謝夢博 諶彥軍 靳若欣

（1. 漯河市第三人民醫(yī)院外科，河南 漯河 462300；2.漯河市第三人民醫(yī)院兒科，河南 漯河 462300）

甲狀腺腫瘤患者表現(xiàn)為頸前正中前塊有腫塊，可隨吞咽移動，部分患者伴有吞咽困難或聲音嘶啞，單個腫塊由于癥狀明顯，發(fā)現(xiàn)時一般為良性腫瘤，而單個腫瘤生長較快，發(fā)展成為惡性腫瘤的風險較大[1]，故確診后應(yīng)積極治療。手術(shù)切除腫瘤為治療該病的主要方式，單側(cè)甲狀腺葉全切除術(shù)是臨床常選擇的術(shù)式[2]。該術(shù)常選擇外側(cè)入路與中間入路兩種入路方式，現(xiàn)臨床上無明確規(guī)定手術(shù)應(yīng)該行哪種入路方式，因此，本研究將進一步探討中間入路單側(cè)甲狀腺葉全切除術(shù)治療甲狀腺單發(fā)腫瘤患者的效果及安全性，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者及家屬簽訂知情同意書。選取我科2018年7 月至2020 年9 月期間103 例甲狀腺單發(fā)腫瘤患者，納入標準：（1）經(jīng)綜合檢查診斷為甲狀腺單發(fā)腫瘤[3]；（2）入院前無全身性感染；（3）均無慢性疾??；（4）無頸部手術(shù)史和放療史；（5）非峽部病變；（6）腫瘤直徑小于8cm。排除標準：（1）凝血功能異常；（2）嚴重的心、肝、腎疾??；（3）合并其他惡性腫瘤。

按隨機數(shù)字表法分為對照組51 例和觀察組52 例。其中對照組男9 例，女42 例；年齡35-57歲，平均年齡50.50±4.23 歲；腫瘤直徑3-7cm，平均直徑5.63±1.24cm；疾病類型：甲狀腺腺瘤31例，甲狀腺囊瘤20 例。觀察組男7 例，女45 例；年齡36-58 歲，平均年齡50.34±4.27 歲；腫瘤直徑2.8-6.9cm，平均直徑5.70±1.26cm；疾病類型：甲狀腺腺瘤29 例，甲狀腺囊瘤23 例。上述性別、年齡、腫瘤直徑、疾病類型等資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組和觀察者均行氣管插管、全身麻醉。

對照組：給予外側(cè)入路單側(cè)甲狀腺葉全切除術(shù)治療。于胸骨切跡出1 到2 橫指位置左右做4～5 cm 對稱kocher 切口，應(yīng)用超聲刀切開皮下組織、頸擴肌，切口兩側(cè)達到雙側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)或切口外緣時，采用血管鉗將其拉到甲狀腺腫物外側(cè)邊界，實施皮瓣游離，切開頸白線和甲狀腺假被膜，并分開真假被膜，從甲狀腺外側(cè)開始離斷甲狀腺中靜脈，之后處理懸韌帶、上級血管、下級血管等依次處理，切斷峽部，暴露喉返神經(jīng)，切除甲狀腺葉、腫塊，縫合切口。

觀察組：給予中間入路單側(cè)甲狀腺葉全切除術(shù)治療。于胸骨切跡出1 到2 橫指位置左右做3～4 cm 對稱Kocher 切口，應(yīng)用超聲刀沿頸白線切開皮下組織及頸擴肌，注意不切斷肌群，確認甲狀腺病灶位置后，在甲狀腺假被膜與腺體固有間的疏松層內(nèi)鈍性分離，擴大真包膜及假包膜的間隙，顯露雙側(cè)腺葉前方，切斷峽部腺體及氣管纖維組織，顯露氣管；暴露懸韌帶，利用超聲刀切開甲狀腺外側(cè)韌帶及懸韌帶，解除甲狀腺固定，牽引腺體，確認真假包膜間及處理甲狀腺上下級血管，于氣管食管溝附近分離假被膜，保護喉返神經(jīng)，翻起甲狀腺和腫塊，夾鉗夾斷氣管前外側(cè)峽部，切除甲狀腺葉、腫塊，縫合傷口。

對照組和觀察者均觀察至出院。

1.3 評價指標

1.3.1 手術(shù)指標記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中引流、切口長度、術(shù)后住院時間。

1.3.2 血清炎癥因子

治療前后，采集患者晨時空腹的靜脈血，應(yīng)用免疫分析儀（博科BⅠOBASE-2000 型）測定白細胞介素-6(ⅠL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。

1.3.3 甲狀腺功能

治療前后，采集患者的晨時空腹靜脈血，應(yīng)用全自動生化分析儀（貝克曼AU480）測定游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

記錄術(shù)后喉返神經(jīng)損傷、出血、喉頭水腫、抽搐等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)±標準差（±SD）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率（%）和例（n）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標對比

觀察組的手術(shù)時間、切口長度、術(shù)后住院時間短于對照組，術(shù)中出血量、引流量少于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標對比（±SD）

表1 兩組手術(shù)指標對比（±SD）

注：與對照組比較，a P<0.05。

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)中引流量（mL） 切口長度（cm） 術(shù)后住院時間（d）對照組（51 例） 82.69±7.38 48.07±7.24 44.59±6.58 4.21±1.07 3.86±0.67觀察組（52 例） 68.46±5.89a 35.49±6.04a 42.03±6.31a 3.60±0.87a 3.50±0.62a

2.2 血清炎癥因子對比

治療后，觀察組的ⅠL-6、TNF-α 均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清炎癥因子對比（X± SD，ng·L-1）

2.3 甲狀腺功能對比

治療后，兩組的FT3、FT4、TSH 水平對比無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組甲狀腺功能對比（±SD）

表3 兩組甲狀腺功能對比（±SD）

注：與對照組比較，aP<0.05；與同組治療前比較，b P<0.05。

組別 FT3（pmol·L-1） FT4（pmol·L-1） TSH（mU·L-1）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（51 例） 6.87±0.60 5.03±0.51b 17.16±3.52 14.59±2.58b 0.35±0.08 2.45±0.24b觀察組（52 例） 6.92±0.53 4.90±0.43bc 16.97±3.40 14.07±2.41bc 0.34±0.07 2.38±0.26bc

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組（7.69%）的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（21.57%）（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比（n，%）

3.討論

甲狀腺腫瘤是常見的內(nèi)分泌疾病，多為單發(fā)腫瘤，在女性中的發(fā)病率較高，腫塊會使得咽喉部有緊縮感，并壓迫到氣管、食管，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸及吞咽困難，嚴重影響生活質(zhì)量，手術(shù)切除腫瘤是主要的治療方式[4-5]。單側(cè)甲狀腺葉全切除術(shù)是最常見的手術(shù)方式，該術(shù)有外側(cè)入路、中間入路兩種方式，前者是先尋找病灶，再結(jié)扎血管，最后分離甲狀腺葉和切除腫塊，后者通過切斷并游離甲狀腺峽部和韌帶達到治療目的[6]，因頸部的操作空間狹小，且頸部有重要的神經(jīng)、血管和氣管等結(jié)構(gòu)，需選擇安全性較高的入路方式，而哪種入路方式的安全性更高有待進一步探討。

兩組患者在術(shù)中的引流量、FT3、FT4、TSH水平對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明兩種入路方式行甲狀腺葉全切除術(shù)均對患者的甲狀腺功能無明顯影響。整個單側(cè)甲狀腺葉全切除術(shù)以氣管為中心，韌帶為重點，外側(cè)入路手術(shù)是采用離斷甲狀腺中靜脈，再依次處理懸韌帶、上下級血管，最后切斷峽部，暴露喉返神經(jīng)，切除甲狀腺葉。中間入路可先解除甲狀腺峽部、韌帶等硬固定后，可將腺體向中間移動，腺葉可朝向氣管翻轉(zhuǎn)，使得甲狀腺充分暴露[7]，便于醫(yī)師進行血管游離及腺葉切除。兩種入路方式均可切除病變的甲狀腺腺體，恢復(fù)患者的甲狀腺功能。

ⅠL-6 可參與機體的免疫應(yīng)答，TNF-α 是機體炎癥反應(yīng)中出現(xiàn)最早的炎癥介質(zhì)，可反映細胞組織損傷及細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)情況?；颊邫C體在手術(shù)創(chuàng)傷后產(chǎn)生創(chuàng)傷應(yīng)激，使得ⅠL-6、TNF-α 水平升高，其水平可反應(yīng)機體的應(yīng)激程度[8-9]。本研究中，觀察組的手術(shù)時間、切口長度、術(shù)后住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，ⅠL-6、TNF-α、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），表示中間入路單側(cè)甲狀腺葉全切除術(shù)可減少甲狀腺單發(fā)腫瘤患者所需手術(shù)時間，切口更小，能減少術(shù)中出血量，并減少患者術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激引起的炎癥水平增高程度，且術(shù)后并發(fā)癥少，利于患者術(shù)后康復(fù)。

中間入路首先將氣管前筋膜、外側(cè)韌帶、懸韌帶對甲狀腺的固定作用解除，松動甲狀腺腺體，可清楚識別腺葉后方被膜的喉返神經(jīng)，暴露出喉返神經(jīng)后可降低其損傷風險，以及降低術(shù)后抽搐和喉頭水腫風險[10-11]；另外中間入路可充分暴露甲狀腺腺體、氣管和食管，使得手術(shù)操作視野更佳，有利于醫(yī)師辨別和處理較大腺體或粘連腺體與血管，降低手術(shù)難度和術(shù)后出血風險，縮短手術(shù)所需時間；中間入路無需過多切除頸前帶狀肌，且可保證患者的甲狀腺一直處于游離狀態(tài)，無需選擇左右對稱的切口，同時可使得患者的側(cè)腺葉以水平的狀態(tài)移動，縮小手術(shù)切口，引起患者的創(chuàng)傷應(yīng)激相對較小，并減少術(shù)中出血量，利于術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，兩種入路方式對甲狀腺單發(fā)腫瘤患者的甲狀腺功能無明顯影響，但中間入路單側(cè)甲狀腺葉全切除術(shù)所需手術(shù)時間較短，切口小、術(shù)中出血量較少，且可降低患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)，有助于縮短康復(fù)進程，術(shù)后并發(fā)癥少。本研究不足之處在于：因甲狀腺腫瘤手術(shù)治療后還會有一定的復(fù)發(fā)率，而本研究觀察的時間較短，未觀察兩種術(shù)法術(shù)后患者的甲狀腺腫瘤的復(fù)發(fā)情況。在未來的研究中，可延長觀察時間，以判斷入路方式是否能影響甲狀腺腫瘤的復(fù)發(fā)。