戚洪源，周 平，周俊文，杜佳斌，王景濤

(1.佳木斯大學(xué)公衛(wèi)學(xué)院,黑龍江 佳木斯154007；2.鶴崗礦務(wù)局總醫(yī)院磁共振室, 黑龍江 鶴崗 154100； 3.佳木斯大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,黑龍江 佳木斯 154007)

肝硬化是各種慢性肝病，多種因素作用下導(dǎo)致肝臟慢性炎癥、纖維化、假小葉、再生結(jié)節(jié)為特征的病理階段，最后發(fā)展成HCC[1]。近年來，中國肝硬化患病人數(shù)、患病率、死亡人數(shù)和死亡率略升高[2]。故臨床早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早干預(yù)十分重要。隨著磁共振的發(fā)展，DWI對肝臟進行常規(guī)MRI檢查，可提供定性和定量評估肝實質(zhì)和彌漫病灶演變過程，常被用于幫助肝硬化肝結(jié)節(jié)的診斷[3]，而且ADC值與組織病理分化相關(guān)[4，5]。目前，臨床上常用的肝硬化輔助檢查包括影像學(xué)和肝功能實驗。因此，本文對肝硬化RN、DN在不同b值(0、50、400、800、1000s/mm2)下的ADC均值之間的差異，聯(lián)合肝硬化相應(yīng)的脂肪代謝的臨床檢驗指標、腫瘤臨床檢驗指標和AST/ALT的比值之間的相關(guān)性進行了研究。為臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016-11～2019-06在鶴崗礦務(wù)局總醫(yī)院行肝膽脾磁共振檢查的82例肝硬化患者的影像資料及其相關(guān)臨床實驗室檢查數(shù)據(jù)。其中再生結(jié)節(jié)患者42例為觀察組，另選不典型增生結(jié)節(jié)40例為對照組；男78例，女4例；年齡43～67歲，平均(56.28±12.24)歲；穿刺病理證實3例，隨診證實79例。所有肝硬化患者有明確病史診斷，肝硬化結(jié)節(jié)形成；上腹部常規(guī)序列掃描，動態(tài)增強掃描，彌散加權(quán)成像；具有完整、全面的實驗室檢查數(shù)據(jù)；年齡>18周歲；無其他器官占位病史；無血液系統(tǒng)疾病；近期無手術(shù)史；無感染性疾病?；颊呋蚱浼覍倬押炇鹬橥鈺?，且本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.2 研究方法

對比兩組受試者在MR-DWI不同b值下獲得8個ADC值的差異(觀察組為ADC1～ADC4,對照組為ADC5～ADC8)，患者相應(yīng)的脂肪代謝的化驗指標、腫瘤標記物化驗指標、AST/ALT的比值數(shù)據(jù)的差異。

磁共振掃描：西門子1.5T磁共振儀(ESSENIA)，采用32通道體部相控陣列線圈和呼吸門控技術(shù)。靜脈注射釓葡酸胺造影劑，注射劑量為體重×10%，注射速度為3.0mL/s，注射25s之后進行動脈期掃描，60s之后行門脈期掃描，90s之后行平衡期掃描，180s行延遲期掃描。序列采用SE-EPI-DWI獲得DWI圖，采用ESSENIA1.5T磁共振工作站的后處理軟件處理，獲得ADC圖。肝硬化結(jié)節(jié)直徑大于1.0cm以上作為研究對象，最大直徑層面定義為感興趣區(qū)，兩位影像醫(yī)師在感興趣區(qū)測量三次，取平均值。檢查前注意囑咐患者檢查前禁食、禁飲8～12h。所有患者行常規(guī)MRI掃描(包括T1W1正反序列，T2W2壓脂加權(quán)掃描)，彌散加權(quán)掃描DWI，T1W1壓脂掃描，T1-GD-DPTA增強掃描。掃描范圍從膈頂至肝臟下緣。

臨床實驗室檢測：采用得到膽固醇氧化酶法獲得CHOL化驗數(shù)據(jù)；采用GPO-PAP法獲得TG化驗數(shù)據(jù)；采用直接一步法獲得HDL-c及LDL-c化驗數(shù)據(jù)；采用化學(xué)發(fā)光法獲得AFP，CEA，CA系列化驗數(shù)據(jù)；采用速率法獲得AST/ALT比值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件分析，定量資料用均數(shù)±標準差表示，t相關(guān)樣本均數(shù)間的比較分析采用配對t檢驗；非相關(guān)樣本的均數(shù)間比較采用獨立樣本t檢驗(方差不齊采用t’檢驗)；對于兩變量間相關(guān)關(guān)系分析，服從正態(tài)分布的資料采用Pearson相關(guān)分析，不服從正態(tài)分布的資料采用Spearman相關(guān)分析，以P<0.05為差異(相關(guān)關(guān)系)有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在MR-DWI不同b值A(chǔ)DC值的對比分析

觀察組和對照組在不同b值下的ADC值相比較，觀察組ADC2和ADC3顯著低于對照組ADC6和ADC7，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 RN與DN的ADC值的組間比較

2.2 觀察組患者ADC值與脂肪代謝指標的Pearson 相關(guān)性分析

ADC1、ADC2、ADC3、ADC4與CHOL、TG、HDL-c、LDL-c的Pearson 相關(guān)系數(shù)┃R┃均<0.3，無相關(guān)性。見表2。

表2 RN的ADC值與脂肪代謝指標相關(guān)性分析

2.3 對照組患者ADC值與脂肪代謝指標的Pearson和Spearman相關(guān)性分析

ADC5、ADC6、ADC7、ADC8值分別與CHOL、TG、HDL-c、LDL-c的Pearson、Spearman相關(guān)性分析的相關(guān)系數(shù)┃R┃均<0.3，無相關(guān)性。見表3。

表3 DN的ADC值與脂肪代謝指標相關(guān)性分析

2.4 兩組患者的脂肪代謝的臨床實驗指標分析

兩組患者對比，脂肪代謝的化驗指標CHOL、TG、HDL-c、LDL-c比較均無差異(P>0.05)。見表4。

表4 RN與DN脂肪代謝的化驗指標比較

2.5 觀察組患者ADC值與腫瘤標志物臨床實驗指標的Spearman相關(guān)性分析

b(0,1000)s/mm2,ADC4值與CA153、CA199的Pearson相關(guān)系數(shù)┃R┃>0.3，呈負相關(guān)；ADC1、ADC2、ADC3值與CA153、CA199的Pearson相關(guān)系數(shù)┃R┃均<0.3，呈無相關(guān)性；ADC1、ADC2、ADC3、ADC4值與CEA的Pearson相關(guān)系數(shù)┃R┃均<0.3，呈無相關(guān)性；ADC1、ADC2、ADC3、ADC4值與AFP、CA125的Spearman相關(guān)系數(shù)┃R┃均<0.3，無相關(guān)性。見表5。

表5 RN的ADC值與臨床化驗?zāi)[瘤標記物相關(guān)性分析

2.6 對照組患者ADC值與腫瘤標志物臨床實驗指標的Spearman相關(guān)性分析

b(0，800)s/mm2，ADC7值與AFP的Spearman的相關(guān)系數(shù)┃R┃>0.3，為正相關(guān)；b(0，400)、b(0，800)s/mm2，ADC6、ADC7值與CA153的Spearman的相關(guān)系數(shù)┃R┃>0.3，為正相關(guān)；ADC5、ADC6、ADC8值與AFP的Spearman的相關(guān)系數(shù)┃R┃<0.3，無相關(guān)性；ADC5、ADC8值與CA153的Spearman的相關(guān)系數(shù)┃R┃<0.3，無相關(guān)性；ADC5、ADC6、ADC7、ADC8值分別與CEA、CA125、CA199的Spearman的相關(guān)系數(shù)┃R┃<0.3，無相關(guān)性。見表6。

表6 DN的ADC值與臨床化驗?zāi)[瘤標記物spearman相關(guān)性分析

2.7 兩組患者腫瘤標志物臨床實驗指標分析

兩組患者臨床化驗?zāi)[瘤標志物比較，觀察組AFP、CEA、CA125和CA153指標均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組CA199比較無差異(P>0.05)。見表7。

表7 RN與DN臨床化驗?zāi)[瘤標記物比較

2.8 觀察組患者ADC值與AST/ALT比值的Spearman相關(guān)性分析

ADC1、ADC2、ADC3、ADC4值與AST/ALT比值Spearman相關(guān)系數(shù)┃R┃<0.3，無相關(guān)性。見表8。

表8 RN與AST/ALT比值相關(guān)性分析

2.9 對照組患者ADC值與AST/ALT比值的Spearman相關(guān)性分析

ADC5、ADC6、ADC7、ADC8值分別與AST/ALT比值的Pearson、Spearman的相關(guān)系數(shù)┃R┃均<0.3，無相關(guān)性。見表9。

表9 DN的ADC值與AST/ALT比值相關(guān)性分析

2.10 兩組患者的AST/ALT比值分析

兩組患者AST/ALT比值相比較無差異(P>0.05)。見表10。

表10 RN與DN的AST/ALT比值比較

3 討論

肝硬化是以肝細胞功能失常、結(jié)節(jié)樣增生及纖維組織增生和肝臟結(jié)構(gòu)紊亂為特征的一種慢性疾病[6]。肝硬化后肝細胞變性壞死及脂肪變性，殘存正常肝細胞代償性增生，形成RN[7]。病理研究表明，肝硬化結(jié)節(jié)是發(fā)展的，MRI可以對此過程準確表現(xiàn)[8]，隨著肝硬化的發(fā)展，后期可能形成肝癌[9]。病理檢查是臨床檢驗肝硬化的金標準，肝臟穿刺活檢是最終診斷手段[1,10]。肝臟穿刺活檢需要CT及超聲引導(dǎo)，穿刺活檢過程需要多次掃面定位，致使患者所受輻射劑量增加[11～13]。活檢具有抽樣誤差，重復(fù)性差以及并發(fā)癥等缺點，無創(chuàng)檢查成為未來評估肝臟的趨勢[14,15]。因此，MRI應(yīng)用于臨床診斷肝硬化結(jié)節(jié)的前景廣闊。

RN按大小可分為3種，小結(jié)節(jié)型(≤3cm)、大結(jié)節(jié)型(>3cm)和混合型[16]。本文研究均選取直徑大于1cm以上的結(jié)節(jié)進行測量，其內(nèi)信號在T1WI和T2WI多數(shù)表現(xiàn)為與肝實質(zhì)相同的等信號。少數(shù)在T1WI呈高信號影和T2WI呈低信號影。當RN內(nèi)有鐵沉積，由于鐵的順磁效應(yīng)，在T1WI和T2WI上可呈低信號，當RN內(nèi)有脂肪變性，T1WI上可呈高信號[17]。典型的DN信號表現(xiàn)為與RN不同，在T1WI上為均勻的高信號，T2WI上可呈低信號。本文研究中大多數(shù)DN在MRI上T1WI高信號，T2WI等或低信號影,與文獻結(jié)果類似[17]。兩組患者在不同b值下獲得的ADC值比較分析，觀察組ADC水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果相吻合[18]。本文發(fā)現(xiàn)在b(0，400)(0，800)s/mm2時，觀察組患者與對照組患者的ADC均值之間存在明顯差異(P<0.05)。有研究發(fā)現(xiàn)，肝臟局灶性病變的差異，同樣表現(xiàn)在ADC值上[19]。但有意義結(jié)果均在b(0，400)(0，800)s/mm2時的ADC圖上發(fā)現(xiàn)，說明b值選擇正確，其他合適b值需要以后的工作中進一步探索。兩組患者的脂肪代謝的臨床實驗指標和AST/ALT比值無差異(P>0.05)。原因可能是患者臨床處于失代償期時，脂肪代謝指標(除LDL-c)均減低，但是患者在磁共振的表現(xiàn)可能處在RN或DN階段，所以脂肪臨床化驗指標及轉(zhuǎn)氨酶的比值并沒有差異。隨著肝硬化的發(fā)展，肝結(jié)構(gòu)不斷改變，有癌變的可能[9]，AFP與肝癌的形成相關(guān)[20]。因此，肝癌常用AFP作為腫瘤標記物。而CA153常用于乳癌的檢測，但此類腫瘤標記物在肝臟疾病診斷中鮮有報道。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)此類腫瘤標記物的變化與ADC值相關(guān)，且兩組患者的CA153之間對比有差異(P<0.05)，值得臨床參考。CA199屬低聚糖腫瘤相關(guān)抗原，是一種新的腫瘤標志物，為細胞膜上的糖脂質(zhì)，常被用于診斷胰腺癌[21]但兩組患者的CA199無差異(P>0.05)，故CA199不能作為診斷肝硬化結(jié)節(jié)性質(zhì)的參考。DN作為肝癌的癌前病變，已經(jīng)具有高度的癌變可能[22]。本研究中b(0，800)s/mm2時，對照組患者的ADC值與AFP正相關(guān)(P<0.05)，應(yīng)高度懷疑此結(jié)節(jié)的惡性性質(zhì)。

綜上所述，在一定b值條件下，RN與DN的ADC均值存在明顯差異，AFP、CEA、CA125和CA153聯(lián)合MR-DWI不同b值下的ADC值診斷肝硬化結(jié)節(jié)性質(zhì)，具有良好的參考價值，值得臨床借鑒。