朱娉怡，梁曉燕，陳敬鷹，甄丹彤

(臺(tái)山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 臺(tái)山 529200)

膀胱截石位是目前我國產(chǎn)婦自然分娩時(shí)采用的常見體位，該體位有利于醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行陰道檢查、監(jiān)聽胎心、觀察產(chǎn)程進(jìn)度及協(xié)助分娩[1]。但是大部分產(chǎn)婦長(zhǎng)時(shí)間保持膀胱截石位容易對(duì)腹部大血管造成壓迫，降低子宮與胎盤的血供，引發(fā)不良母嬰結(jié)局的發(fā)生，加之產(chǎn)婦盆骨較為狹窄，增加了胎兒下降的阻力，使得產(chǎn)程延長(zhǎng)[2]。近年來，國內(nèi)外越來越多的臨床學(xué)者著力于研究自然分娩體位管理對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)程、舒適度及妊娠結(jié)局的影響。尤其是對(duì)于枕橫位產(chǎn)婦而言，通過科學(xué)的分娩體位管理促使胎頭轉(zhuǎn)正，對(duì)提高分娩成功率、保障母嬰安全具有重要的意義。有學(xué)者研究指出[3]，與傳統(tǒng)膀胱截石位相比，采取自由體位分娩可顯著提高枕橫位、枕后位產(chǎn)婦胎頭轉(zhuǎn)正率，降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。為此，在院、科領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，選取了90例在我院分娩的持續(xù)性枕橫位初產(chǎn)婦為研究對(duì)象，探討了不同體位管理分娩模式的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2020-01～2020-09選取了在我院分娩的90例持續(xù)性枕橫位初產(chǎn)婦為研究對(duì)象，并按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=45)和觀察組(n=45)。入組標(biāo)準(zhǔn)：①單活胎，足月；②胎頭位置處于枕橫位；③產(chǎn)婦臨床資料及產(chǎn)前資料齊全；④產(chǎn)婦及家屬對(duì)分娩過程、注意事項(xiàng)等知情同意；⑤具有良好的溝通、理解能力；⑥依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠期糖尿病或妊娠期高血壓的產(chǎn)婦；②心、肝、腎、頭部、血液等重要器官或系統(tǒng)合并嚴(yán)重疾病者；③胎膜早破者；④自愿選擇剖宮產(chǎn)者；⑤存在惡性腫瘤者。對(duì)照組中，年齡22～31歲，平均(26.59±2.73)歲；孕周38～40周，平均(39.47±0.68)周；體質(zhì)量54～68kg，平均(61.05±3.92)kg。觀察組中，年齡21～31歲，平均(26.41±2.84)歲；孕周38～41周，平均(39.89±0.65)周；體質(zhì)量53～69kg，平均(60.97±4.11)kg。兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、體質(zhì)量等基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均衡可比。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

給予所有產(chǎn)婦產(chǎn)前良好的健康宣教與心理疏導(dǎo)，并根據(jù)實(shí)際需求囑咐家屬做好必要的準(zhǔn)備，積極配合。在等待分娩階段兩組產(chǎn)婦均可以選擇自由體位，在護(hù)理人員指導(dǎo)下進(jìn)行呼吸技巧訓(xùn)練、分娩球使用方法，并且可以進(jìn)行行走、蹲、上下樓梯等活動(dòng)。

待宮口全開后，對(duì)照組45例產(chǎn)婦均采取仰臥的膀胱截石位分娩，床頭抬高30°，在助產(chǎn)護(hù)士的指導(dǎo)下配合宮縮緩慢屏氣用力，直到胎兒娩出；觀察組45例產(chǎn)婦根據(jù)自身意愿采取不同體位相配合的自由體位分娩，也可在助產(chǎn)士的指導(dǎo)協(xié)助下去合適的體位，主要包括：(1)站立位，協(xié)助產(chǎn)婦雙腿分開，站立與床尾或在靠墻站立，雙手抓扶床邊欄桿，左右搖擺臀部，配合宮縮屏氣用力。(2)半坐位，將床頭抬高60°，協(xié)助產(chǎn)婦雙腿分開并踩在略高于床的蹲腳架上，手扶護(hù)欄，配合宮縮屏氣用力。(3)蹲位，產(chǎn)婦雙手抓扶床兩邊護(hù)欄，在產(chǎn)床上呈下蹲體位，雙腿分開，在重力的作用下配合宮縮屏氣用力。(4)側(cè)臥位，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下根據(jù)胎位實(shí)際情況選擇左側(cè)臥位或右側(cè)臥位，雙腿向腹部屈曲，雙手環(huán)抱軟枕，背部挺直，上腿可置于20cm左右的腳架上，配合宮縮屏氣用力。(5)產(chǎn)婦在分娩過程中可根據(jù)自我喜好和舒適度進(jìn)行不同體位的更換，更換體位后在助產(chǎn)士指導(dǎo)下配合宮縮屏氣用力。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組產(chǎn)婦相關(guān)臨床指標(biāo)，包括第二產(chǎn)程時(shí)間、疼痛程度、舒適度、新生兒Apgar評(píng)分以及產(chǎn)后2h出血量。疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估[4]，在一張紙上面畫一條有刻度的橫線，長(zhǎng)度為10cm，0表示無痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示疼痛會(huì)影響睡眠，但能忍受，7～10分表示劇烈疼痛難以忍受。舒適度采用簡(jiǎn)化舒適狀況量表(General Comfort Questionaire，GCQ)量表評(píng)估[5]，該量表包括生理、心理、環(huán)境、社會(huì)文化4個(gè)領(lǐng)域的28個(gè)條目，滿分為112分，由產(chǎn)婦分娩結(jié)束后2h內(nèi)獨(dú)立自行填寫，分值越高表示舒適度越好。Apgar評(píng)分包括新生兒皮膚顏色、心率、對(duì)刺激的反應(yīng)、肌張力、呼吸5各方面，每項(xiàng)2分，滿分為10分，0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息，8～10分為正常[6]。(2)比較兩組產(chǎn)婦分娩方式、胎心異常率以及胎頭轉(zhuǎn)正率。胎心異常判定標(biāo)準(zhǔn)為胎兒心率出現(xiàn)>160次/min或<110次/min的情況，且持續(xù)1min以上。(3)比較兩組不良母嬰結(jié)局的發(fā)生情況，包括新生兒窒息、產(chǎn)后出血、會(huì)陰裂傷、宮頸裂傷、會(huì)陰側(cè)切、尿失禁等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦相關(guān)臨床指標(biāo)比較

觀察組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間、VAS評(píng)分、產(chǎn)后2h出血量均低于對(duì)照組，且舒適度評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組產(chǎn)婦娩出新生兒Apgar評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦相關(guān)臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩方式及胎心異常率比較

觀察組自然分娩率、胎頭轉(zhuǎn)正率均高于對(duì)照組，胎心異常率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩方式及胎心異常率比較[n=45,n(%)]

2.3 兩組不良母嬰結(jié)局發(fā)生率比較

觀察組不良母嬰結(jié)局發(fā)生率為24.4%(11/45)，低于對(duì)照組不良母嬰結(jié)局46.7%(21/45)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不良母嬰結(jié)局發(fā)生率比較[n=45,n(%)]

3 討論

分娩疼痛和心理應(yīng)激反應(yīng)是臨床產(chǎn)婦面臨的重要問題之一，尤其是對(duì)于初產(chǎn)婦而言，容易對(duì)劇烈疼痛產(chǎn)生焦慮、恐懼的心理，進(jìn)而導(dǎo)致血液中兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素增加，心臟負(fù)荷加重，影響功能胎兒健康[7,8]。有學(xué)者提出[9]，分娩過程主要涉及產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒、產(chǎn)婦心理狀態(tài)4個(gè)因素，大部分初產(chǎn)婦由于缺乏分娩經(jīng)驗(yàn)，在進(jìn)入第二產(chǎn)程使難以正確使用腹壓，加上因?qū)m縮時(shí)的疼痛極易產(chǎn)生恐懼消極情緒，最終引起宮縮不協(xié)調(diào)、子宮收縮乏力而延長(zhǎng)產(chǎn)程時(shí)間。另一方面，產(chǎn)婦在傳統(tǒng)的膀胱截石位下骶尾關(guān)節(jié)難以擴(kuò)張，骨盆狹窄，增加了胎頭下降阻力，同時(shí)不能利用胎兒的重力作用配合分娩，一定程度上不利于胎兒娩出[10,11]。 枕橫位是導(dǎo)致產(chǎn)婦難產(chǎn)的重要因素之一，也是臨床最常見的投胎位置異常情況，是指胎頭枕部處于母體骨盆側(cè)方，容易導(dǎo)致宮縮乏力、胎頭下降停止。有學(xué)者認(rèn)為[12]，在羊水中胎兒處于懸浮可動(dòng)狀態(tài)，其重心可以隨著母體體位改變而發(fā)生變化，通過體位管理可以在重力作用下促使胎兒沿著母體骨盆軸向前旋轉(zhuǎn)，糾正胎頭位置。

在國內(nèi)的一項(xiàng)研究中，梁潤(rùn)容等[13]學(xué)者選取了100例持續(xù)性枕橫位初產(chǎn)婦為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察后分別實(shí)施傳統(tǒng)仰臥位和自由體位分娩模式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組產(chǎn)婦的總產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)明顯縮短(P<0.05)，且剖宮產(chǎn)率、母嬰并發(fā)癥發(fā)生率更低(P<0.05)，與本研究結(jié)果相符。在本研究中，對(duì)照組實(shí)施膀胱截石位分娩，觀察組根據(jù)產(chǎn)婦意愿實(shí)施不同體位相配合的自由體位分娩模式，結(jié)果顯示觀察組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)間、VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，且舒適度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，證實(shí)了自由體位管理在持續(xù)性枕橫位初產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果顯著，可縮短產(chǎn)程時(shí)間，緩解患者宮縮疼痛，提高患者舒適度。自由體位是產(chǎn)科分娩中較新的理念，其鼓勵(lì)產(chǎn)婦在分娩時(shí)根據(jù)自身喜好、意愿選擇更加舒適的體位進(jìn)行分娩[14]。有學(xué)者指出[15]，站立位、蹲位、半坐位這3種垂直自由體位與產(chǎn)道的生理結(jié)構(gòu)相符，可有效減少骨盆傾斜度，擴(kuò)張骶尾關(guān)節(jié)，利于胎頭下降，并且可增加胎兒重力作用，促進(jìn)陰道分娩。對(duì)于持續(xù)性枕橫位初產(chǎn)婦而言，糾正胎頭位置是對(duì)保障順利、安全分娩至關(guān)重要。胎頭無論以何種方位銜接入盆，只要在下降過程中順利內(nèi)旋轉(zhuǎn)，使胎頭枕骨轉(zhuǎn)至母體盆骨前方，保持胎軸、骨盆軸一致，均有利于促進(jìn)胎兒娩出。研究顯示，觀察組胎頭轉(zhuǎn)正率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，說明在自由體位分娩模式可通過不同體位的轉(zhuǎn)換、配合促進(jìn)胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，達(dá)到糾正胎頭位置的目的。另外，我們觀察到，觀察組的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、胎心異常率和不良母嬰結(jié)局發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，說明應(yīng)用自由體位管理可提高自然分娩率，保持母嬰安全。這是因?yàn)樽杂审w位分娩有利于緩解胎兒壓迫感，調(diào)節(jié)血液循環(huán)，改善子宮與胎盤血流情況，減少難產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生

綜上所述，自由體位分娩是一種比較經(jīng)濟(jì)、操作相關(guān)簡(jiǎn)單的分娩體位管理方式，在持續(xù)性枕橫位初產(chǎn)婦中的應(yīng)用效果顯著，可縮短產(chǎn)程時(shí)間，提高產(chǎn)婦舒適度，更大程度的保障母嬰健康，值得臨床推廣應(yīng)用。