岳甜甜

(鄭州大學(xué)附屬信陽(yáng)醫(yī)院信陽(yáng)市中心醫(yī)院CT診斷科，河南 信陽(yáng) 464000)

氣道異物是兒科常見(jiàn)的危急重癥之一，多發(fā)于1～3歲的兒童[1]。異物長(zhǎng)時(shí)間滯留在氣道內(nèi)可引發(fā)肺氣腫、肺炎等并發(fā)，癥嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患兒死亡，為降低氣道異物的并發(fā)癥與致死率，盡早進(jìn)行臨床診斷并給予針對(duì)性治療顯得尤為重要。過(guò)去，臨床上主要通過(guò)X線攝影技術(shù)判斷患兒氣道異物狀況，但異物為非金屬材質(zhì)或患兒間接征象不明顯時(shí)容易出現(xiàn)誤診與漏診現(xiàn)象[2]；此外，X線檢查基本無(wú)法確定氣道異物位置，無(wú)法為后續(xù)治療提供有效的依據(jù)[3]。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，多層螺旋CT三維重建技術(shù)憑借自身快速、準(zhǔn)確、安全、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，逐漸成為小兒氣道異物診斷的重要手段。本次研究旨在探討多層螺旋CT氣道三維重建在小兒氣道異物中的診斷價(jià)值，為其在臨床中的普及應(yīng)用提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2018-01～2020-10收治的106例氣道異物患兒的臨床資料，患兒男74例，女32例；年齡3～36個(gè)月；病程2h～2個(gè)月；具備異物吸入史82例(77.36%，82/106)，無(wú)明確異物吸入史24例(22.64%，24/106)；臨床表現(xiàn)：喘息(48.11%，51/106)，通氣不暢(42.45%，45/106)，呼吸困難(35.85%，38/106)，發(fā)熱(33.96%，36/106)，嗆咳(28.30%，30/106)，咳痰(26.42%，28/106)，咳血(14.15%，15/106)(患兒具有一項(xiàng)或多項(xiàng)癥狀)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)支氣管鏡檢查確診為氣道異物；②年齡0～3歲；③患兒家長(zhǎng)自愿參與本次研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肝腎器質(zhì)性疾病的患兒；②合并惡性腫瘤的患兒；③精神障礙的患兒；④影像學(xué)禁忌的患兒。本次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意進(jìn)行，患兒家長(zhǎng)對(duì)本次研究同意且知情。

1.2 方法

所有患兒均接受多層螺旋CT氣道三維重建診斷，采用64排GE Lightspeed VCT(德國(guó)西門(mén)子公司)對(duì)患兒進(jìn)行掃描，掃描參數(shù)：120kV，40mAs，層厚1.5～3mm，Pitch0.663，重建圖像層0.8～1.5mm，層間距0.7mm，螺距1.29，矩陣512×512，視野180mm，時(shí)間0.33s。檢查時(shí)患兒取仰臥位，做好非掃描部位的保護(hù)措施。對(duì)煩躁、哭鬧的患兒可以給予0.5mL/kg 10%水合氯醛糖漿進(jìn)行鎮(zhèn)靜處理。待患兒鎮(zhèn)靜且平靜呼吸時(shí)開(kāi)始進(jìn)行掃描，掃描部位為鼻腔上緣至肋膈腳。掃描結(jié)束后將數(shù)據(jù)上傳至PACS工作站進(jìn)行三維重建處理，實(shí)施最小密度投影法、曲面重建與多層面重組處理重建患兒氣道使得患兒肺野組織、氣管與支氣管能清晰顯示，從多軸位、多角度觀察氣道異物狀況。由兩名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師共同閱片，存在爭(zhēng)議的交由上級(jí)醫(yī)師做出最終診斷。閱片結(jié)束后所有患兒均接受支氣管鏡檢查并將氣道異物取出，以支氣管鏡檢查結(jié)果作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 氣道異物位置分析

多層螺旋CT氣道三維重建檢查結(jié)果提示：106例患兒中氣道異物位于主氣管4例(3.77%，4/106)；氣管分叉處1例(0.94%，1/106)；左側(cè)支氣管42例(39.62%，42/106)；右側(cè)支氣管57例(53.77%，57/106)；左右支氣管均有2例(1.89%，2/106)，與支氣管鏡檢查結(jié)果完全相符，診斷符合率達(dá)到100.00%。支氣管檢查確定異物包括：堅(jiān)果47例(44.34%，47/106)；水果及蔬菜23例(21.70%，23/106)；豆類(lèi)15例(14.15%，15/106)；骨類(lèi)15例(14.15%，15/106)；其他6例(5.66%，6/106)，所有患兒均將異物順利取出。

圖1 氣道異物CT表現(xiàn)

表1 氣道異物位置分析(n=106)

2.2 氣道異物征象分析

多層螺旋CT氣道三維重建檢查骨塊呈高密度異物影，其他均為中等密度?；純罕憩F(xiàn)出一項(xiàng)或多項(xiàng)間接征象，包括：肺氣腫77例(72.64%，77/106)；肺炎34例(32.08%，34/106)；肺不張5例(4.72%，5/106)；縱隔積氣5例(4.72%，5/106)；皮下氣腫4例(3.77%，4/106)。

表2 氣道異物征象分析(n=106)

3 討論

兒童是氣道異物的多發(fā)人群，調(diào)查研究表明，2歲以下兒童氣道異物發(fā)生率高達(dá)75%，男孩發(fā)病率顯著高于女孩[4]。其原因可能在于該年齡段的兒童認(rèn)知能力較低、接觸范圍大，同時(shí)吞咽、咀嚼功能均未發(fā)育完善有關(guān)。兒童可能在跑跳、哭鬧或進(jìn)食過(guò)程中發(fā)生嗆咳導(dǎo)致異物進(jìn)入氣道。小兒氣道異物主要包括以下3類(lèi)[5]：①植物性異物，包括蔬菜、水果、堅(jiān)果等，該類(lèi)異物在患兒氣道中會(huì)因?yàn)槌睗穸蛎洸⒓又貧獾蓝氯?；②?dòng)物性異物，包括各種動(dòng)物的骨頭、牙齒等異物，該類(lèi)異物引起的氣道反應(yīng)相對(duì)較輕；③礦物性異物，包括鐵絲、紐扣等異物，該類(lèi)異物引起的氣道反應(yīng)最輕，但部分異物可能對(duì)患兒造成機(jī)械損傷。氣道異物可引起呼吸困難、發(fā)熱、咳嗽等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患兒死亡。但該年齡段患兒的語(yǔ)言表達(dá)能力有限，多數(shù)患兒沒(méi)有明確的異物吸入史[6]，為臨床診療工作帶來(lái)了一定的困難。

當(dāng)前，氣道異物診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍是支氣管鏡檢查[7]。但支氣管鏡屬于有創(chuàng)性檢查，檢查前需要對(duì)患兒實(shí)施麻醉，增加了患兒出現(xiàn)喉水腫、麻醉意外等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，且該方式操作風(fēng)險(xiǎn)較大、技術(shù)難度較高，故通常不作為氣道異物診斷的首選方式[8]。過(guò)去通常采用X線與普通CT等影像學(xué)手段輔助進(jìn)行診斷，X線在金屬類(lèi)高密度異物診斷效果較好，但在氣道異物中占多數(shù)的中密度異物檢查中的顯像效果較差，容易造成誤診或漏診。普通CT可以通過(guò)橫斷位圖像幫助判斷氣道異物的位置與大小，但其輻射劑量大、掃描時(shí)間長(zhǎng)、且無(wú)法進(jìn)行三維重建，導(dǎo)致其診斷結(jié)果欠佳[9]。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，多層螺旋CT三維重建技術(shù)不斷的發(fā)展并逐漸成熟，該方式具有準(zhǔn)確、快速、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，其診斷效果得到了廣大醫(yī)師與患者的認(rèn)可。多層螺旋CT三維重建技術(shù)包括最小密度投影法、曲面重建與多層面重組等技術(shù)。其中最小密度投影法屬于容積重組的一種，可以對(duì)低密度閾值低于選取閾值的線束的像素進(jìn)行投影重組，從而能夠清晰的顯示患兒氣管形態(tài)與異物密度及周邊情況[10]；曲面重建是指在容積數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，在感興趣區(qū)作一條曲線并計(jì)算曲線上全部像素的CT值，通過(guò)二維圖像的方式將其呈現(xiàn)出來(lái)?？梢詫⒅夤艿冉Y(jié)構(gòu)進(jìn)行拉伸，更好的展示氣道全貌，有助于判斷患兒氣道異物與管腔間的關(guān)系[11]；多層面重組是指在斷層掃描的基礎(chǔ)上對(duì)選取的層面進(jìn)行各方向的重組，從而得到斜面、冠狀面或任意面的圖像，可以顯示異物與氣道所在的同一平面[12]。通過(guò)多層螺旋CT三維重建技術(shù)就能清晰的顯示異物與氣道間的關(guān)系，可謂臨床診治工作提供重要的參考依據(jù)。

本次研究表明，多層螺旋CT三維重建診斷與支氣管鏡檢查結(jié)果完全相符，診斷符合率達(dá)到100.00%，證實(shí)了多層螺旋CT三維重建檢查在氣道異物診斷中具有極高的準(zhǔn)確率。氣道異物位置分析發(fā)現(xiàn)，右側(cè)支氣管占比最高，達(dá)到53.77%(57/106)，可能與異物的形狀、大小、氣流狀況有關(guān)。一般重量較輕、形狀呈扁平狀、體積較大的異物容易滯留在氣管分叉處，右側(cè)支氣管走形較直長(zhǎng)度較短直徑較粗，故異物多滯留在右側(cè)支氣管中?；純旱陌Y狀表現(xiàn)通常與異物滯留時(shí)間相關(guān)，臨床上主要可分為以下幾個(gè)階段：①吸入期，該階段異物剛被吸入氣道，患兒可出現(xiàn)劇烈嗆咳、短暫憋氣等癥狀；②安靜期，該階段異物已經(jīng)進(jìn)入患兒氣道并滯留在某處，對(duì)患兒造成的刺激性較小，患兒通常表現(xiàn)為輕度咳嗽，無(wú)其他典型癥狀表現(xiàn)；③癥狀期，該階段異物刺激與繼發(fā)性炎癥可加重氣道堵塞，患兒可出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)熱、咳嗽等癥狀表現(xiàn)；④并發(fā)癥期，由于病情遷延，患兒可出現(xiàn)肺氣腫、肺炎等并發(fā)癥情況。本次研究發(fā)現(xiàn)患兒間接征象中肺氣腫發(fā)生率最高，達(dá)到72.64%(77/106)，后經(jīng)過(guò)針對(duì)性治療患兒氣道異物均順利取出。

綜上所述，多層螺旋CT氣道三維重建對(duì)小兒氣道異物有極高的檢出率，在兒童氣道異物診斷中表現(xiàn)出較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。但多層螺旋CT檢查時(shí)仍存在輻射劑量大導(dǎo)致患兒出現(xiàn)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，因此推薦盡可能采用低劑量掃描。此外，氣道異物可能導(dǎo)致個(gè)別患兒呼吸頻率較高、呼吸幅度較大，從而影響CT原始圖像質(zhì)量，故在接受氣道異物臨床診斷時(shí)，需結(jié)合患兒病情病史進(jìn)行綜合診斷。