康穎秋

（寧陵縣婦幼保健院超聲科，河南 商丘，476700）

盆底功能障礙性疾病（PFD），又稱盆底缺陷，主要包括壓力性尿失禁（SUⅠ）和盆腔器官脫垂（POP），是我國中年女性的常見病，其患病率為18.1%～57.5%，絕經后的女性高達50%[1]。研究發(fā)現，妊娠、陰道分娩是盆底發(fā)生損傷的主要因素[2]。因此，對妊娠、陰道分娩孕婦進行盆底功能的評估，對防治盆底功能障礙性疾病具有積極意義。三維盆底超聲因具有無創(chuàng)、可重復、無輻射和費用低廉等優(yōu)點，已成為目前臨床上評估盆底功能的常用影像學檢查方法[3,4]。但對于該方法診斷準確性和重復性，尤其是在妊娠、陰道分娩盆底功能評估方面的相關報道較少。因此，本研究初步探究三維盆底超聲在妊娠、陰道分娩盆底功能評估中的應用價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2021 年6 月在我院行三維盆底超聲檢查60 例妊娠晚期孕婦和60 例陰道分娩后42 天產婦進行前瞻性研究。

妊娠晚期孕婦的納入標準：①單胎妊娠；②年齡大于18 歲，小于30 歲；③初產婦；④分娩孕周37～42 周，體質量指數18～25 kg (m2)-1；⑤無盆腔手術史、無盆腔器官脫垂或漏尿、咳嗽、慢性便秘等病史。排除標準：①經產婦；②有泌尿系統(tǒng)疾病者、有生殖系統(tǒng)手術史者、盆腔手術史者以及有嚴重肝腎功能障礙者；

陰道分娩產婦的納入標準：①年齡大于18 歲，小于30 歲，②初產婦；③分娩后42 天，體質量指數23～27 kg (m2)-1；④新生兒出生體重正常；⑤無盆腔手術史、無盆腔器官脫垂或漏尿、咳嗽、慢性便秘等病史。排除標準：①產程剖宮產、陰道助產分娩者；②經產婦；③泌尿系統(tǒng)疾病者；③有生殖系統(tǒng)手術史者、盆腔手術史者以及有嚴重肝腎功能障礙者。

1.2 方法

1.2.1 儀器彩色多普勒超聲診斷儀選用GEVolusonE8 型，三維容積探頭RⅠC5-9-D，頻率6-12MHz。

1.2.2 方法

檢查前，被檢查者排空大小便。檢查時，被檢查者取膀胱截石位平臥于檢查床，將超聲醫(yī)師將套有一次性醫(yī)用薄膜套在涂耦合劑的探頭置于外陰與尿道外口之間檢查。先行二維超聲檢查，在矢狀切面觀察恥骨聯合、膀胱、尿道、子宮頸及直腸壺腹部解剖結構，在靜息狀態(tài)和Valsalva動作下分別采集圖像，觀察尿道內口功能形態(tài)變化及有無“漏斗”形成，測量出盆腔器官最低點（膀胱頸）距恥骨聯合下緣垂直距離，計算出膀胱頸活動度BND（靜息和Valsalva 狀態(tài)下盆腔器官最低點距恥骨聯合下緣垂直距離的差值）、尿道旋轉角度Δα（靜息和Valsalva 狀態(tài)下恥骨聯合的中軸線與恥骨聯合下緣和膀胱頸連線之間夾角之差）和Valsalva 狀態(tài)下尿道傾斜角。開啟三維模式并獲取盆膈裂孔最小平面圖像。分別在靜息和縮肛狀態(tài)下，測量肛提肌最小裂孔的面積（LA）、前后徑（LHAP）、左右徑（LHLR），并計算出靜息盆膈裂孔面積與Valsalva 狀態(tài)盆膈裂孔面積之差（ΔLA）。以上所有參數均需測量3 次。

1.3 診斷標準

（1）盆腔器官脫垂的診斷標準：①BND＞23.15mm；②LA＞20.56cm2；③ΔLA＞8.09cm2。

（2）尿失禁的診斷標準：①Δα≥20°；②UTA≥120°；③BND≥2.0cm。

（3）綜合診斷標準：根據《中西醫(yī)結合婦產科學》[5]進行綜合診斷標準判斷妊娠、陰道分娩女性發(fā)生盆底功能障礙性疾病情況。

（4）聯合診斷：甲、乙超聲醫(yī)三維盆底超聲檢測結果以及綜合診斷結果一致的女性診斷為發(fā)生盆底功能障礙性疾病。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（平均值±標準差）表示，兩兩比較采用t 檢驗，不符合正態(tài)分布比較選用Mann-Whitney U 檢驗。盆底功能障礙性疾病檢出率用百分比表示，兩兩比較采用χ2檢驗。采用組內相關系數（ⅠCC）評估不同超聲醫(yī)生之間測量結果的一致性。并以綜合診斷結果為金標準，采用Kappa 一致性檢驗分析甲、乙超聲醫(yī)三維盆底超聲檢測結果以及經會陰超聲成像與綜合診斷結果的一致性。ⅠCC 或者kappa＞0.8 時表明有良好的重復性或者一致性。P＜0.05 說明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 妊娠、陰道分娩研究者的一般資料

60 例妊娠晚期孕婦，平均年齡（25.39±5.92）歲，平均體質量指數（25.29±2.62）kg (m2)-1；60例陰道分娩后42 天產婦，平均年齡（26.89±6.82）歲，平均體質量指數（24.36±2.85）kg (m2)-1。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 三維盆底超聲檢測在妊娠、陰道分娩盆底功能評估中的重復性

妊娠、陰道分娩女性中BND、Δα、UTA、LA、ΔLA 的測量值，甲、乙超聲醫(yī)生相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且組內相關系數結果顯示甲、乙超聲醫(yī)生之間一致性均非常好（ⅠCC 均＞0.800，P=0.000）。見表1。甲超聲醫(yī)生根據三維盆底超聲檢測結果在120 例妊娠、陰道分娩女性盆底功能障礙性疾病檢出率為38.33%（46/120）。乙超聲醫(yī)生根據三維盆底超聲檢測結果在120 例妊娠、陰道分娩女性盆底功能障礙性疾病檢出率為40.83%（49/120），經Kappa 一致性分析提示甲、乙超聲醫(yī)生三維盆底超聲檢測結果較為一致（Kappa=0.913；P=0.000）。見表2。

表1 三維盆底超聲檢測在妊娠、陰道分娩盆底功能評估中的重復性

表2 甲、乙超聲醫(yī)生三維盆底超聲檢測結果對比

2.3 三維盆底超聲檢測在妊娠、陰道分娩盆底功能評估中的精確性

經綜合診斷，120 例妊娠、陰道分娩女性的盆底功能障礙性疾病檢出率為31.67%（38/120）。經Kappa 一致性分析提示綜合診斷結果分別與甲、乙超聲醫(yī)生三維盆底超聲檢測結果較為一致（Kappa=0.818，0.803；P=0.000）。見表3 和表4。

表3 甲超聲醫(yī)生三維盆底超聲檢測結果與綜合診斷結果對比

表4 乙超聲醫(yī)生三維盆底超聲檢測結果與綜合診斷結果對比

2.4 三維盆底超聲聯合綜合診斷的結果分析

根據三維盆底超聲檢測結果并結合綜合診斷結果，共檢出尿失禁22 例，檢出率為18.33%，盆底器官脫垂14 例，檢出率為11.67%。妊娠晚期孕婦盆底功能障礙性疾病檢出率5（8.33%）明顯低于陰道分娩產婦31（51.67%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=26.83，P＜0.05）。見表5。

表5 妊娠晚期孕婦與陰道分娩產婦盆底功能障礙性疾病的檢出情況

3 討論

女性盆腔是由一系列組織構成的一個相對閉合的結構復雜的盆底支持復雜的盆底支持，包括腹膜、盆腔臟器、盆腔內筋膜、肛提肌、會陰膜，以及會陰淺層肌肉等。女性在妊娠和分娩會對盆底組織進行過度拉伸、撕裂，造成盆底損傷，從而引發(fā)盆底功能障礙性疾病[6]。盆底功能障礙性疾病雖然不會威脅女性生命，但會造成女性出現一定程度上的生理、心理、社交功能的退縮，降低生活質量。全面了解盆底結構、評估盆底功能是盆底功能障礙性疾病診療的前提[7]。三維盆底超聲可直觀地觀察到盆膈裂孔的形態(tài)改變，且能夠對恥骨直腸肌完整性進行評估。因此，三維盆底超聲對盆底功能障礙性疾病的診斷具有積極的作用[8,9]。為了進一步明確三維盆底超聲在妊娠、陰道分娩盆底功能評估中的應用價值，本研究對三維盆底超聲診斷準確性和重復性進行分析證明。

據文獻可知，妊娠與分娩對盆底功能障礙性疾病的發(fā)生關系重大，孕婦產后早期尿失禁發(fā)生率為18.34%，其中64.52%孕婦尿失禁癥狀由分娩前持續(xù)至分娩后。陰道分娩會破壞尿道的支撐結構，其盆底器官脫垂發(fā)生率為34.32%，且尿失禁合并盆底器官脫垂發(fā)生率約為3.55%[10]。本研究由甲、乙兩名超聲醫(yī)生分別采用三維盆底超聲檢測以及綜合判斷標準對120 例妊娠、陰道分娩女的盆底功能進行評估，陰道分娩產婦盆底功能障礙性疾病檢出率高于妊娠晚期孕婦，然而盆底功能障礙性疾病檢出率均不高于41%，低于上述的檢測結果。分析有可能與盆底功能障礙性疾病的影響因素較多有關，本研究納入對象已排除產次、分娩方式、年齡、新生兒體質量、孕前體質量的影響。經ⅠCC 和Kappa 一致性分析提示甲、乙超聲醫(yī)生三維盆底超聲檢測結果較為一致。說明在妊娠、陰道分娩盆底功能評估時采用三維盆底超聲檢測重復性較好[11]。此外，本研究采用綜合診斷盆底功能障礙性疾病檢出率為31.67%，低于三維盆底超聲檢測結果，但經Kappa 一致性分析證明甲、乙超聲醫(yī)生三維盆底超聲檢測結果綜合診斷結果較為一致，這與史慶玲等[12]研究結果相同，提示《中西醫(yī)結合婦產科學》綜合診斷存在漏診的現象，且三維盆底超聲準確性較高。

綜上所述，在妊娠、陰道分娩女性中，采用三維盆底超聲檢測對盆底功能障礙性疾病有較高診斷價值。但本研究中納入樣本量非多中心來源且有限，故今后仍需更大的樣本及多中心臨床試驗研究去進一步證實其診斷準確性和重復性。