孫宏建，張 蕾

(佳木斯市中心醫(yī)院， 黑龍江 佳木斯 154002)

乳腺癌組織學(xué)形式為大量幼稚化癌細(xì)胞無限增殖、無序聚合，進(jìn)而浸潤(rùn)或破壞周圍正常組織細(xì)胞，導(dǎo)致乳房組織原有結(jié)構(gòu)紊亂、細(xì)胞連接松散[1]；并通過淋巴液或血液種植全身，形成遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，且隨著病程的延長(zhǎng)，臨床治療愈難，可直接影響患者生活質(zhì)量與生存周期[2]。因此，乳腺癌的早期診斷和規(guī)范治療十分重要。隨著乳腺癌生物學(xué)行為的研究不斷深入，臨床逐漸建立了以外科治療為主，放療、化療、藥物治療為輔的綜合治療，并通過以乳腺癌改良根治術(shù)為代表的一系列外科技術(shù)大大提高了早期病例的發(fā)現(xiàn)和乳腺癌患者的生存周期[3]。但改良乳腺癌根治術(shù)中需要對(duì)局部及區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行最大可能的控制，這就增加了感覺神經(jīng)的保留難度[4]。同時(shí)，感覺神經(jīng)的保留對(duì)感覺功能、乳腺癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是否有不利影響，目前尚無明確定論。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

對(duì)本院2018-01～2019-10進(jìn)行改良乳腺癌根治術(shù)62例患者進(jìn)行分組研究，37例術(shù)中行胸前、肋間臂神經(jīng)保留的患者分為A組，年齡27～67歲，平均(46.5±7.1)歲；乳腺癌I期11例、II期26例；病理結(jié)果：乳腺導(dǎo)管癌24例、乳腺小葉癌8例、其他5例。25例將術(shù)中未進(jìn)行胸前、肋間臂神經(jīng)進(jìn)行保留的患者分為B組，年齡28～69歲，平均(47.2±6.8)歲；乳腺癌I期9例、II期16例；病理結(jié)果：乳腺導(dǎo)管癌17例、乳腺小葉癌5例、其他3例。兩組一般資料比較無明顯差異，可分組對(duì)比。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡25～70歲，均自愿簽署知情同意書和手術(shù)同意書。②經(jīng)乳腺鉬靶攝片、病理切片、乳腺導(dǎo)管內(nèi)鏡等檢查，均符合《乳腺疾病診療常規(guī)》[5]改良乳腺癌根治術(shù)適應(yīng)證。③臨床I、II期乳腺癌，腫瘤未浸潤(rùn)胸肌筋脈。④單發(fā)腫瘤病灶或局限于同一象限的多原發(fā)腫瘤。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸肌受侵、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移廣泛等。②乳房皮膚水腫、患側(cè)手臂水腫、癌腫廣泛固定于胸壁等不適宜進(jìn)行改良乳腺癌根治術(shù)者。③伴有嚴(yán)重精神疾病、心腦血管疾病、肝腎功能障礙、他類惡性腫瘤疾病等不耐受手術(shù)者。④化療、放療、藥物療效顯著者。

1.2 方法

(1)術(shù)前：均行心電圖、血常規(guī)、影像學(xué)等常規(guī)術(shù)前檢查，術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，安排手術(shù)時(shí)間。A、B組手術(shù)方式一致，但B組術(shù)中不保留胸前神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)。(2)改良乳腺癌根治術(shù)方法：囑患者取臥位，麻醉指征出現(xiàn)后常規(guī)消毒手術(shù)部位，以腫瘤為中心作縱梭狀切口或橫月牙形切口，切口邊緣距腫瘤3～5cm。用電刀從鎖骨下緣至肋弓、同側(cè)胸骨外側(cè)緣至背闊肌前緣游離皮瓣。將包含胸大肌肌膜的乳腺組織由內(nèi)向外、由上到下分離至胸大肌外緣下，翻起的乳腺向外牽拉，胸大、小肌向內(nèi)牽拉。沿胸大肌外緣與乳腺組織分界作縱向切口，充分顯露胸大、小肌的脂肪及淋巴組織，將其清除干凈。清除過程中，勿損傷胸前神經(jīng)、胸背神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)及血管，但若發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)與神經(jīng)組織黏連或受累，則進(jìn)行神經(jīng)切除。將胸小肌向內(nèi)向上提起，全程暴露鎖骨下血管、腋血管，從清掃腋淋巴結(jié)將胸小肌向內(nèi)向上提起，鎖骨下血管、腋血管全程暴露。自鎖骨下靜脈入胸處，沿鎖骨下靜脈下緣解剖，逐步結(jié)扎切斷所有向下分支，清除腋靜脈周圍所有淋巴脂肪組織及肩胛下肌群筋膜，行Auchincloss手術(shù)，注意保留胸長(zhǎng)神經(jīng)、胸背神經(jīng)、肩胛下血管。術(shù)畢沖洗創(chuàng)面，接負(fù)壓吸引，加壓包扎，安置引流管。術(shù)后積極預(yù)防感染，及時(shí)更換敷料；出院后進(jìn)行12個(gè)月的回訪。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)手術(shù)及住院情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)數(shù)目、住院時(shí)間。(2)感覺功能障礙量化評(píng)分：感覺正常計(jì)5分、麻木計(jì)4分、疼痛計(jì)3分、燒灼感計(jì)2分、痛覺遲鈍計(jì)1分，分別對(duì)患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月的感覺障礙情況進(jìn)行評(píng)分。(3)胸肌功能量化評(píng)分：包括胸大肌、胸小肌、前鋸肌等的手法肌力與肌張力檢查，滿分60分，分值越高，胸肌功能越差。(4)并發(fā)癥：皮下或腋下積液、皮瓣黏連或壞死、切口感染、患側(cè)上肢水腫、術(shù)后出血。(5)隨訪一年內(nèi)的復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及住院情況

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.298，t=0.721，t=0.387，P>0.05)；A組淋巴結(jié)數(shù)目明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.333，P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)及住院情況比較

2.2 感覺功能障礙量化評(píng)分

A組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的感覺功能障礙量化評(píng)分明顯大于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.499，t=6.436，t=6.906，P<0.05)；兩組術(shù)后9個(gè)月、12個(gè)月的感覺功能障礙量化評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.686，t=0.467，P>0.05)。見表2。

表2 兩組感覺功能障礙量化評(píng)分對(duì)比

2.3 胸肌功能量化評(píng)分

兩組術(shù)前胸肌功能量化評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.440，P>0.05)；術(shù)后，A組胸肌功能量化評(píng)分明顯小于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.337，P<0.05)。見表3。

表3 兩組胸肌功能量化評(píng)分對(duì)比

2.4 并發(fā)癥

兩組并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.240，P>0.05)。見圖1。

圖1 兩組并發(fā)癥對(duì)比

2.5 隨訪一年內(nèi)的復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

隨訪一年內(nèi)，A組3例失訪，B組1例失訪，兩組均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；兩組復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.296，P>0.05)。見圖2。

圖2 隨訪一年內(nèi)的復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

3 討論

乳腺癌是乳房腺上皮細(xì)胞在多種致癌因子作用下，發(fā)生了細(xì)胞惡性增生所致的惡性腫瘤，其發(fā)生發(fā)展主要與雌激素、遺傳、生活習(xí)慣、環(huán)境、年齡等有關(guān)[6～8]。臨床治療乳腺癌是根據(jù)腫瘤分期與患者身體素質(zhì)，酌情采取手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌、生物靶向等多種方式，改良根治術(shù)在乳腺癌的診斷、治療中均有重要作用，隨著科學(xué)水平不斷提高，已基本取代根治術(shù)，成為可保留胸大肌、胸小肌及部分神經(jīng)功能，卻不影響后期療效的技術(shù)[7]。研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量、住院時(shí)間并無明顯差異，可見在胸前神經(jīng)與肋間臂神經(jīng)還未被腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)破壞的提前下進(jìn)行保留，并不會(huì)增加術(shù)中術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)幾率。同時(shí)，淋巴作為身體重要的免疫組織，可通過產(chǎn)生淋巴因子和抗體有效殺滅細(xì)菌，其數(shù)目的減少，將會(huì)在一定程度影響機(jī)體免疫功能，而B組取出的淋巴數(shù)目顯著高于A組，這提示B組患者免疫力可能比A組更低，感染疾病的幾率更高[9]。

胸肌是維持上肢正?；顒?dòng)和胸廓外形、輔助呼吸等的重要組織，其功能的發(fā)揮主要受到胸前神經(jīng)的支配[10]；肋間臂神經(jīng)分布在上臂內(nèi)側(cè)及背側(cè)皮膚與尺骨鷹嘴周圍，其腋窩行徑常有淋巴結(jié)伴行，損傷或離斷時(shí)會(huì)引起上臂內(nèi)側(cè)麻木、疼痛、燒灼等感覺障礙[11]。既往乳腺癌根治術(shù)進(jìn)行淋巴清掃，尤其是清掃Rotters淋巴結(jié)時(shí)，多會(huì)損傷胸前神經(jīng)與肋間臂神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后胸大小肌萎縮、上肢活動(dòng)失調(diào)等功能障礙，嚴(yán)重影響手術(shù)療效和患者生存質(zhì)量。分析感覺功能障礙量化評(píng)分與胸肌功能量化評(píng)分可知，A、B組術(shù)后均存在一定程度的胸肌功能與感覺功能障礙，但B組的障礙程度明顯大于A組。由此可見，保留胸前、肋間臂神經(jīng)可有效改善患者術(shù)后胸肌功能與感覺功能障礙[12,13]。此外，兩組的并發(fā)癥率、一年內(nèi)的復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況比較，并無明顯差異，證明在改良乳腺癌根治術(shù)中對(duì)胸前、肋間臂神經(jīng)進(jìn)行保留，有較高的近期療效。因此，在今后的臨床中，可根據(jù)乳腺癌病情進(jìn)展靈活采取此術(shù)，并對(duì)遠(yuǎn)期療效進(jìn)行深入研究，充分了解其臨床價(jià)值。