秦興昌，王加一，李海清

(安陽(yáng)市人民醫(yī)院普外科，河南 安陽(yáng) 455000)

作為臨床常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，直腸癌具有高發(fā)病率和高死亡率等特點(diǎn)，且隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，直腸癌的患病人數(shù)逐年增加，對(duì)患者身體健康和生命安全造成極大的影響[1～3]。隨著近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)的不斷應(yīng)用和進(jìn)步，腹腔鏡輔助直腸前切除術(shù)在低位直腸癌患者臨床治療中日益起到重要作用[4]。雖該術(shù)式可有效提高保肛率，但手術(shù)治療費(fèi)用較高，且腹部切口易引起術(shù)后感染和疼痛的發(fā)生，給患者造成極大的不便[5，6]。然而，采取經(jīng)肛門(mén)自然腔道取出標(biāo)本具有疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，可明顯減輕手術(shù)引起的創(chuàng)傷，在腹部無(wú)切口的情況下可有效提高保肛率，具有較佳的治療效果[7，8]。為此，本文采用回顧性研究，比較上述兩種不同的腹腔鏡直腸癌手術(shù)對(duì)低位直腸癌患者圍術(shù)期指標(biāo)和疼痛程度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究，收集2019-02～2021-02本院212例行腹腔鏡直腸癌手術(shù)治療的患者臨床資料，分為A組126例和B組86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)腸鏡、肛門(mén)指檢、組織活檢診斷為直腸癌，且經(jīng)術(shù)后病理學(xué)證實(shí)； 體質(zhì)量指數(shù)≤ 25 kg/m2； 原發(fā)性腫瘤，腫瘤累及腸腔少于1/2，且未出現(xiàn)周圍組織侵犯；具有完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：轉(zhuǎn)移性直腸癌、腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；既往存在腹部手術(shù)史；伴有腸穿孔、腸梗阻等并發(fā)癥；腫瘤距離肛門(mén)下緣超過(guò)7cm；存在手術(shù)禁忌證。兩組臨床基本資料的比較，均無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床基本資料的比較

1.2 手術(shù)方法

A組行腹腔鏡輔助直腸前切除術(shù)，麻醉后，取膀胱截石位，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾。依次游離結(jié)直腸系膜、乙狀結(jié)腸和裸化腸系膜下動(dòng)靜脈后，于左下腹作一小橫切口，長(zhǎng)約3cm，在腫瘤下2cm處橫斷直腸，拖出橫斷腸管。在腫瘤上方15cm處結(jié)扎切斷結(jié)腸邊緣血管，離斷結(jié)腸；于腫瘤近端10cm處橫斷結(jié)腸，管狀吻合器底釘座置入后放回腹腔，關(guān)閉切口。在腫瘤下方采用直角鉗夾閉直腸，沖洗遠(yuǎn)端直腸腔。經(jīng)肛門(mén)置入管狀吻合器行直腸結(jié)腸吻合，在腫瘤下方3cm處采用弧形切割吻合器關(guān)閉直腸，近端離斷，移出標(biāo)本。盆腔沖洗后，嚴(yán)密止血，置入引流管，關(guān)閉腹壁穿刺點(diǎn)，置入肛管，包扎傷口，術(shù)畢。

B組行全身麻醉，取改良截石位，建立CO2氣腹，控制氣壓為12～15mmHg，經(jīng)四孔法入腹，在下腹部置入4支Trocar進(jìn)行手術(shù)操作。在腸系膜下動(dòng)脈根部閉合切斷血管，對(duì)此處淋巴脂肪組織進(jìn)行清掃，依據(jù)直腸癌全直腸系膜切除術(shù)原則，分別游離直腸系膜、乙狀結(jié)腸系膜和裸化腸系膜下動(dòng)靜脈，隨后裸化直腸。于肛門(mén)置入卵圓鉗直達(dá)直腸內(nèi)，鉗夾閉合處腸管，外翻后將遠(yuǎn)端直腸拖出，直視下將腫瘤遠(yuǎn)端腸壁切斷，使腫瘤遠(yuǎn)端系膜組織游離，整塊移除腫瘤病變腸段和系膜組織。從開(kāi)放的直腸殘端拖出閉合的乙狀結(jié)腸斷端至體外，結(jié)腸斷端打開(kāi)后，采用凱圖弧形切割吻合器閉合直腸殘端，于腹腔鏡引導(dǎo)下行直腸端吻合，盆腔沖洗后置入引流管，關(guān)腹，直腸內(nèi)置入肛管，術(shù)畢。觀察腸管供血情況，若考慮腸管斷端缺血，則擴(kuò)大切除近端腸管(超過(guò)10cm)。若吻合時(shí)存在張力，則游離脾區(qū)腸管，滿足腸管吻合需求。若術(shù)中吻合口不滿意(如吻合口存在張力、吻合口血供不足等)，則術(shù)后行回腸預(yù)防性造口，術(shù)后4～8周行造口回納。關(guān)閉盆腔腹膜，于骶前置雙管引流，自直腸旁戳孔引出。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)情況(術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、住院費(fèi)用)、術(shù)后不同時(shí)間(術(shù)后1、2、3d)視覺(jué)模擬評(píng)分法[9]評(píng)估疼痛情況及術(shù)后并發(fā)癥(如出血、切口感染、泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、吻合口瘺等)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況的比較

相比A組，B組術(shù)中出血量和住院費(fèi)用均明顯減少，手術(shù)時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間及住院天數(shù)均縮短(P<0.01)。兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量的比較，并無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)情況的比較

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間疼痛評(píng)分的比較

與A組比較，B組術(shù)后1、2、3d疼痛評(píng)分明顯下降(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間疼痛評(píng)分的比較分)

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較，并無(wú)明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。A組有5例術(shù)后出血，包括消化道出血2例，大便出血2例，小腸出血1例；B組有2例術(shù)后出血，包括消化道1出血例，小腸出血1例。對(duì)8例(A、B組各4例)出現(xiàn)吻合口瘺的患者，通過(guò)改善患者全身狀況，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法，維持水電解質(zhì)平衡，合理使用抗生素，改善機(jī)體抗感染能力，最終癥狀明顯減輕。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[例(%)]

3 討論

外科手術(shù)是目前臨床治療直腸癌患者的主要方法，但因部分患者為低位直腸癌，存在特殊的解剖位置，使手術(shù)方式的選擇存在一定難度，且存在術(shù)后肛門(mén)功能保留問(wèn)題等情況，給廣大醫(yī)師造成極大的困擾[10,11]。于腹腔鏡下行直腸癌根治術(shù)具有手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)效果良好等多種優(yōu)勢(shì)，而腹腔鏡輔助直腸低位切除術(shù)是其中常用的一種術(shù)式，該術(shù)式主要是在腹腔鏡引導(dǎo)下游離直腸系膜，同時(shí)離斷腸管，并于腹部作一輔助切口，移除標(biāo)本，于腹腔鏡下吻合直腸(肛管)和乙狀結(jié)腸，其手術(shù)創(chuàng)傷較小，同時(shí)具有較高的保肛率[12,13]。但有研究認(rèn)為，腹部切口的存在容易引起多種并發(fā)癥，如術(shù)后感染、切口疝、術(shù)后疼痛等，對(duì)患者術(shù)后的恢復(fù)造成極大的影響[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，相比A組，B組術(shù)中出血量和住院費(fèi)用均明顯減少，手術(shù)時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間及住院天數(shù)均明顯縮短。結(jié)果表明，低位直腸癌患者行腹部無(wú)切口腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)可有效減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，減少手術(shù)內(nèi)容物，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，同時(shí)可減少患者住院天數(shù)和住院費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且療效確切。分析其原因，可能在于腹部無(wú)切口腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)的手術(shù)操作更具有便利性，因外翻腸管，術(shù)中可更為準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)下切緣的距離，特別有利于超低位吻合保肛手術(shù)患者。此外，無(wú)腹部切口這一手術(shù)方式作為一種新的手術(shù)理念，符合微創(chuàng)外科技術(shù)的特點(diǎn)，從而可減輕手術(shù)創(chuàng)傷。此外，本研究顯示，與A組比較，B組術(shù)后1、2、3 d疼痛評(píng)分明顯下降。結(jié)果表明，行腹部無(wú)切口腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)，并經(jīng)肛門(mén)自然腔道取出標(biāo)本可有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷，緩解術(shù)后疼痛感，有利于患者獲得更好的預(yù)后效果。分析其原因，可能在于行腹部無(wú)切口腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)，經(jīng)肛門(mén)自然腔道取出標(biāo)本，可避免腹部切口的影響，使手術(shù)創(chuàng)傷降至最低，同時(shí)癌灶不會(huì)直接接觸腹腔內(nèi)切口和其它臟器，可降低腹部感染和腫瘤種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，因此對(duì)低位直腸癌患者的臨床治療效果可靠[15]。

本研究顯示，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較，均無(wú)明顯差異。結(jié)果表明，行腹部無(wú)切口腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)對(duì)低位直腸癌患者的治療可獲得優(yōu)于腹腔鏡輔助直腸前切除術(shù)的效果，具有良好的安全性。但于腹腔鏡下行肛門(mén)拖出吻合術(shù)需注意以下幾點(diǎn)：(1)嚴(yán)格根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)腫瘤距離肛門(mén)下緣4cm，且少于1/2周腸壁的患者而言，可先外翻腫瘤病變腸管后拖至肛門(mén)外，以免腫瘤破裂；(2)手術(shù)過(guò)程中需留有長(zhǎng)度適宜的近端乙狀結(jié)腸，適當(dāng)牽拉乙狀結(jié)腸殘端至肛門(mén)外；(3)需確保手術(shù)過(guò)程中的腸管血供充足，以免吻合口瘺的發(fā)生。但因本研究入選病例數(shù)相對(duì)有限，對(duì)手術(shù)適應(yīng)證和注意事項(xiàng)仍需今后進(jìn)一步探究。

綜上所述，低位直腸癌患者行腹部無(wú)切口腹腔鏡低位直腸前切除術(shù)，并經(jīng)肛門(mén)自然腔道取出標(biāo)本，治療效果確切，療效可靠，且手術(shù)創(chuàng)傷小，可促進(jìn)術(shù)后肛門(mén)功能的恢復(fù)。