魏豐麗 趙玉 代言

（1. 宛城區(qū)第一人民醫(yī)院內(nèi)科，河南 南陽 473000；2. 南陽市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河南 南陽 473000）

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見慢性進行性炎癥疾病，病程長、易反復(fù)，有數(shù)據(jù)表明，我國年齡＞40 歲人群中COPD 患病率約為13.7%，居呼吸道疾病負擔第1 位[1-2]。隨COPD 病情不斷進展，可降低肺組織彈性、順應(yīng)性，增加殘氣量，造成通氣血流比例失衡，感染等因素作用下，病情可急劇惡化。呼吸衰竭是常見慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）并發(fā)癥，主要由急性加重期氣道堵塞、呼吸道感染、呼吸肌疲勞造成氣道功能持續(xù)惡化而誘發(fā)，嚴重甚至可致使患者死亡[3]。

無創(chuàng)正壓通氣（NⅠPPV）是首選AECOPD 繼發(fā)呼吸衰竭治療措施，能直接、迅速調(diào)整肺泡通氣，促進組織恢復(fù)正常氧供[4]。壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVC）、雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）是目前常用通氣模式，但采取各種模式更為有效現(xiàn)階段尚無定論。本研究回顧性選取我院AECOPD繼發(fā)呼吸衰竭患者86 例，旨在探討PRVC 模式的應(yīng)用價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性選取2019 年5 月～2021 年4 月我院86 例AECOPD 繼發(fā)呼吸衰竭患者，根據(jù)治療方法分組，各43 例。BiPAP 組女15 例，男28 例，COPD 病程2～15 年，平均（8.24±3.01）年，年齡47～69 歲，平均（58.14±5.23）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMⅠ）20～25 kg·m-2，平均（22.76±1.02）kg·m-2；PRVC 組女12 例，男31 例，COPD 病程3～14 年，平均（8.65±2.47）年，年齡48～68 歲，平均（57.82±4.71）歲，BMⅠ 19～26 kg·m-2，平均（22.37±1.58）kg·m-2。2 組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

納入標準：符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2017 年更新版）》[5]中AECOPD 診斷標準；影像學檢查、實驗室檢查、臨床表現(xiàn)綜合檢查明確伴有呼吸衰竭；符合機械通氣指征，存在輔助呼吸肌呼吸，中度以上呼吸困難。

排除標準：伴有血流動力學不穩(wěn)、意識障礙；合并面部畸形、上消化道出血、近期上腹部或食管手術(shù)史；合并腎、肝、心等嚴重臟器功能不全；排除高誤吸風險、痰液分泌增加、上氣道阻塞者。

1.2 方法

入院后兩組均接受止咳平喘、抗感染、祛痰解痙等基礎(chǔ)治療，并給予無創(chuàng)正壓通氣（NⅠPPV）治療，德國Weinmamm 公司Ventimotion ST 型無創(chuàng)呼吸機。

1.2.1 BiPAP 組

給予BiPAP 模式，通氣壓力5～8 cmH2O，吸氣壓10 cm H2O，呼氣壓4～8 cm H2O，呼吸頻率12～18 次·min-1。

1.2.2 PRVC 組

給予PRVC 模式，呼吸頻率12～18 次/min，初始通氣壓力5～8 cmH2O，逐漸增加，最大通氣壓≤25 cmH2O，初始吸氣壓10 cmH2O，呼氣壓4～8 cmH2O，根據(jù)動脈潮氣量、血氧飽和度（SaO2）增加呼氣壓（60 min 內(nèi)）至16～20 cmH2O，容積控制通氣6～8 mL·kg-1。治療前3 d，2 組帶機時間≥8 h，均持續(xù)治療1 周。

1.3 觀察指標

（1）療效：臨床體征、癥狀、肺功能明顯改善，血氣指標、炎癥指標改善＞50%為顯效；臨床體征、癥狀、肺功能有所改善，血氣指標、炎癥指標改善≤50%為有效；臨床體征、癥狀、肺功能、血氣指標、炎癥指標加重或無改善為無效。有效+顯效=總有效。（2）分析2 組治療前后血氣指標變化，抽取3 ml 動脈血，采用丹麥Radiometer 公司血氣分析儀（ABL100 型）檢測二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧分壓（PaO2）。（3）治療前后采用肺功能儀（日本捷斯特，CHEST HⅠ-801 型）檢測2 組每分鐘通氣量（MV）、平均潮氣量（VT）、第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV1%）。（4）治療前后分別抽取2 組3 mL 空腹靜脈血，離心（2000 r·min-1，5 min），分離血清，通過酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（ⅠL-6）含量，上海酶聯(lián)生物科技公司試劑盒。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 療效

PRVC 組無效7 例，有效21 例，顯效15 例；BiPAP 組無效9 例，有效18 例，顯效16 例。PRVC組總有效率83.72%與BiPAP 組79.07%對比，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.307，P=0.579）。

2.2 血氣指標

治療前PRVC 組PaCO2（81.10±5.35）mmHg、PaO2（54.76±3.15）mmHg 與BiPAP 組（80.49±4.65）mmHg、（55.24±3.40）mmHg 對比無顯著差異（P＞0.05）；治療后PRVC 組PaCO2（56.42±3.26）mmHg 低于BiPAP 組（70.21±4.08）mmHg，PaO2（82.13±6.87）mmHg 高于BiPAP 組（67.59±6.38）mmHg（P＜0.05）。

2.3 呼吸力學指標

治療前兩組MV、VT、FEV1%無顯著差異（P＞0.05）；治療后兩組MV、VT、FEV1%均明顯升高，且PRVC 組水平更高（P＜0.05），見表1。

表1 呼吸力學指標（X± SD）

2.4 炎癥指標

治療前兩組血清TNF-α、CRP、ⅠL-6 水平比較無明顯差異（P＞0.05）；治療后兩組血清TNFα、CRP、ⅠL-6 水平均明顯下降，且PRVC 組水平更低（P＜0.05），見表2。

表2 炎癥指標（±SD）

表2 炎癥指標（±SD）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別 n TNF-α（ng·L-1） CRP（mg·L-1） IL-6（ng·L-1）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后PRVC 組 43 80.34±12.48 49.30±8.52a 170.23±18.65 107.42±13.20a 65.38±7.57 38.21±5.28a BiPAP 組 43 78.64±10.85 58.14±9.25a 165.78±20.32 118.25±14.67a 64.70±8.02 45.73±6.14a t 0.674 4.609 1.058 3.599 0.404 6.089 P 0.502 ＜0.001 0.293 0.001 0.687 ＜0.001

3 討論

AECOPD 繼發(fā)呼吸衰竭病情復(fù)雜、難以控制、死亡率高，不僅可引起低氧血癥、酸中毒，影響正常新陳代謝，引發(fā)腦疝、腦水腫、腦死亡等病變，且可損害心臟、腎臟、肝臟功能，影響內(nèi)毒素外排，造成心搏驟停[6]。故臨床需重視AECOPD治療效果。

NⅠPPV 治療AECOPD 呼吸衰竭的效果已經(jīng)循證醫(yī)學證實，大量研究表明，NⅠPPV 能作為一線AECOPD 繼發(fā)呼吸衰竭治療方案，降低病死率、插管率，縮短住院時間[7]。但NⅠPPV 治療效果受多種因素影響，其中參數(shù)調(diào)整、呼吸機通氣模式是一種主要因素。本研究顯示，PRVC 組總有效率為83.72%，BiPAP 組為79.07%，組間比較無顯著差異，與相關(guān)研究一致[8]。提示應(yīng)用BiPAP、PRVC模式治療AECOPD 繼發(fā)呼吸衰竭均能取得良好效果。另外本研究發(fā)現(xiàn)，治療后PRVC 組PaCO2低于BiPAP 組，PaO2及MV、VT、FEV1%高于BiPAP 組，提示應(yīng)用PRVC 模式能進一步改善患者呼吸力學指標、血氣指標，利于肺功能恢復(fù)。BiPAP模式是常用NPPV模式，經(jīng)口鼻面罩通氣，能幫助減輕氣道阻力，促進氣體吸入，利于肺部膨脹，降低呼吸肌耗氧，改善通氣功能，但其可增加通氣期間氣道壓力、潮氣量，易造成肺部氣壓傷[9]。而PRVC 是一種雙重控制通氣模式，能使潮氣量維持理想水平，減少通氣量、呼吸頻率，增加通氣潮氣量，減輕呼吸肌疲勞，糾正CO2潴留、酸中毒，且通氣過程通過電腦實時監(jiān)測患者潮氣量、呼吸頻率、呼氣末CO2分壓，利于保證穩(wěn)定通氣，改善血氣指標；另外該模式可維持理想吸氣壓力、潮氣量，以最低壓力保障潮氣量需求，通過減少通氣量，能降低氣體閉陷等發(fā)生風險[10-11]。故能進一步改善患者血氣指標、呼吸力學指標。

CRP 屬于一種急性時相蛋白，機體出現(xiàn)創(chuàng)傷、感染、應(yīng)激時，其水平會顯著增加，可反映人體炎癥狀態(tài)。ⅠL-6、TNF-α 是一種促炎因子，二者互為正反饋，能誘導(dǎo)其他類型促炎因子分泌、釋放，激活炎癥反應(yīng)。相關(guān)研究指出，ⅠL-6、TNF-α、CRP水平是造成COPD 患者死亡的重要危險因素[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后PRVC 組血清ⅠL-6、TNF-α、CRP 水平低于BiPAP 組，表明應(yīng)用PRVC 模式利于下調(diào)炎癥因子含量，控制炎癥狀態(tài)。

綜上，AECOPD 患者接受PRVC 模式治療能進一步下調(diào)炎癥因子水平，改善呼吸力學指標、血氣指標，利于肺功能恢復(fù)。