何強(qiáng) 梅杰 孫欣 尹宏△

膝骨性關(guān)節(jié)炎( Knee Osteoarthritis，KOA )是成年個(gè)體疼痛和殘疾的主要原因[1]，病理變化主要為關(guān)節(jié)軟骨破壞，軟骨下骨增厚，骨贅形成，滑膜炎癥等[2-3]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早提及“體質(zhì)”的分類。后代醫(yī)家張仲景、巢元芳等又逐漸完善了中醫(yī)體質(zhì)內(nèi)容，直到近代醫(yī)家王琦教授明確提出“中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)”的概念，指出體質(zhì)是先天為基，后天可調(diào)的一種特質(zhì)，表現(xiàn)在生理、心理、形態(tài)等方面的相對(duì)穩(wěn)定[4-5]。

本研究基于中醫(yī)理論“治未病”的思想，研究KOA臨床癥狀嚴(yán)重程度等，提前預(yù)知偏頗體質(zhì)、危險(xiǎn)因素，調(diào)整干預(yù)以達(dá)到提高生活質(zhì)量的目標(biāo)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選取2020年5月1日至2021年3月1日期間，就診于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院骨傷科的符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)納入共150例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)制定的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年)》[6]；中醫(yī)診斷參照2020年中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)制定并發(fā)布的《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療指南(2020年版) 》[7]；中醫(yī)體質(zhì)類型參照2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布執(zhí)行的中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)(ZYYXH/T157-2009)[8]；WOMAC評(píng)分參照Westem Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis制定的WOMAC骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分調(diào)查問(wèn)卷[9]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)年齡要求為≥50歲且≤75歲；2)符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；3)性別不限；4)自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)不愿意簽署知情同意書(shū)；2)各種繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，包括先天性或繼發(fā)性疾病(膝內(nèi)、外翻畸形)以及由其他各種創(chuàng)傷引起的繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎；3)炎癥性關(guān)節(jié)炎(類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、血友病性關(guān)節(jié)炎、脊柱性關(guān)節(jié)炎等)，診斷需明確有依據(jù)；4)重大精神疾病患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

1)患者依從性極差，難以進(jìn)行醫(yī)患合作；2)相關(guān)調(diào)查問(wèn)卷填寫(xiě)不完整影響后期數(shù)據(jù)分析；3)相關(guān)調(diào)查問(wèn)卷填寫(xiě)內(nèi)容相互矛盾，隨意亂填等；4)使用虛假身份信息；5)不同意簽署知情同意書(shū)。

1.6 樣本量估算

結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中癥狀性KOA患病率，使用PASS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件估算臨床樣本為127例。

1.7 方法

1.7.1指標(biāo)測(cè)定 1)一般資料：包括年齡，身高，體質(zhì)量，性別、既往高血壓，既往糖尿病，既往高脂血等個(gè)人史。2)WOMAC評(píng)分。3)中醫(yī)體質(zhì)(9種類型)：平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)；除平和質(zhì)外，其余為偏頗體質(zhì)。本研究不考慮兼夾體質(zhì)情況，對(duì)于兼夾體質(zhì)選取轉(zhuǎn)化分最高體質(zhì)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)于傾向體質(zhì)，按該體質(zhì)傾向類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。如痰濕質(zhì)兼夾氣虛質(zhì)，若痰濕質(zhì)轉(zhuǎn)化分較高則按痰濕質(zhì)進(jìn)行計(jì)算，傾向氣虛質(zhì)則按照氣虛質(zhì)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 各組患者基數(shù)資料分布情況

1)各組年齡分布情況

各組年齡經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，得出P=0.377，符合正態(tài)分布。本次納入研究的患者年齡分布于50～75歲，輕度組患者平均年齡為(64.72±10.96)歲，中度組患者平均年齡為(66.08±10.04)歲，重度組患者平均年齡為(67.46±9.05)歲。采用單因素方差分析(one-way ANOVA)檢驗(yàn)結(jié)果顯示：F=1.495，P=0.474，故KOA臨床癥狀嚴(yán)重程度在年齡分布上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2)各組性別分布情況

本研究輕度組男24例(占48%)，女26例(占52%)，男女比例為1∶1.08。中度組男19例(占38%)，女31例(占62%)，男女比例為1∶1.63。重度組男16例(占32%)，女34例(占68%)，男女比例為1∶2.125。選用卡方檢驗(yàn)，χ2=2.738，P=0.254，故KOA臨床癥狀嚴(yán)重程度在性別分布上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3)各組BMI分布情況

各組BMI經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，P=0.875，符合正態(tài)分布。根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部推薦的標(biāo)準(zhǔn)[11]，消瘦為BMI<18.5 kg/m2，正常為18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2，超重為24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2，肥胖為BMI>28.0 kg/m2。輕度組中BMI分布規(guī)律為超重(18.6%)>肥胖(8%)>正常(6%)>消瘦(0.7%)，中度組中BMI分布規(guī)律為超重(16%)>正常(8.7%)=肥胖(8.7%)>消瘦(0%)，重度組中BMI分布規(guī)律為超重(14%)>肥胖(13.3%)>正常(6%)>消瘦(0%)。采用單因素方差分析(one-way ANOVA)檢驗(yàn)結(jié)果顯示：F=5.676，P=0.059，故KOA臨床癥狀嚴(yán)重程度在BMI分布上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4)各組文化程度、職業(yè)姿勢(shì)、既往高血壓病、既往高脂血癥、既往糖尿病分布情況

本研究輕度組主要是高中以上學(xué)歷(占52%)，負(fù)重多(占40%)，既往非高血壓病(占68%)，既往非高脂血癥(占90%)，既往非糖尿病(占60%)；中度組主要是高中以上學(xué)歷占(占68%)，坐姿多(占48%)，既往非高血壓病(占54%)，既往非高脂血癥(占82%)，既往非糖尿病(占72%)；重度組主要是高中以上學(xué)歷(占60%)，坐姿多(占64%)，既往非高血壓病(占46%)，既往非高脂血癥(占74%)，既往非糖尿病(占48%)。選用卡方檢驗(yàn)，P>0.05，故KOA臨床癥狀嚴(yán)重程度在文化程度、職業(yè)姿勢(shì)、既往高血壓病、既往高脂血癥、既往糖尿病分布上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 各組患者中醫(yī)體質(zhì)分布情況

通過(guò)收集到的數(shù)據(jù)顯示，輕度組中平和質(zhì)8例，偏頗體質(zhì)42例，兩者之比為1∶5.25，具體為陽(yáng)虛質(zhì)(28%)>痰濕質(zhì)(18%)>平和質(zhì)(16%)>血瘀質(zhì)(12%)>氣虛質(zhì)(8%)>陰虛質(zhì)(6%)=氣郁質(zhì)(6%)>濕熱質(zhì)(4%)>特稟質(zhì)(2%)。中度組內(nèi)平和質(zhì)2例，偏頗體質(zhì)48例，兩者之比為1∶24，具體為痰濕質(zhì)(34%)>血瘀質(zhì)(24%)=陽(yáng)虛質(zhì)(24%)>氣郁質(zhì)(6%)>平和質(zhì)(4%)=氣虛質(zhì)(4%)=濕熱質(zhì)(4%)>陰虛質(zhì)(2%)>特稟質(zhì)(0%)。重度組內(nèi)平和質(zhì)1例，偏頗體質(zhì)49例，兩者之比為1∶49，具體為痰濕質(zhì)(48%)>血瘀質(zhì)(36%)>陽(yáng)虛質(zhì)(10%)>陰虛質(zhì)(2%)=平和質(zhì)(2%)=濕熱質(zhì)(2%)>氣虛質(zhì)(0%)=特稟質(zhì)(0%)=氣郁質(zhì)(0%)。經(jīng)卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示χ2=35.701，P=0.003，故KOA臨床癥狀嚴(yán)重程度在中醫(yī)體質(zhì)類型分布上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。九種體質(zhì)中，KOA臨床癥狀嚴(yán)重程度在平和質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)三種中醫(yī)體質(zhì)類型分布上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1-表2。運(yùn)用SAS軟件進(jìn)行趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)結(jié)果表明，隨著KOA臨床癥狀逐漸加重的趨勢(shì)，平和體質(zhì)有逐漸減少的趨勢(shì)，痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)有逐漸增加的趨勢(shì)，見(jiàn)圖1。

表1 KOA臨床癥狀嚴(yán)重程度不同的中醫(yī)體質(zhì)類型頻數(shù)表

表2 KOA臨床癥狀嚴(yán)重程度不同的中醫(yī)體質(zhì)類型卡方檢驗(yàn)

圖1 KOA臨床癥狀嚴(yán)重程度與中醫(yī)體質(zhì)的趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)

2.3 KOA患病情況與中醫(yī)體質(zhì)類型相關(guān)性分析

根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，KOA臨床癥狀嚴(yán)重程度與平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)相關(guān)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體相關(guān)性為：與平和質(zhì)均負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為-0.219；與痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.260和0.229。

3 討論

KOA是全球范圍內(nèi)眾所周知的殘疾原因。目前膝骨關(guān)節(jié)炎的大多數(shù)保守治療策略都是基于應(yīng)用消炎鎮(zhèn)痛藥的癥狀管理，但尚無(wú)令人信服的藥物治療可影響疾病進(jìn)展的研究[10-11]。流行病學(xué)的調(diào)查在國(guó)內(nèi)始于1990年，北京、上海、廣州等地先后進(jìn)行了多項(xiàng)調(diào)研并報(bào)道KOA的流行病學(xué)特點(diǎn)[12-14]，研究發(fā)現(xiàn)在過(guò)去的幾十年中，KOA的患病率呈逐年遞增趨勢(shì)，從2005年到2015年，KOA的患病率上升了32.7%[15]，其中有癥狀性KOA的患病率為8.1%[6]。我國(guó)作為世界人口大國(guó)，同時(shí)隨著醫(yī)療條件的明顯改善，人類壽命增長(zhǎng)，人口老齡化等問(wèn)題的突出，如何防治癥狀性KOA將成為關(guān)注的重點(diǎn)。

體質(zhì)是以先天為基、后天調(diào)控，通過(guò)形態(tài)、生理和心理等綜合表現(xiàn)出來(lái)的特質(zhì)，是一種客觀存在的事實(shí)。歷代諸多醫(yī)家對(duì)體質(zhì)進(jìn)行了探索、闡述和記載，但全面性仍存在不足，對(duì)體質(zhì)學(xué)說(shuō)的認(rèn)識(shí)在系統(tǒng)性上的缺乏明顯出現(xiàn)在秦漢以后，而且秦漢以后對(duì)體質(zhì)學(xué)說(shuō)的研究脫離臨床，因而造成在實(shí)際應(yīng)用中發(fā)揮的作用比較有限。王琦教授經(jīng)逾30年的整理研究，所撰寫(xiě)的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[8]作為體質(zhì)學(xué)說(shuō)的標(biāo)準(zhǔn)，以九種體質(zhì)劃分人群，分別為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)。2009年由中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布《中國(guó)中醫(yī)體質(zhì)量表》及《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)、范圍、術(shù)語(yǔ)，這對(duì)于規(guī)范中國(guó)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)提供了方法及理論支持[8，16]。

目前就中醫(yī)體質(zhì)和內(nèi)科疾病的相關(guān)性研究較多，而針對(duì)骨傷科應(yīng)用上較少。周明旺等[17]通過(guò)對(duì)KOA患者(161例)的研究，認(rèn)為陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)人群更易患KOA。隨后擴(kuò)大研究基數(shù)，研究結(jié)果仍以氣虛、陽(yáng)虛為主[18-19]。此外，還有大量研究者認(rèn)為痰濕質(zhì)人群同樣更易患KOA，氣虛和痰濕質(zhì)易出現(xiàn)在男性，血瘀和氣虛質(zhì)易出現(xiàn)在女性[20-21]。不過(guò)，以往的相關(guān)研究的廣度和深度尚有待加強(qiáng)。當(dāng)前關(guān)于KOA與體質(zhì)的相關(guān)研究，鑒于樣本量、地區(qū)、研究方法等的不同，所得出的結(jié)論也不統(tǒng)一，但總的來(lái)說(shuō)，KOA患者的體質(zhì)分布有以下特點(diǎn)：1)虛性偏頗體質(zhì)為主；2)兼平體質(zhì)為主，多為虛實(shí)夾雜。

本研究在年齡、性別、BMI、職業(yè)姿勢(shì)、文化程度、既往高血壓病、既往高脂血癥、既往糖尿病等KOA危險(xiǎn)因素進(jìn)行校正，發(fā)現(xiàn)KOA臨床癥狀嚴(yán)重程度在中醫(yī)體質(zhì)類型分布上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。輕度組中平和質(zhì)8例，偏頗體質(zhì)42例，兩者之比為1∶5.25，具體為陽(yáng)虛質(zhì)(28%)>痰濕質(zhì)(18%)>平和質(zhì)(16%)>血瘀質(zhì)(12%)>氣虛質(zhì)(8%)>陰虛質(zhì)(6%)=氣郁質(zhì)(6%)>濕熱質(zhì)(4%)>特稟質(zhì)(2%)。中度組內(nèi)平和質(zhì)2例，偏頗體質(zhì)48例，兩者之比為1∶24，具體為痰濕質(zhì)(34%)>血瘀質(zhì)(24%)=陽(yáng)虛質(zhì)(24%)>氣郁質(zhì)(6%)>平和質(zhì)(4%)=氣虛質(zhì)(4%)=濕熱質(zhì)(4%)>陰虛質(zhì)(2%)>特稟質(zhì)(0%)。重度組內(nèi)平和質(zhì)1例，偏頗體質(zhì)49例，兩者之比為1∶49，具體為痰濕質(zhì)(48%)>血瘀質(zhì)(36%)>陽(yáng)虛質(zhì)(10%)>陰虛質(zhì)(2%)=平和質(zhì)(2%)=濕熱質(zhì)(2%)>氣虛質(zhì)(0%)=特稟質(zhì)(0%)=氣郁質(zhì)(0%)。九種體質(zhì)中，KOA臨床癥狀嚴(yán)重程度在平和質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)三種中醫(yī)體質(zhì)類型分布上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著KOA臨床癥狀的加重，平和體質(zhì)有逐漸減少的趨勢(shì)，痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)有逐漸增加的趨勢(shì)。

本研究結(jié)果表明，痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)人群更易出現(xiàn)較重的KOA臨床癥狀，而平和質(zhì)則更不易出現(xiàn)較重的KOA臨床癥狀。本研究雖然采集150例患者，也盡量在同一名高年資副主任中醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行WOMAC評(píng)分及體質(zhì)評(píng)估來(lái)減少偏倚，但臨床樣本量仍較小，同時(shí)因?yàn)榛颊呶幕潭燃袄斫獗硎錾系牟町悾赪OMAC評(píng)分及體質(zhì)評(píng)估中與真實(shí)情況存在一定差異。有文獻(xiàn)支持[22-27]健康宣教、飲食、運(yùn)動(dòng)、中醫(yī)傳統(tǒng)(太極拳、五禽戲等)等干預(yù)下可以調(diào)整患者體質(zhì)狀態(tài)。基于本研究結(jié)果，以后的工作重點(diǎn)是繼續(xù)對(duì)就診患者進(jìn)行體質(zhì)分析，增加研究樣本量的同時(shí)，對(duì)傾向重點(diǎn)發(fā)病及臨床癥狀較重的人群進(jìn)行健康宣教等干預(yù)，調(diào)整、優(yōu)化偏頗體質(zhì)，降低KOA發(fā)病率，延緩發(fā)病時(shí)間，減輕癥狀程度，提高生活質(zhì)量。