何淼紅

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院(廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院)急診科， 廣東 廣州 510000)

缺血性腦卒中(Ischemic stroke ,IS)又稱腦梗死，具致殘率和病死率高的特點，其病理機制為動脈粥樣硬化(therosclerosis，AS)致使腦部血液供應(yīng)障礙而病發(fā)IS[1]。IS發(fā)生后局部組織血供障礙引發(fā)組織缺氧、缺血壞死，繼發(fā)引起神經(jīng)系統(tǒng)炎癥水平升高，而IS又具病發(fā)迅猛和突然特點，患者常難以及時行溶栓治療干預(yù)，以致高炎癥反應(yīng)持續(xù)損傷神經(jīng)系統(tǒng)功能[2]。卒中后認(rèn)知功能障礙(post-stroke cognitive impairment，PSCI)是IS最常見并發(fā)癥之一。研究顯示[3]，約33%PSCI患者病情可進行性發(fā)展至癡呆。然而臨床針對PSCI尚無特異性治療方案，早期的預(yù)防和及時阻斷病情發(fā)展十分重要。神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)學(xué)說被認(rèn)為是PSCI發(fā)生的重要病理機制，但其具體分子機制尚未明確。脂蛋白相關(guān)磷脂酶 A2(lipoprotein associated-phospholipase A2,Lp-PLA2)是特異性的炎癥標(biāo)志物，可通過調(diào)節(jié)氧化磷脂類物質(zhì)的水解而促進炎癥水平升高[4]。血清胱抑素c(cystatin C.CysC)是調(diào)節(jié)動脈內(nèi)膜下細(xì)胞外基質(zhì)降解和沉積的重要細(xì)胞因子，其可通過下調(diào)內(nèi)源性半胱氨酸蛋白酶活性參與到斑塊和動脈粥樣硬化形成的炎癥反應(yīng)環(huán)節(jié)[5]。但現(xiàn)階段國內(nèi)尚缺乏Lp-PLA2和CysC聯(lián)合檢測對評估IS患者認(rèn)知功能下降相關(guān)報道?；诖吮尘?，本研究擬以缺血性腦卒中患者為研究對象，探索卒中后發(fā)生和未發(fā)生認(rèn)知功能障礙患者血清Lp-PLA2和Cys-C的表達(dá)差異，旨在明確二者聯(lián)合檢測在臨床評估預(yù)測卒中患者罹患認(rèn)知功能障礙風(fēng)險的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對我院2018-07～2020-08我院收治的缺血性腦卒中患者120例，參考《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》[6]第V版(DSM-V)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)將入組患者分為癡呆組20例和非癡呆組100例，并采用MoCA評分進一步將非癡呆組分為認(rèn)知功能正常組51例和認(rèn)知功能障礙組49例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會缺血性腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②臨床及生化檢查資料完整者；③經(jīng)MRI或其他影像學(xué)手段確診；④其他實質(zhì)性臟器功能無異常，且年齡>60歲者；⑤發(fā)病時間距離就診或人院14d內(nèi)；⑥患者或家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心、肝、腎、血液系統(tǒng)疾?。虎谟尚呐K疾病或動脈夾層等誘發(fā)腦卒中；③合并有急性冠脈綜合征或周圍血管性疾病；④既往有認(rèn)知功能障礙病史者；⑤伴抑郁、精神分裂、躁狂癥等精神疾病。本次研究所納入病例經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法1.2.1 臨床資料采集

患者入組后，采集年齡、性別、BMI、吸煙、飲酒、高血壓、教育水平、糖尿病、冠心病和高脂血癥等。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[8]評分對患者神經(jīng)功能狀態(tài)進行評價。

1.2.2 血清檢測

于患者入院后次日清晨采集空腹(6h)外周靜脈血5mL，經(jīng)3000r/min低速離心后分離上清液，置入-80℃冰箱待測。檢測采用電化學(xué)發(fā)光法檢測Cys-C水平,酶聯(lián)免疫吸附法檢測Lp-PLA2水平。

1.2.3 認(rèn)知功能障礙評定

采用簡易智能狀態(tài)檢查量表(MMSE)[9]和蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)[10]對患者認(rèn)知功能進行評定。其中MMSE評分包括視空間、延遲記憶、計算力及注意力、即刻記憶、地點定向力、定向力和語言，該量表滿分30，判斷標(biāo)準(zhǔn)為MMSE評分≤17分(文盲)、20分(小學(xué)受教育程度)和24分(初中及以上受教育程度)即刻視為認(rèn)知功能障礙。MoCA評分包含定向力、計算、抽象思維、視結(jié)構(gòu)技能、語言、記憶、執(zhí)行功能及注意與集中等檢測項目，滿分30分，以26為分界線，<26分即可視為認(rèn)知功能障礙，>26分既可視為認(rèn)知功能正常。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組受試者一般資料比較

三組受試者一般資料比較，見表1。

表1 三組受試者一般資料比較

2.2 三組血清Lp-PLA2和Cys-C表達(dá)水平比較

癡呆組血清Lp-PLA2和Cys-C水平顯著高于正常組和認(rèn)知功能障礙組(P<0.05)，且認(rèn)知功能障礙組顯著高于正常組(P<0.05)；見表2。

表2 三組血清Lp-PLA2和Cys-C表達(dá)水平比較

2.3 血清Lp-PLA2和Cys-C表達(dá)的相關(guān)性分析

血清Lp-PLA2和Cys-C的表達(dá)與NIHSS評分、頸動脈狹窄情況、梗死部位、MoCA評分、MMSE評分和年齡顯著相關(guān)(P<0.05)，而與受教育程度、BMI、糖尿病、高血壓和高血脂無關(guān)(P>0.05)；見表3。

表3 血清Lp-PLA2和Cys-C表達(dá)的相關(guān)性分析

2.4 缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的logistics回歸分析

以缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能為因變量納入logistics回歸分析，單因素分析結(jié)果顯示， NIHSS評分、頸動脈狹窄情況、梗死部位、糖尿病、高血壓、MoCA評分、MMSE評分、高血脂和年齡為危險因素，多因素結(jié)果顯示，NIHSS評分、頸動脈狹窄情況、MoCA評分和MMSE評分為獨立危險因素，見表4。

表4 缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的logistics回歸分析

3 討論

腦卒中后認(rèn)知功能下降發(fā)生率較高，約70%患者出現(xiàn)不同程度認(rèn)知功能降低。丘腦、基底節(jié)、額葉和白質(zhì)損傷是PSCI發(fā)生的重要病理生理學(xué)機制，炎癥因子的過度釋放被認(rèn)為是引發(fā)這一個過程的重要因素。卒中后炎癥反應(yīng)的持續(xù)激活釋放的神經(jīng)毒性和神經(jīng)損傷作用累及腦組織，致使局部組織腦白質(zhì)受損進而引起認(rèn)知功能障礙[11]。胡維維等[12]研究證實，老年缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能的下降程度與其炎癥反應(yīng)水平密切相關(guān)。高滿滿等[13]報道顯示，炎性介質(zhì)是預(yù)測評估缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能下降的可靠指標(biāo)。重要的是動物實驗證實，腦組織缺血后認(rèn)知功能受損與β-淀粉樣蛋白的過表達(dá)密切相關(guān)。劉菡等[14]研究發(fā)現(xiàn)，注射Aβ毒性片段后卒中大鼠的神經(jīng)免疫炎癥被顯著激活，而其遠(yuǎn)期認(rèn)知功能明顯更差。這均表明卒中后組織缺血、缺氧產(chǎn)生的外源性刺激，使局部炎癥反應(yīng)被激活，而炎癥因子的過表達(dá)進而累及腦組織引發(fā)丘腦、基底節(jié)和額葉等發(fā)生病理改變，進而表現(xiàn)為PSCI。然而卒中后炎癥反應(yīng)的激活受復(fù)雜因子網(wǎng)絡(luò)調(diào)控，現(xiàn)階段，對其具體分子機制仍尚未明確。故進一步明確PSCI的發(fā)生、發(fā)展機制為后續(xù)臨床早期預(yù)測評估提供新思路意義重大。

Lp-PLA2是特異性的血管炎性標(biāo)志物由巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞分泌，其分子量為45kD，與血管炎性反應(yīng)、不穩(wěn)定斑塊形成和動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)病理發(fā)生和發(fā)展十分相關(guān)[15]。重要的是粥樣硬化性斑塊的脫落和破裂是導(dǎo)致腦組織炎癥反應(yīng)進一步升高的重要誘因，而Lp-PLA2作為血管斑塊水解酶，可直接作用于脆弱斑塊的脫落和破裂。鄧小瑩等[16]證實，Lp-PLA2預(yù)測IS后認(rèn)知功能障礙的敏感度和特異度分別為58.3%和86.4%。提示在卒中后認(rèn)知功能改變的基礎(chǔ)病理發(fā)展中Lp-PLA2可能扮演了尤為重要的角色。Cys-C是半胱氨酸蛋白酶抑制劑超家族成員，其相對分子量較小，可通過與半胱氨酸蛋白酶結(jié)合使下游溶酶體內(nèi)組織蛋白酶活性降低。趙宇等[17]證實，血清Cys-C的過表達(dá)與認(rèn)知障礙密切相關(guān)。本次實驗結(jié)果顯示，癡呆組血清Lp-PLA2和Cys-C水平顯著高于認(rèn)知障礙組和正常組，認(rèn)知障礙組顯著高于對照組，提示隨著認(rèn)知障礙病情的惡化血清Lp-PLA2和Cys-C的表達(dá)亦隨之上調(diào)?？紤]丘腦、基底節(jié)和額葉白質(zhì)的損傷加重是認(rèn)知功能持續(xù)下降的重要病理機制，而卒中發(fā)生后早期組織炎癥反應(yīng)被激活Lp-PLA2和Cys-C的表達(dá)亦隨之上調(diào)，過表達(dá)的Lp-PLA2可通過水解ox-LDL激活溶血卵磷脂和氧化型游離脂肪酸的分泌，而后兩者的表達(dá)上調(diào)可介導(dǎo)細(xì)胞因子和粘附因子活化，進而使巨噬細(xì)胞向促進炎癥反應(yīng)的M1表型轉(zhuǎn)化。盛昌宏等[18]研究發(fā)現(xiàn)，血清Lp-PLA2的表達(dá)與急性心腦血管疾病患者血管炎癥的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。張浩等[19]亦證實，冠狀動脈疾病的嚴(yán)重程度與血清Lp-PLA2的表達(dá)密切相關(guān)。而Cys-C的表達(dá)上調(diào)可直接損傷血管壁，使血管動脈粥樣硬化病情惡化。李土明等[20]證實，腦微出血越嚴(yán)重血清胱抑素C水平越高，相應(yīng)認(rèn)知障礙亦越嚴(yán)重。Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，血清Lp-PLA2和Cys-C的表達(dá)與NIHSS評分、頸動脈狹窄情況、梗死部位、MoCA評分、MMSE評分和年齡顯著相關(guān)。表明血清Lp-PLA2和Cys-C均參與了IS后認(rèn)知功能改變的病理發(fā)展。進一步以認(rèn)知功能為因變量納入logistics回歸模型，多因素結(jié)果顯示，NIHSS評分、頸動脈狹窄情況、MoCA評分和MMSE評分為獨立危險因素，考慮動脈粥樣硬化或狹窄是誘發(fā)IS的重要因素，血管炎癥反應(yīng)的持續(xù)被激活是粥樣硬化的重要病理機制，而IS病發(fā)后局部組織缺氧、缺血使神經(jīng)炎性進一步被激活并由罪犯血管處累及至各腦區(qū)域，高神經(jīng)炎癥反應(yīng)易損傷丘腦、額葉等認(rèn)知功能重要組織，而Lp-PLA2、Cys-C的表達(dá)伴隨了這一過程的發(fā)生和發(fā)展，證實IS后認(rèn)知功能改變與血清Lp-PLA2和Cys-C的表達(dá)密切相關(guān)，亦明確了臨床早期可通過聯(lián)合監(jiān)測患者二者表達(dá)情況作為預(yù)測評估其認(rèn)知功能狀況的可靠指標(biāo)。

綜上所述，缺血性腦卒中患者血清Lp-PLA2和Cys-C的表達(dá)與其認(rèn)知功能損傷密切相關(guān)，可作為評估其認(rèn)知功能狀態(tài)的可靠血清標(biāo)志物。