(jié)果相符。

綜上所述，等離子前列腺電切術(shù)與等離子前列腺剜除術(shù)均能有效改善極高齡BPH患者排尿困難癥狀，但等離子前列腺剜除術(shù)具有術(shù)中出血量少、腺體切除徹底、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。