王亞男，聶 穎，劉 洋

(佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

孤獨(dú)癥是一類以社交交流和社交互動(dòng)缺陷，以及受限的、重復(fù)的行為模式、興趣或活動(dòng)為主要特征的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病。美國疾病控制與預(yù)防中心于2020年4月發(fā)布了美國8歲兒童孤獨(dú)癥的患病率為1/54，患病率上升了約10%。2016年3月9日，《中國自閉癥教育康復(fù)行業(yè)發(fā)展?fàn)顩r報(bào)告》顯示，中國0～14歲孤獨(dú)癥兒童達(dá)200萬[1]。大部分孤獨(dú)癥兒童如不經(jīng)科學(xué)有效康復(fù)干預(yù)不能融入社會(huì)，嚴(yán)重影響兒童身心健康及生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來了極其沉重的負(fù)擔(dān)。因此在臨床上探索更多的康復(fù)干預(yù)模式將會(huì)給患兒帶來更多的益處，使患兒能盡早的融入社會(huì)，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

體育促進(jìn)兒童健康成長、錘煉意志、健全人格，是一門具有邏輯性、系統(tǒng)性和藝術(shù)性的學(xué)科，是“形式化的游戲”。游戲是孩子的玩鬧，是體育的前奏，體育游戲課根據(jù)幼兒的心理特點(diǎn)，運(yùn)用詼諧的語言表達(dá)方式，生動(dòng)活潑的教學(xué)方式，創(chuàng)造性開展基本體操、基本動(dòng)作的過程，使幼兒在愉悅的環(huán)境中想學(xué)想練、樂學(xué)樂練，最終達(dá)到開發(fā)智力、發(fā)展個(gè)性的效果。

動(dòng)作示范是體育游戲中最常用的一種直觀教學(xué)法，在體育游戲的過程中增加動(dòng)作示范，可以使兒童在頭腦中建立起所要學(xué)習(xí)動(dòng)作的表象，以了解所學(xué)動(dòng)作結(jié)構(gòu)、要領(lǐng)和方法，正確的動(dòng)作示范，不僅可以使兒童獲得必要的直接感受，提高掌握動(dòng)作要領(lǐng)的效率，而且還可以提高兒童學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)兒童學(xué)習(xí)的自覺性，有利于形成正確的動(dòng)力定型。在臨床訓(xùn)練中，兒童對(duì)于難度較大的活動(dòng)會(huì)產(chǎn)生畏難情緒，很大程度上影響了康復(fù)治療。

本研究旨在探索動(dòng)作示范參與體育游戲融入孤獨(dú)癥兒童康復(fù)治療，使學(xué)齡前期自閉癥兒童接受動(dòng)作示范的治療模式。探討動(dòng)作示范教學(xué)對(duì)孤獨(dú)癥兒童康復(fù)的影響，為孤獨(dú)癥兒童的康復(fù)提供更多的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019-09～2020-06在佳木斯大學(xué)附屬第三醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療的自閉癥兒童60例，隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組30例。對(duì)照組男12例，女18例，平均年齡(4.12±1.61)歲；干預(yù)組男14例，女16例，平均年齡(4.63±1.53)歲。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合孤獨(dú)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)不合并癲癇、嚴(yán)重智力低下；3)年齡3～7歲的孤獨(dú)癥自閉癥兒童；4)自閉癥評(píng)定量表程度為中度或輕度的孤獨(dú)癥兒童；5)粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)(GMFCS)：評(píng)定等級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)的患兒。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)自閉癥評(píng)定量表程度為重度的孤獨(dú)癥兒童;2)預(yù)期治療時(shí)間不足3個(gè)月的孤獨(dú)癥兒童。

1.1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)

1)依從性差，不能堅(jiān)持治療的自閉癥兒童；2)發(fā)生嚴(yán)重不良事件或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者；3)入選后不能按治療方案進(jìn)行者。

1.2 方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)的康復(fù)干預(yù)模式，干預(yù)組在常規(guī)的康復(fù)治療模式上加入動(dòng)作示范參與的體育游戲。兩組孤獨(dú)癥兒童分別于入院時(shí)進(jìn)行自閉癥兒童心理教育評(píng)核法(PEP-3)和粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表(GMFM)的D區(qū)、E區(qū)進(jìn)行評(píng)價(jià)，于康復(fù)干預(yù)后的3個(gè)月再進(jìn)行PEP-3和GMFM的D區(qū)、E區(qū)的評(píng)價(jià)，最后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.2.1 對(duì)照組康復(fù)治療方法

個(gè)別治療:一位治療師和一位孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行康復(fù)治療的模式，治療師根據(jù)孤獨(dú)癥兒童的評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行認(rèn)知、理解、社交等方面的干預(yù)，干預(yù)時(shí)間為每天30min，每周5d。小組治療：一位治療師獨(dú)立面對(duì)3～4位孤獨(dú)癥兒童的康復(fù)治療模式，治療師將孤獨(dú)癥兒童依據(jù)發(fā)育程度進(jìn)行功能分組，給予理解、表達(dá)、社交和行為管理的干預(yù)，干預(yù)時(shí)間為每天30min，每周5d。

集體治療：一位治療師和7～8位孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行康復(fù)治療的模式，目的是為孤獨(dú)癥兒童提供融合環(huán)境教授關(guān)于入學(xué)前的相關(guān)準(zhǔn)備，包括學(xué)業(yè)、技能、自理等內(nèi)容，為孤獨(dú)癥兒童進(jìn)入學(xué)前班或小學(xué)做準(zhǔn)備。在集體治療模式中，治療師設(shè)計(jì)2～3種游戲，讓每位自閉癥兒童能夠進(jìn)行互動(dòng)與交流，干預(yù)時(shí)間為每天30min，每周5d。

對(duì)照組兒童每日進(jìn)行1+1+3的治療模式，即1節(jié)個(gè)別治療，1節(jié)小組治療和3節(jié)集體治療，每日2.5h的康復(fù)治療，以保證康復(fù)治療的持續(xù)性和有效性。

1.2.2 干預(yù)組康復(fù)治療方法

在對(duì)照組康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，使用動(dòng)作示范的干預(yù)方法。

在體育游戲治療的過程中融入動(dòng)作示范的治療，主要表現(xiàn)在當(dāng)出現(xiàn)左右方向的游戲時(shí)，可以加入背向示范法，即同步跟練過程，但此方法不利于看體前游戲；體前游戲時(shí)治療師可以使用正面示范法，這樣兒童看到治療師的動(dòng)作像照鏡子一樣，方向完全一致，但對(duì)治療師要求較高；前后方向運(yùn)動(dòng)的游戲時(shí)給予側(cè)向示范法，此方法易于觀察動(dòng)作的前后線路，及動(dòng)作的整體過程；一個(gè)新的游戲內(nèi)容出現(xiàn)時(shí)提供完整示范的方法，有利于兒童建立動(dòng)作概念，了解完整的技術(shù)環(huán)節(jié)；兒童的體育游戲中雖然極少出現(xiàn)復(fù)雜游戲，但治療師應(yīng)掌握把完整或復(fù)雜的技術(shù)動(dòng)作分解成多個(gè)技術(shù)環(huán)節(jié)來示范的方法；對(duì)于一些連貫性強(qiáng)，用時(shí)短的游戲應(yīng)使用慢速示范，即把技術(shù)動(dòng)作放慢，使兒童看得更加清楚；當(dāng)兒童出現(xiàn)錯(cuò)誤動(dòng)作又堅(jiān)持錯(cuò)誤練習(xí)時(shí)，可使用錯(cuò)誤示范，讓兒童發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，從而改正錯(cuò)誤；通過正與誤的比較，建立正確的動(dòng)作概念解除有疑惑或認(rèn)識(shí)模糊的游戲。

1.3 療效觀察

1.3.1 自閉癥心理教育評(píng)核法(PEP-3)

PEP-3在孤獨(dú)癥兒童中具有很好的效度和信度，且使用PEP-3能很好地反映孤獨(dú)癥兒童康復(fù)訓(xùn)練后的前后變化?！?5%為嚴(yán)重，26%～74%為中度，75%～89%為輕微，≥90%為恰當(dāng)，其中PEP-3評(píng)定提高1～2級(jí)為有效,無變化即為無效。

1.3.2 粗大功能測(cè)量(GMFM)

GMFM量表主要用于評(píng)估腦癱兒童粗大運(yùn)動(dòng)功能，具有正常運(yùn)動(dòng)功能的兒童在5歲以內(nèi)能完成的所有項(xiàng)目，雖然是針對(duì)腦癱兒童設(shè)計(jì)的，但也可使用于Down syndrome 兒童，近年來也有不少研究者用來測(cè)定其他類型的運(yùn)動(dòng)障礙兒童的粗大運(yùn)動(dòng)功能。本研究使用該量表的D區(qū)和E區(qū)進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)均采用4級(jí)評(píng)分法，D區(qū)總分為39分，E區(qū)總分為72分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 PEP-3評(píng)分

干預(yù)后對(duì)照組有效22例，無效8例；干預(yù)組有效26例，無效4例，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組ASD兒童干預(yù)后療效(n=30)

2.2 GMFM量表評(píng)分

D區(qū)兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；E區(qū)兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組ASD兒童干預(yù)后D區(qū)和E區(qū)得分比較

3 討論

現(xiàn)代學(xué)前兒童教育理論指出：幼兒階段正處在人體形態(tài)、機(jī)能的最初生長發(fā)育階段，為使其更健康地生長發(fā)育并為未來的健康發(fā)展奠定良好而堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，應(yīng)積極地開展以身體鍛煉為手段的各種體育活動(dòng)。體育游戲是幼兒園體育活動(dòng)中的一項(xiàng)重要的內(nèi)容，也是完成體育任務(wù)的基本方法。通過游戲發(fā)展幼兒的基本動(dòng)作，在游戲中兒童始終保持積極地、良好的情緒，對(duì)發(fā)展兒童的動(dòng)作技能和增強(qiáng)身體素質(zhì)有非常明顯的效果。國外研究人員針對(duì)治療孤獨(dú)癥兒童運(yùn)用體育游戲的方法取得了一些研究成果[2]。Barak等研究表明體育游戲可以改善孤獨(dú)癥兒童的身體體能和協(xié)調(diào)性[3]。國內(nèi)學(xué)者也發(fā)現(xiàn)體育游戲激發(fā)了孤獨(dú)癥兒童的運(yùn)動(dòng)性趣與運(yùn)動(dòng)積極性，在提升在孤獨(dú)癥兒童身體素質(zhì)的同時(shí)，對(duì)孤獨(dú)癥兒童社會(huì)交往與語言交流能力的發(fā)展起到了積極促進(jìn)的作用[4,5]。然而孤獨(dú)癥兒童因其心理理論缺失假說的影響，難以理解他人的意圖和心理狀態(tài)，無法解釋和預(yù)測(cè)他人的行為，因此在一些體育游戲中，孤獨(dú)癥兒童很難適應(yīng)難度較大的運(yùn)動(dòng)，這也是目前治療師所遇到的難題。因此，孤獨(dú)癥兒童的體育游戲更傾向于一些低水平的游戲和象征性游戲。

學(xué)齡前期是兒童走、跑、跳、投形成和發(fā)展的過程，因此形成正確的基本動(dòng)作，對(duì)兒童未來的身體協(xié)調(diào)和柔韌性打下良好的基礎(chǔ)。所以動(dòng)作示范在兒童的教學(xué)中具有重要的作用。目前，動(dòng)作示范被大量的應(yīng)用在小學(xué)體育教學(xué)和舞蹈教學(xué)中[6,7]，是幼兒掌握知識(shí)、增加練習(xí)的手段，是開發(fā)智力的有效方法。但動(dòng)作示范在孤獨(dú)癥兒童的康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用還未見報(bào)道。本研究對(duì)60例孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行融入動(dòng)作示范的體育游戲的訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，干預(yù)組明顯改善了兒童的社交和溝通，在大運(yùn)動(dòng)方面也有了顯著的改善。而且，融入動(dòng)作示范的體育游戲增加了兒童的運(yùn)動(dòng)興趣與運(yùn)動(dòng)積極性。通過這種治療模式使孤獨(dú)癥兒童理解體育游戲規(guī)則、遵守課堂和生活秩序、跟隨指令等方面能力得到改善，增加注意力集中時(shí)間，增強(qiáng)身體素質(zhì)。對(duì)于提高孤獨(dú)癥兒童社交交流、社會(huì)交往、自我管理等方面的能力具有非常重要的意義。

3.1 將動(dòng)作示范與語言治療相結(jié)合

語言治療是孤獨(dú)癥兒童康復(fù)治療的一種，但并不是唯一的手段[8]。由于孤獨(dú)癥兒童對(duì)他人語言信息加工處理存在這一定的缺陷，不能很好的理解他人所傳遞的信息。因此，我們?cè)谡Z言治療中加入動(dòng)作示范，恰好彌補(bǔ)了語言治療過程所帶來的不足，傳遞了有聲語言和書面語言所無法表達(dá)的信息。在教學(xué)中，本研究團(tuán)隊(duì)有效的利用動(dòng)作示范的方法，準(zhǔn)確恰當(dāng)?shù)谋硎鲋委焹?nèi)容，渲染情感氣氛，使孤獨(dú)癥兒童更好的理解學(xué)習(xí)目標(biāo)。因此，在本研究中，動(dòng)作示范的治療手段成為了兒童的第二教學(xué)語言，讓兒童更好的理解了治療師的語言和學(xué)習(xí)目標(biāo)。

3.2 將動(dòng)作示范與情景化教學(xué)相結(jié)合

在正常情景化教學(xué)中，我們?nèi)谌肓藙?dòng)作示范，將情景和動(dòng)作示范完美融合，運(yùn)用語言描述、音樂渲染和新媒體配合等方式再現(xiàn)治療目標(biāo)。另外，在治療時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行動(dòng)作示范時(shí)，孤獨(dú)癥兒童能很好的利用視覺優(yōu)勢(shì)，理解和執(zhí)行動(dòng)作要領(lǐng)。在該過程，也增加了兒童和治療師之間和兒童和兒童之間的互相交流和溝通，在掌握技能的同時(shí)增加了學(xué)習(xí)的樂趣。

3.3 將動(dòng)作示范與游戲療法相結(jié)合

游戲療法是目前治療兒童主流干預(yù)方法之一[9]。我們?cè)谠O(shè)計(jì)游戲的同時(shí)不僅要符合孤獨(dú)癥兒童當(dāng)前的發(fā)育水平，更要考慮兒童的接受能力，難度要適中。本研究團(tuán)隊(duì)在游戲教學(xué)中加入了動(dòng)作示范，讓兒童更清晰明了的理解游戲規(guī)則，降低了難度，進(jìn)一步增加了孤獨(dú)癥兒童的自信心，而且增加了兒童之間的互動(dòng)性和競(jìng)爭(zhēng)性，使游戲變得更加有樂趣，提高了孤獨(dú)癥兒童的參與性和積極性。

3.4 動(dòng)作示范中孤獨(dú)癥兒童信息的獲得與加工

一直以來，體育游戲中加入動(dòng)作示范一直被認(rèn)為是傳遞教學(xué)符號(hào)、教學(xué)態(tài)度、教學(xué)思想和教學(xué)行為的重要手段。對(duì)于孤獨(dú)癥兒童來說，通過治療師的動(dòng)作示范吸收信息，繼而加工這些信息，以此掌握運(yùn)動(dòng)技能及運(yùn)動(dòng)知識(shí)。孤獨(dú)癥兒童核心障礙是社會(huì)交往和交流的問題，對(duì)他人的心理推測(cè)也存在一定的解讀障礙。然而，孤獨(dú)癥兒童具有超強(qiáng)的視覺優(yōu)勢(shì)。在治療中，孤獨(dú)癥兒童作為動(dòng)作示范信息的觀察者，主要通過動(dòng)作示范者(即治療師)的動(dòng)作觀察來領(lǐng)會(huì)教學(xué)內(nèi)容。

4 問題與展望

綜上所述，融入動(dòng)作示范的體育游戲的康復(fù)治療過程中，有效的改善了ASD兒童社交和情緒障礙，并提高了其大運(yùn)動(dòng)能力。但本研究樣本量較小，且研究只進(jìn)行了6個(gè)月，還未將動(dòng)作示范教學(xué)系統(tǒng)化的應(yīng)用在孤獨(dú)癥教學(xué)模式中。因此，未來應(yīng)該探討如何將動(dòng)作示范的方法系統(tǒng)而科學(xué)的應(yīng)用的臨床之中。