張建立 王彥戈 魏慧娜 辛克北

（鄭州市第二人民醫(yī)院暨南大學(xué)附屬鄭州醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 鄭州 450000）

胃癌作為消化道常見(jiàn)惡性腫瘤，大部分患者就診時(shí)病情已進(jìn)展至中晚期，多需要接受輔助化療治療，化療的實(shí)施主要通過(guò)抑制腫瘤細(xì)胞DNA復(fù)制，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，進(jìn)而產(chǎn)生抗腫瘤之效，但因受多因素影響，部分胃癌患者化療效果不佳[1]。糖類抗原199（Carbohydrate antigen199，CA199）作為一種含黏液成分的大分子糖蛋白，多表達(dá)于腫瘤表面，同時(shí)有研究將CA199 用于消化道惡性腫瘤的診斷中獲益[2]。

血清再生基因4（Human regenerating gene Ⅳ，REG4）屬于依賴性凝聚素超家族之REG 表達(dá)產(chǎn)物，其在功能上類似于凝集素、抗凋亡因子或胰腺β 細(xì)胞和消化道上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)因子，與胃腸道細(xì)胞的增殖分化密切相關(guān)[3]。有研究指出，REG4 可選擇性表達(dá)胃腸道上皮和正常胰腺，在炎癥或腫瘤時(shí)可見(jiàn)REG4 原位或異位的高表達(dá)[4]。結(jié)合上述，猜測(cè)CA199、REG4 均可能會(huì)影響胃癌患者化療效果，可能與胃癌患者化療預(yù)后有一定關(guān)系?；诖?，本研究將重點(diǎn)觀察血清REG4、CA199 水平與胃癌患者化療預(yù)后的相關(guān)性。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻納入2018 年6 月至2019 年9 月醫(yī)院收治的98 例胃癌患者作為研究對(duì)象。男66 例，女32 例；平均年齡59.38±6.67 歲；病理分期：Ⅲ期52 例，Ⅳ期46 例。

本研究的實(shí)施已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及家屬均自愿簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)》[5]中關(guān)于胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)法接受手術(shù)治療或拒絕手術(shù)治療；③預(yù)計(jì)生存期＞3 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎功能疾病、腫瘤病史；②有外傷、急性炎癥、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、潰瘍?nèi)毖约膊〖捌渌麗盒阅[瘤等可能影響REG4、CA199 水平；③既往接受過(guò)化療或距末次化療時(shí)間間隔在6 個(gè)月內(nèi)。

1.2 方法

1.2.1 化療方案

均采用ECF 化療方案，第1d：靜脈滴注表柔比星（Ebewe Pharma Ges.m.b.H.Nfg.KG，批準(zhǔn)文號(hào)H20181179，規(guī)格25ml:50mg）6.89×10-5g·kg-1，順鉑（Hospira Australia Pty Ltd，批準(zhǔn)文號(hào)H20140372，規(guī)格50ml:50mg）2.22×10-4g·kg-1；第1～21d：靜脈滴注5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU ）0.015g·kg-1溶于5%葡萄糖溶液500ml 中，Qd，21 天為1 周期。至少完成3 個(gè)周期，并于3個(gè)周期后至少觀察1 個(gè)月。

1.2.2 預(yù)后評(píng)估方法

于化療3 個(gè)周期，參照《胃癌規(guī)范化診療指南(試行)》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，完全緩解（complete response，CR）：腫瘤完全消失超過(guò)1 個(gè)月；部分緩解（partial response，PR）：腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小50%，其他病變無(wú)增大，持續(xù)超過(guò)1 個(gè)月；病變穩(wěn)定（stable disease，SD）：病變兩徑乘積縮小不超過(guò)50%，增大不超過(guò)25%，持續(xù)超過(guò)1 個(gè)月；病變進(jìn)展（progressive disease，PD）：病變兩徑乘積增大超過(guò)25%。臨床控制率=（CR+PR）/總例數(shù)×100%，將CR、PR 患者示為預(yù)后良好，納入預(yù)后良好組，將SD、PD 患者示為預(yù)后不良，納入預(yù)后不良組。

1.2.3 基線資料統(tǒng)計(jì)方法

設(shè)計(jì)基線資料調(diào)查表，詳細(xì)記錄患者的一般資料，包括性別（男、女）、年齡、腫瘤部位（胃體、賁門）、病理分期（Ⅲ期、Ⅳ期，參照《美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）修訂的腫瘤TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)》[7]）、分化程度（低分化、中分化、高分化，參照《實(shí)用腫瘤內(nèi)科治療》[8]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)）、腫瘤大小。

1.2.4 血清指標(biāo)檢測(cè)方法

治療前，取患者空腹靜脈血3 mL，3000r·min-1離心10min 后，分離上層血清，置于-70℃冰箱中保存，待測(cè)，采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定CA199、血紅蛋白、REG4、CEA 水平，檢測(cè)試劑盒均購(gòu)于上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，組間用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；采用Logistic 回歸分析檢驗(yàn)血清REG4、CA199 水平與胃癌化療預(yù)后不良的關(guān)系；繪制ROC 曲線檢驗(yàn)血清REG4、CA199 預(yù)測(cè)胃癌患者化療預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值，AUC＞0.7 具有預(yù)測(cè)性能；P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后不良情況

經(jīng)3 個(gè)周期化療且隨訪1 個(gè)月時(shí)，98 例胃癌患者中CR 9 例，PR 43 例，SD 24 例，PD 22 例。預(yù)后不良46 例，預(yù)后不良率為46.93%，預(yù)后良好52 例，預(yù)后良好率為53.06%。

2.2 預(yù)后不良與預(yù)后良好胃癌患者的基線資料比較

預(yù)后不良組血清REG4、CA199 高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間其他資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 預(yù)后不良與預(yù)后良好胃癌患者的基線資料比較

2.3 各主要指標(biāo)與胃癌患者化療預(yù)后關(guān)系的Logistic 回歸分析

將化療后預(yù)后情況作為因變量（1=預(yù)后良好，0=預(yù)后不良），將2.2 基線資料中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，逐個(gè)納入作單元Logistics回歸分析，后將P條件放寬至＜0.2，納入符合條件的變量（CEA、REG4、CA199）作為自變量（均為連續(xù)變量），結(jié)果顯示，胃癌患者化療前血清REG4、CA199、CEA 異常表達(dá)與化療預(yù)后有關(guān)，三者過(guò)表達(dá)均可能是胃癌患者化療預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因子（OR＞1，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 各主要指標(biāo)與胃癌患者化療預(yù)后關(guān)系的Logistic 回歸分析結(jié)果

2.4 胃癌患者化療前血清REG4、CA199 水平預(yù)測(cè)患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值分析

將胃癌患者血清REG4、CA199 水平作為檢驗(yàn)變量，經(jīng)化療預(yù)后情況作為狀態(tài)變量（1=預(yù)后不良，0=預(yù)后良好），繪制ROC 曲線（見(jiàn)圖1）結(jié)果顯示，胃癌患者化療前血清REG4、CA199 水平預(yù)測(cè)患者化療3 個(gè)周期化療預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的AUC均＞0.70，有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，且以聯(lián)合檢測(cè)價(jià)值最佳。各指標(biāo)對(duì)應(yīng)最佳閾值、特異度、靈敏度及約登指數(shù)見(jiàn)表3。

圖1 血清REG4、CA199 水平預(yù)測(cè)胃癌患者化療預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的ROC 曲線圖

表3 胃癌患者化療前血清REG4、CA199 水平預(yù)測(cè)預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)效能分析結(jié)果

3 討論

既往研究指出，表皮生長(zhǎng)因子受體（Epiderma lgrowth factor receptor，EGFR）活化后通過(guò)PⅠ3K/AKT 通路和Ras-Raf-EGFR-MAPK 途徑將信號(hào)傳遞入核，而異常的EGFR 信號(hào)通路與腫瘤細(xì)胞的增殖、遷移、抗凋亡、血管生成等密切相關(guān)[9]。而REG4 可通過(guò)提高B 細(xì)胞淋巴瘤/白血病-x基因長(zhǎng)片段（B-cell lymphoma/leukemia-x long，Bcl-xL）、B 細(xì)胞淋巴瘤/白血病-2（B-cell lymphoma/leukemia-2，Bcl-2）水平，來(lái)激活EGFR/Akt/AP-1 信號(hào)通路，繼而提高癌細(xì)胞存活率[10-11]。由此推測(cè)腫瘤患者的REG4 水平與EGFR密切相關(guān)二者之間的關(guān)系或可解釋REG4 表達(dá)與胃癌的關(guān)系。而CA199 為惡性腫瘤基因表達(dá)產(chǎn)物，與多種惡性腫瘤發(fā)生密切相關(guān)，如大腸癌、卵巢畸胎瘤等，在消化系統(tǒng)出現(xiàn)惡性腫瘤時(shí)，癌細(xì)胞產(chǎn)生的CA199 經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血液循環(huán)，可使血清中的CA199 含量明顯升高[12-13]。相關(guān)報(bào)道將CA199 用于胃癌的診斷中獲得滿意的效果，并指出CA199 表達(dá)水平隨胃癌轉(zhuǎn)化及病變程度逐漸變化[14]。由此，推測(cè)血清REG4、CA199 異常表達(dá)不僅參與了胃癌的發(fā)生及發(fā)展，還可能與胃癌患者化療預(yù)后密切相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組血清REG4、CA199 水平高于預(yù)后良好組，表明血清REG4、CA199 在胃癌預(yù)后不良患者中呈過(guò)表達(dá)，初步說(shuō)明胃癌患者化療前血清REG4、CA199 水平的異常表達(dá)可能與患者的預(yù)后有關(guān)。簡(jiǎn)單分析可能的原因，REG4 在胃腸道腫瘤中可能通過(guò)EGFR 信號(hào)通路發(fā)揮作用，當(dāng)REG4 水平升高時(shí)，EGFR 被異常激活，并通過(guò)作用于細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)、細(xì)胞增殖、細(xì)胞調(diào)控及血管生成等途徑，起到促進(jìn)腫瘤的發(fā)生與發(fā)展的作用[15-16]。若化療藥物無(wú)法阻斷EGFR 信號(hào)通路，則難以阻止胃癌患者細(xì)胞增殖、血管生成等，因此會(huì)影響胃癌化療效果，這一結(jié)果又將反作用促進(jìn)REG4 水平的升高，進(jìn)一步增加胃癌患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)[17]。而若化療前血清CA199 水平較高，說(shuō)明腫瘤的惡性程度較為嚴(yán)重，腫瘤生物學(xué)行為較差，多表現(xiàn)為浸潤(rùn)型生長(zhǎng)，易侵犯漿膜，這將影響化療效果，增加化療預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)[18]。

為進(jìn)一步證實(shí)胃癌患者化療前血清REG4、CA199 水平與預(yù)后的關(guān)系，本研究作Logistic 回歸分析并繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示，胃癌患者化療前血清REG4、CA199 水平預(yù)測(cè)患者化療3 個(gè)周期預(yù)后不良的AUC 均＞0.70，預(yù)測(cè)價(jià)值均較理想。上述結(jié)果證實(shí)，胃癌患者化療預(yù)后不良與治療前血清REG4、CA199 水平過(guò)表達(dá)有關(guān)，化療前檢測(cè)二者水平可用于胃癌患者化療預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)測(cè)，且若早期檢測(cè)胃癌患者血清REG4、CA199 水平過(guò)表達(dá)，建議可及時(shí)為患者調(diào)整用藥方案或增加其他治療方案，針對(duì)血清REG4、CA199 合理進(jìn)行治療，或可對(duì)改善化療預(yù)后有一定價(jià)值。但同時(shí)血清REG4 在多種疾病中也呈異常過(guò)表達(dá)，因此在運(yùn)用血清REG4 預(yù)測(cè)胃癌患者化療預(yù)后時(shí)，應(yīng)排除影響血清REG4 水平的相關(guān)因素。

此外，本研究經(jīng)Logistic 回歸分析還發(fā)現(xiàn)，胃癌患者化療前CEA 水平過(guò)表達(dá)與預(yù)后密切相關(guān)，分析其原因可能是CEA 為胃癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物，CEA 水平過(guò)表達(dá)可能提示患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，易復(fù)發(fā)，增加化療后預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，胃癌患者化療前血清REG4、CA199 水平異常表達(dá)與化療預(yù)后有一定聯(lián)系，二者過(guò)表達(dá)可能提示化療預(yù)后不良高風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)預(yù)測(cè)胃癌患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)有較高應(yīng)用價(jià)值。