張欲翔 張澤坤 宋彥芳 張曉艷 左廣 焦永偉△ 康麗潔

坐骨股骨撞擊綜合征(Ischiofemoral Impingement syndrome，IFI)是指坐骨結(jié)節(jié)與股骨小轉(zhuǎn)子之間動(dòng)態(tài)變化的骨性間隙變窄，導(dǎo)致其間隙內(nèi)的軟組織(股方肌)受擠壓、損傷，引起髖部疼痛，這一概念最早由Torriani 等[1]提出。臨床中引起髖部、腹股溝區(qū)疼痛的病因眾多，但是IFI引起的髖部疼痛易被漏診、誤診，近年來(lái)IFI逐漸引起重視，并且MRI檢查技術(shù)的進(jìn)步使IFI的診斷逐漸標(biāo)準(zhǔn)化，使IFI的診斷準(zhǔn)確率也明顯提高[2-3]。但是，目前IFI沒(méi)有大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查，同時(shí)西醫(yī)針對(duì)IFI的治療除了手術(shù)治療，多采取保守干預(yù)措施，如服用非甾體抗炎藥等。中醫(yī)藥在緩解疼痛方面有著很大的優(yōu)勢(shì)，但在IFI的治療和診斷等領(lǐng)域均未見(jiàn)報(bào)道。中醫(yī)在治療疾病時(shí)重視疾病表現(xiàn)出的癥候群[4]，辨證論治中“證”是關(guān)鍵[5]，但坐骨股骨撞擊綜合征在中醫(yī)辨證分型方面尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)。為此，本研究探討坐骨股骨撞擊綜合征的中醫(yī)辨證分型規(guī)律，初步確立坐骨股骨撞擊綜合征的中醫(yī)證型及其分布特征，為中醫(yī)防治IFI提供理論基礎(chǔ)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究回顧分析2018年8月至2020 年5月河北省中醫(yī)院住院及門(mén)診診療的坐骨股骨撞擊綜合征患者病例資料，共76例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1)3個(gè)月及以上的髖部周圍非特異性疼痛。2)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)(后伸同時(shí)內(nèi)收、外旋)時(shí)疼痛加重，坐骨股骨撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性。3)髖部出現(xiàn)異?！皬楉憽被蝮y關(guān)節(jié)絞鎖癥狀。4)髖關(guān)節(jié)MRI提示坐骨股骨間隙狹窄(坐骨股骨間隙小于15 mm)伴(或不伴)股方肌形態(tài)及信號(hào)異常，診斷為IFI[1，6]，見(jiàn)圖1。坐骨股骨間隙指坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)緣骨皮質(zhì)到股骨小轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)緣骨皮質(zhì)間的最小距離。

圖1 患者，女，54歲，右側(cè)IFI；右髖關(guān)節(jié)MRI提示坐骨股骨間隙狹窄，股方肌受擠壓、水腫

符合1)～3)中1條或多條+4)可診斷為坐骨股骨撞擊綜合征。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)患者性別、年齡不限；3)配合相關(guān)調(diào)查。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；2)患者患有導(dǎo)致髖部疼痛的疾病，如外傷、腰椎間盤(pán)突出癥、創(chuàng)傷性滑膜炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

1)研究過(guò)程中拒不配合的患者；2)因設(shè)備、檢查體位等而致影像學(xué)資料不滿意者。

1.6 方法

收集患者的一般資料、病史資料等。中醫(yī)辨證分型參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)(疾病部分)》和《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)(證候部分)》及相關(guān)基礎(chǔ)理論設(shè)計(jì)中醫(yī)證候表格，主要涉及疼痛位置、疼痛性質(zhì)、疼痛加重的誘因、疼痛緩解的措施、伴隨癥狀及舌苔脈象等。由2位副高級(jí)職稱以上的中醫(yī)師分析確定6類證型，應(yīng)用聚類分析進(jìn)行分型。

1.7 IFI影像學(xué)特征

IFI的影像學(xué)特征包括坐骨股骨間隙狹窄以及股方肌異常；雖然骨盆X線片、髖關(guān)節(jié)CT可以判讀坐骨股骨間隙間距的變化情況，但是對(duì)于股方肌形態(tài)是否異常、是否存在水腫不及髖關(guān)節(jié)MRI檢查，同時(shí)MRI檢查無(wú)電離輻射，故髖關(guān)節(jié)MRI是目前診斷IFI的首選方法。用T1WI測(cè)量坐骨股骨間隙，T2WI觀察股方肌形態(tài)是否異常，是否股方肌水腫。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)錄入 Excel工作表格，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。采用 SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，患者基本信息使用描述性分析，中醫(yī)證候采用聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究樣本共76例，其中男30例，女46例，其年齡及性別分布見(jiàn)表1。

表1 年齡及性別分布

2.2 疼痛位置

從表2可以看出臀部局部疼痛例數(shù)較多，亦為局限性疼痛，放射痛少。

表2 疼痛位置

2.3 疼痛的性質(zhì)

疼痛的性質(zhì)見(jiàn)表3。

表3 疼痛的性質(zhì)

2.4 疼痛加重的原因

疼痛加重的原因見(jiàn)表4。

表4 疼痛加重的原因

2.5 伴隨癥狀

伴隨癥狀見(jiàn)表5。

表5 伴隨癥狀

2.6 舌苔脈象

舌苔脈象見(jiàn)表6。

表6 舌苔脈象(例)

2.7 聚類分析

根據(jù)患者的疼痛位置、疼痛性質(zhì)、疼痛加重的原因及伴隨的癥狀，運(yùn)用SPSS軟件進(jìn)行系統(tǒng)聚類，制作譜系圖，由2位副高級(jí)職稱以上的中醫(yī)師分析決定分為6類。

綜上，可以將坐骨股骨撞擊綜合征大致分為寒濕阻滯證、濕熱瘀阻證、氣滯血瘀證、氣血兩虛證、肝腎虧虛證、脾腎陽(yáng)虛證等6個(gè)證型，其基本癥狀如下。

寒濕阻滯證：寒濕之邪侵襲，阻滯氣機(jī)，臀部重痛、脹痛或冷痛，著涼后加重，頭身困重，髖關(guān)節(jié)屈伸不利，無(wú)汗或面浮肢腫，二便可，舌苔白潤(rùn)，脈濡滑。

濕熱瘀阻證：濕熱互結(jié)，熱不得越，濕不得泄，髖關(guān)節(jié)處重痛、灼痛，無(wú)明顯原因致疼痛加重，身熱不揚(yáng)，口渴不欲多飲，小便短黃，大便可，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

氣滯血瘀證：氣機(jī)阻滯，血行不暢，髖部、腹股溝區(qū)脹痛、刺痛，按揉后加重，或有痞塊、時(shí)散時(shí)聚，二便可，舌淡紅或紫，脈弦澀。

氣血兩虛證：氣血虧虛，形體失養(yǎng)，髖部、腹股溝部脹痛，活動(dòng)后加重，神疲乏力，氣短懶言，面色淡白或萎黃，頭暈，二便可，唇甲色淡，舌淡脈弱。

肝腎虧虛證：肝氣郁滯，腎氣虧虛，髖部、腹股溝區(qū)脹痛、酸痛，脅脹作痛，情緒抑郁，腰膝酸軟，二便可，舌質(zhì)淡，脈沉。

脾腎陽(yáng)虛證：脾腎陽(yáng)氣虧虛，虛寒內(nèi)生，以髖部、大腿后部酸痛，著涼后加重，畏冷肢涼，面色晄白，腰酸，腹部冷痛，或完谷不化，或浮腫少尿，舌淡胖，苔白滑，脈沉無(wú)力。

證型具體分布見(jiàn)表7。

表7 證型分布

3 討論

中醫(yī)中尚無(wú)“坐骨股骨撞擊綜合征”此類病名，本病可歸屬于“筋痹”“偏痹”“頑痹”。中醫(yī)認(rèn)為“不通則痛，不榮則痛”?！毒霸廊珪?shū)》曰：“痹者，閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也?！苯陙?lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)坐骨股骨撞擊綜合征的研究開(kāi)始增多，主要為以影像學(xué)分析和病例報(bào)告為主的研究報(bào)道，缺少臨床治療以及中醫(yī)相關(guān)方面的研究報(bào)道。研究多集中于本病的影像診斷標(biāo)準(zhǔn)的探究，主要集中于坐骨股骨間隙，故綜合分析國(guó)內(nèi)各項(xiàng)研究[7-12]以確定本研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

本研究中發(fā)現(xiàn)IFI證型的6個(gè)分型中從多到少依次為氣滯血瘀證、濕熱瘀阻證、寒濕阻滯證、脾腎陽(yáng)虛證、肝腎虧虛證、氣血兩虛證。考慮這與現(xiàn)代人們工作作息相關(guān)，伏案工作、久坐及缺乏運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，由此可探究本病的病因、病機(jī)等相關(guān)內(nèi)容。病因方面，資料結(jié)果顯示以活動(dòng)后加重(43.03%)、無(wú)明顯誘因(32.91%)為主，考慮發(fā)病前因活動(dòng)過(guò)多導(dǎo)致坐骨股骨之間的股方肌損傷，出現(xiàn)水腫，從而發(fā)生疼痛，而無(wú)明顯誘因疼痛即加重，考慮與患者的情緒相關(guān)，肝主疏泄、主情志，情志不舒致氣機(jī)疏泄失常，從而產(chǎn)生疼痛癥狀。其次按揉、著涼后加重也存在一定比例，且中老年女性較男性多，據(jù)此說(shuō)明其病因與勞累、感受風(fēng)寒濕邪、情志不舒、跌打損傷等有關(guān)。搜集的舌苔脈象也基本符合。

病機(jī)方面，本病的病機(jī)以“虛實(shí)夾雜”為特點(diǎn)，但以實(shí)證為主。這體現(xiàn)在寒濕、濕熱方面，患者發(fā)病之前感受風(fēng)寒濕邪，寒凝阻滯，濕性黏膩，從而阻礙氣機(jī)的正常運(yùn)行，隨著患病時(shí)間延長(zhǎng)，寒濕瘀而化熱，發(fā)生濕熱的證候。所以氣機(jī)的流通不暢不單純是“氣”本身的原因，寒、濕、熱等都會(huì)影響到氣的正常功能，并且氣虛不足以鼓動(dòng)氣本身的功能，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生，故以“虛實(shí)夾雜”為特點(diǎn)。再者，《血證論·脈證死生論》云“載氣者，血也，而動(dòng)血者，氣也”。氣屬陽(yáng)，主動(dòng)，只有氣的功能正常，才能保證血的運(yùn)行；換言之，氣機(jī)不暢終會(huì)影響血的運(yùn)行，從而發(fā)生氣滯血瘀的證候。本病的虛證中也有氣血的影響，并且發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)導(dǎo)致病邪入臟。葉天士謂“肝為起病之源，脾為傳病之所”。肝為風(fēng)臟，體陰用陽(yáng)，主動(dòng)主升，動(dòng)輒情感憂郁，由郁化熱，思慮傷脾，停飲聚濕，濕熱蘊(yùn)滯，筋骨不利。氣之失其所以為氣，血之失其所以為血，氣主溫煦、血主濡潤(rùn)，氣血不能調(diào)達(dá)，作腫作痛。龔?fù)①t謂“腎主腰胯與腳膝”濕邪循經(jīng)流注，留滯于肝腎相表里的太、少二經(jīng)引起氣血不通，產(chǎn)生髖部疼痛；濕邪內(nèi)滯，胸悶腹?jié)M；流走經(jīng)絡(luò)，牽掣筋痛[13]。

本研究初步確立了IFI的中醫(yī)辯證分型，旨在為下一步治療奠定基礎(chǔ)。中醫(yī)治療的核心是辨證論治，辨證論治的核心是方證相關(guān)[14]。從證型結(jié)果中可看出氣滯血瘀型(34.21%)占比較大，且患者疼痛部位較局限，時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。所謂“臟腑有實(shí)邪積聚，則血脈所有之隧道氣行血走之營(yíng)衛(wèi)，津注液輸之支系，皆凝滯格阻而為患矣”。故本病與氣血關(guān)系緊密，“氣滯不通”“血瘀不榮”導(dǎo)致“痹”的發(fā)生、發(fā)展，從而出現(xiàn)髖部、腹股溝部疼痛。在指導(dǎo)治療時(shí)應(yīng)根據(jù)證型來(lái)選擇方劑用藥，遣方用藥應(yīng)注意人體氣機(jī)的重要作用，氣行暢達(dá)則血行無(wú)阻，用藥如當(dāng)歸、酒炒川芎、延胡索、牡丹皮之品。

由本研究統(tǒng)計(jì)的資料可知，患者的年齡以中老年(>40歲占69.73%)為主，且女性(46例)多于男性(30例)。坐骨股骨撞擊綜合征的疼痛部位主要集中于髖部、腹股溝、大腿后部等部位，疼痛的性質(zhì)以脹痛、刺痛、酸痛為主，這與氣、血不通不榮相關(guān)。結(jié)果中顯示疼痛加重的原因以活動(dòng)及無(wú)明顯誘因?yàn)橹?，此點(diǎn)考慮主要因股方肌為深層肌肉，主要功能是股骨的外旋和內(nèi)收，出現(xiàn)兩種不相關(guān)的結(jié)果，可能由于患者的活動(dòng)習(xí)慣、工作及動(dòng)作特點(diǎn)不同而導(dǎo)致，這一結(jié)果將會(huì)在后續(xù)的研究中予以重視。統(tǒng)計(jì)患者的伴隨癥狀主要用于中醫(yī)證候分型的參考，以“周身疼痛”居多，其余分布較平均，這與“氣滯”的特點(diǎn)相關(guān)，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，周身疼痛，與證型分布也相符；同時(shí)提示本病的證候虛實(shí)寒熱夾雜，分型復(fù)雜，故在辨證分型時(shí)以主證和舌脈象為主，無(wú)陰陽(yáng)對(duì)立以主證為準(zhǔn)，有陰陽(yáng)對(duì)立以脈象為準(zhǔn)，伴隨癥狀作為參考。

綜上，筆者認(rèn)為坐骨股骨撞擊綜合征病位在于肝、脾、腎，與氣血關(guān)系緊密。中醫(yī)辨證分型可為氣滯血瘀證、濕熱瘀阻證、寒濕阻滯證、肝腎虧虛證、氣血兩虛證、脾腎陽(yáng)虛證6個(gè)基本證型，以氣滯血瘀證為主，這將為以后的中醫(yī)防治研究奠定基礎(chǔ)。研究因受設(shè)備、人員等方面的限制，樣本量較少，設(shè)計(jì)亦有不足，以后將開(kāi)展多中心及設(shè)計(jì)更全面的研究。