田芳

（鄭州市精神病防治醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州，450052）

輸卵管阻塞為主要病因，占女性不孕癥比例為25%～35%[1]。因此，針對(duì)不孕癥女性評(píng)估輸卵管通暢程度已成為首選檢查，目前臨床上以腹腔鏡直視下美藍(lán)通液術(shù)和X 線(xiàn)HSG，然而由于腹腔鏡直視下美藍(lán)通液術(shù)為有創(chuàng)檢查，X 線(xiàn)HSG 已成為一線(xiàn)檢查手段[2]。另外，臨床研究表明造影劑通過(guò)輸卵管時(shí)可以通過(guò)帶走部分患者輸卵管內(nèi)的微粘連和粘液栓對(duì)不孕癥女性起到治療作用，使不孕癥女性在X 線(xiàn)HSG 后自然妊娠成功[3]。近些年，隨著超聲設(shè)備的不斷革新及造影劑的發(fā)展，超聲下HSG 的診斷效能逐漸得到證實(shí)，且超聲造影的準(zhǔn)確性也越來(lái)越高，然而其在治療不孕癥女性的療效及安全性的相關(guān)內(nèi)容報(bào)道較少[2,4]?；诖耍以撼醪教骄砍曄翲SG 治療不孕癥女性的療效及安全性，效果顯著?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月至2019 年12 月該院收治的184 例行HSG 后未行臨床干預(yù)進(jìn)行妊娠的不孕癥女性作為研究對(duì)象，其中92 例患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下HSG 為觀(guān)察組，年齡23～37 歲，平均29.52±3.45 歲，實(shí)際年齡大于34 歲的不孕癥女性占比16.30%（15），不孕時(shí)間2～6 年，平均3.57±1.26 年，另92 例患者給予X 線(xiàn)HSG 為對(duì)照組，年齡23～38 歲，平均29.42±3.67 歲，不孕時(shí)間2～6 年，平均3.45±1.22 年，實(shí)際年齡大于34歲的不孕癥女性占比17.39%（16）。本研究患者及家屬均知情同意，且已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床及病理檢查診斷確診為不孕癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的全身疾病以及精神病患者；造影提示輸卵管積水；造影后1 年內(nèi)行宮腔鏡或腹腔鏡手術(shù)，或行輔助生殖技術(shù)；碘、以及常規(guī)抗生素等藥物過(guò)敏患者；配偶性功能障礙或少精弱精。

1.2 方法

1.2.1 X 線(xiàn)HSG

取患者膀胱截石位，在X 光機(jī)操作平臺(tái)上進(jìn)行消毒外陰及陰道，鋪手術(shù)巾。雙合診檢查子宮質(zhì)地、方位、大小、活動(dòng)度、形態(tài)及與周?chē)K器的關(guān)系，兩側(cè)附件有無(wú)異常。放置窺器擴(kuò)張陰道，充分暴露宮頸，消毒后用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，探查宮腔。沿宮腔方向?qū)?0%碘化油經(jīng)導(dǎo)管慢慢注入宮頸管內(nèi)，在X 線(xiàn)透視下觀(guān)察造影劑在輸卵管及宮腔流動(dòng)情況，并攝片。24 小時(shí)后，通過(guò)攝盆腔平片在腹腔內(nèi)觀(guān)察有無(wú)游離碘化油。（1）雙側(cè)輸卵管不通，盆腔無(wú)典油影像；（2）輸卵管粘連，有見(jiàn)邊界清楚的碘團(tuán)；（3）輸卵管通而不暢，輸卵管少量碘油影像；（4）雙側(cè)輸卵管通暢，盆腔彌散典油影像。造影檢查后需避孕三個(gè)月，以減少X 線(xiàn)照射有可能產(chǎn)生的影響。

1.2.2 超聲下HSG

造影前30 分鐘肌注阿托品0.5 mg，患者排空膀胱后，擺好體位后，按照1.2.1 方法常規(guī)消毒、檢查子宮、附件以及盆腔周?chē)闆r，將12F 的Foley 導(dǎo)管置入宮腔，注入生理鹽水2 mL 充盈導(dǎo)管球囊以固定導(dǎo)管在宮腔內(nèi)，用消毒紗布包裹雙腔管口后，至B 超室等候造影。然后行四維超聲子宮輸卵管造影，將探頭置于子宮橫切面位置，觀(guān)察到雙側(cè)宮角，保持探頭不動(dòng)，啟動(dòng)造影模式，將配置好的15mL 造影劑經(jīng)導(dǎo)管注入宮腔，觀(guān)察造影劑在輸卵管腔內(nèi)流動(dòng)、分布的顯影過(guò)程，從而評(píng)價(jià)出輸卵管通暢度及診斷宮腔病變。（1）輸卵管通暢：推注時(shí)無(wú)疼痛感，宮腔充滿(mǎn)造影劑輸卵管傘端噴射，且輸卵管全程走行自然。（2）輸卵管通暢性欠佳：推注時(shí)有疼痛感，宮腔顯影，傘端可見(jiàn)造影劑噴射，但輸卵管走行僵硬。（3）輸卵管阻塞：推注時(shí)有明顯疼痛感，造影劑推注時(shí)有阻力，輸卵管傘端未見(jiàn)造影劑噴射，且輸卵管全程或部分顯影?；颊邫z查次月即可受孕。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 HSG 中疼痛程度

疼痛評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分法。2 分以下不疼痛，2～4 分代表輕度疼痛，5～7 分代表中度疼痛，8～9 分代表重度疼痛，10 分表示劇痛。

1.3.2 不良反應(yīng)

觀(guān)察兩組患者檢查后陰道流血、腹痛、頭暈、胸悶、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。兩組患者均造影后1 周時(shí)均通過(guò)電話(huà)方式隨訪(fǎng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)不良反應(yīng)，以及不良反應(yīng)持續(xù)時(shí)間。

1.3.3 自然妊娠率及自然妊娠時(shí)間

經(jīng)同房方式受孕，超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊的孕囊為自然妊娠成功。兩組患者均造影后均通過(guò)電話(huà)方式隨訪(fǎng)，12 個(gè)月時(shí)詢(xún)問(wèn)有無(wú)妊娠以及妊娠時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Graphpad Prism7.0 軟件分析原始數(shù)據(jù)。用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，以百分比表示計(jì)數(shù)資料。兩兩比較采用t/χ2檢驗(yàn)。采用K-M 生存曲線(xiàn)進(jìn)行比較。以P＜0.05 時(shí)，認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中疼痛

觀(guān)察組患者60.87%（56/92）輕微疼痛，39.13%（36/92）中度疼痛，無(wú)患者重度疼痛。對(duì)照組患者31.52%（29/92）輕微疼痛，68.48%（63/92）中度疼痛，無(wú)患者重度疼痛。觀(guān)察組患者術(shù)中平均疼痛評(píng)分4.14±1.78 分明顯低于對(duì)照組患者的5.67±1.45 分（P＜0.05）。

2.2 術(shù)后1 周內(nèi)不良反應(yīng)及平均持續(xù)時(shí)間

兩組患者術(shù)后1 周內(nèi)造影后均發(fā)現(xiàn)陰道少量出血和輕度下腹疼痛，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。觀(guān)察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率以及平均持續(xù)時(shí)間低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)后1 周內(nèi)不良反應(yīng)及平均持續(xù)時(shí)間比較

2.3 兩組患者治療后自然妊娠情況

對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪(fǎng)12 個(gè)月，觀(guān)察組患者自然妊娠23 例（異位妊娠1 例，早期流產(chǎn)2 例，雙胎妊娠2 例，宮內(nèi)18 例），自然妊娠率25.00%，平均妊娠時(shí)間點(diǎn)為第7.09±0.42 月；對(duì)照組患者自然妊娠者24 例（異位妊娠2 例，早期流3 產(chǎn)例，雙胎妊娠1 例，宮內(nèi)18 例），自然妊娠率26.09%，平均妊娠時(shí)間點(diǎn)為第8.29±0.42 月，兩者自然妊娠率相比較無(wú)顯著性差異，兩者平均妊娠時(shí)間點(diǎn)相比較具有顯著性差異（P＜0.05）。

3 討論

眾所周知，超聲下HSG 在不孕癥女性的診斷度方面優(yōu)于X 線(xiàn)HSG[5-7]。然而一項(xiàng)好的檢查，不但需要準(zhǔn)確性評(píng)估，同樣需要術(shù)中疼痛程度、術(shù)后不良反應(yīng)、并發(fā)癥的發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間來(lái)評(píng)估[8]。本文評(píng)估超聲下HSG 和X 線(xiàn)HSG 在檢查時(shí)的疼痛程度，術(shù)后不良反應(yīng)及持續(xù)時(shí)間，結(jié)果表明超聲下HSG 和X 線(xiàn)HSG 都會(huì)有不同程度的疼痛，發(fā)生陰道少量出血和輕度下腹疼痛的不良反應(yīng)，均無(wú)重度疼痛和其他嚴(yán)重并發(fā)癥。但超聲下HSG 患者疼痛評(píng)分明顯低于X 線(xiàn)HSG，不良反應(yīng)發(fā)生率以及平均持續(xù)時(shí)間也明顯低于X 線(xiàn)HSG 患者。這與張婧等[9]研究結(jié)果相似，由此可知，超聲下HSG 在術(shù)中耐受性、術(shù)后安全性等方面也優(yōu)于X 線(xiàn)HSG 患者。

近些年，隨著超聲HSG 的應(yīng)用增加，越來(lái)越多研究表明超聲下HSG 也對(duì)輸卵管性不孕具有一定的治療作用。Liu 等[10]研究結(jié)果表明行超聲造影檢查后12 個(gè)月內(nèi)40.9%的患者自然受孕。然而超聲子宮輸卵管造影后妊娠率是否優(yōu)于與X 線(xiàn)子宮輸卵管造影，仍不明確?；诖耍狙芯繑M通過(guò)隨訪(fǎng)行不同HSG 后未行臨床干預(yù)進(jìn)行妊娠不孕癥女性1 年內(nèi)自然妊娠結(jié)局，結(jié)果表明超聲下HSG 和X 線(xiàn)HSG 自然妊娠率相比較無(wú)顯著性差異，兩者平均妊娠時(shí)間點(diǎn)相比較具有顯著性差異。但值得注意的是，X 線(xiàn)HSG 檢查后需避孕3個(gè)月，超聲下HSG 檢查后不需要，而兩組妊娠時(shí)間點(diǎn)均值僅相差一個(gè)月，因此，超聲下HSG 妊娠時(shí)間是否真的短于X 線(xiàn)HSG 仍需更大的樣本及多中心臨床試驗(yàn)研究去進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，在臨床上應(yīng)推薦超聲下HSG 作為臨床篩查不孕癥的首選檢查方法。