郭 永 杰

(永城市人民醫(yī)院醫(yī)療健康集團 永城 476600)

維持性血液透析患者可由治療過程中本身丟失、并發(fā)癥、酸中毒及生活中由于尿毒癥導(dǎo)致厭食、疾病引起高代謝，導(dǎo)致患者出現(xiàn)低白蛋白血癥，血前白蛋白濃度下降是其主要標(biāo)志[1～2]。重組人促紅素(Erythropoietin，EPO)是臨床目前應(yīng)用較廣的藥物，通過與紅系組細胞表面受體結(jié)合，使其增生分化成幼紅細胞，提早釋放網(wǎng)織紅細胞至血液循環(huán)中增加血紅蛋白濃度，糾正腎性貧血，但目前臨床應(yīng)用效果并不理想[3]。因此本研究針對我院86例維持性血透低蛋白血癥患者展開研究，旨在分析維持性血透患者低白蛋白血癥應(yīng)用EPO聯(lián)合復(fù)方α-酮酸糾正的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照隨機數(shù)字表法將我院于2019年12月～2020年12月期間收治的86例維持性血透低蛋白血癥分為常規(guī)組和聯(lián)合組各43例。常規(guī)組中男20例，女23例；年齡62～75歲，平均年齡(68.69±2.24)歲；慢性腎小球腎炎18例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病6例，多囊腎5例，急進性腎炎4例。聯(lián)合組中男23例，女20例；年齡63～76歲，平均年齡(69.21±2.18)歲；慢性腎小球腎炎20例，糖尿病腎病11例，高血壓腎病6例，多囊腎4例，急進性腎炎2例。組間無明顯差異，可以進行對比(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合臨床進行維持性血透標(biāo)準(zhǔn)并患有低蛋白血癥者[4]；(2)均采用動靜脈內(nèi)瘺或直接穿刺法進行血液透析者；(3)近3個月內(nèi)未使用EPO者；(4)透析時間>6個月；(5)對本次研究知情同意并簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無法規(guī)律服藥者；(2)合并高鈣血癥者；(3)合并嚴(yán)重肝臟損害及其它器質(zhì)性疾病者；(4)嚴(yán)重的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(iPTH>1000pg/ml)。

1.2 方法

常規(guī)組：每日3次口服0.2g琥珀酸亞鐵片(金陵藥業(yè)股份有限公司南京金陵制藥廠，國藥準(zhǔn)字H10930005，規(guī)格：0.1g/片)，并每周2次皮下注射3000IU重組人促紅素(上海凱茂生物醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S19991025，規(guī)格：4000IU)，治療3個月。

聯(lián)合組：在常規(guī)組基礎(chǔ)上按照患者體重給予復(fù)方α-酮酸(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041442，規(guī)格：0.63g/片)1片/5～8(kg/d)，治療期間根據(jù)患者病情服用降壓藥物及鈣劑，治療3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)將兩組相關(guān)血液水平變化進行對比，分別在治療前及治療后對患者血白蛋白、血前白蛋白、血磷及血鈣磷乘積水平進行測定，血白蛋白應(yīng)用溴甲酚綠法比色法，血前白蛋白應(yīng)用免疫比濁法，血磷應(yīng)用磷淚酸鹽復(fù)合物法[5]。

(2)治療后統(tǒng)計兩組發(fā)生低血壓、腓腸肌痙攣、心律失常、下肢水腫等并發(fā)癥的幾率。

(3)將兩組鈣磷代謝水平變化進行對比，分別在治療前及治療后采集患者空腹靜脈血對血鈣、血iPTH、血尿素氮、血肌酐水平進行測定，檢測儀器為全自動生化分析儀，血鈣及矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn)[血清總鈣+0.8×(4-血前白蛋白濃度g/d)]，血iPTH采用免疫化學(xué)發(fā)光法，血尿素氮采用尿素酶偶聯(lián)法，血肌酐采用苦味酸法。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 對比相關(guān)血液指標(biāo)水平變化

通過比較常規(guī)組及聯(lián)合組血白蛋白、血前白蛋白、血磷及血鈣磷乘積水平發(fā)現(xiàn)，治療前兩組無明顯差異(P>0.05)；治療后聯(lián)合組血白蛋白、血前白蛋白、血磷及血鈣磷乘積水平均高于常規(guī)組(P<0.05)，見表1。

表1 對比相關(guān)血液指標(biāo)水平變化(n=43)

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

通過比較常規(guī)組與聯(lián)合組低血壓、腓腸肌痙攣、心律失常及下肢水平等并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率為9.30%，常規(guī)組為13.95%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 并發(fā)癥發(fā)生情況(n=43，%)

2.3 對比鈣磷代謝水平變化

通過比較常規(guī)組及聯(lián)合組血鈣、血iPTH、血尿素氮及血肌酐水平發(fā)現(xiàn)，治療前兩組無明顯差異(P>0.05)；治療后聯(lián)合組血鈣及血尿素氮水平高于常規(guī)組，血iPTH及血肌酐水平低于常規(guī)組(P<0.05)，見表3。

表3 對比鈣磷代謝水平變化(n=43)

3 討論

本研究圍繞我院86例維持性血透低蛋白血癥患者展開研究，獲得如下結(jié)果，治療前兩組血白蛋白、血前白蛋白、血磷及血鈣磷乘積水平基本一致(P>0.05)，治療后聯(lián)合組均高于常規(guī)組(P<0.05)。臨床較為常見的治療藥物是EPO，可通過與紅系組細胞表面受體結(jié)合，使其增生分化成幼紅細胞，提早釋放網(wǎng)織紅細胞至血液循環(huán)中增加血紅蛋白濃度，糾正腎性貧血[6]。維持性血透患者通常存在炎癥，機體處于炎癥狀態(tài)下可產(chǎn)生促紅細胞生成素抵抗或蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，導(dǎo)致血紅蛋白及血前白蛋白水平下降，EPO應(yīng)用效果欠佳。在改善血白蛋白及血前白蛋白方面，通過減輕患者由于蛋白質(zhì)代謝降解產(chǎn)物堆積引起的尿毒癥癥狀，減少蛋白尿，使碳水化合物恢復(fù)正常代謝，改善血脂及內(nèi)分泌紊亂，并防止機體蛋白質(zhì)降解，維持營養(yǎng)狀態(tài)，糾正鈣磷代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進及腎性骨病，而其中的酮基類似物通過增加蛋白合成或減低蛋白降解而在蛋白質(zhì)代謝中起重要作用，有效提高患者體內(nèi)血白蛋白及血前白蛋白水平。而在血磷及血鈣磷乘積水平方面，復(fù)方α-酮酸作為鈣磷結(jié)合劑可與磷在腸道內(nèi)結(jié)合，減少腸道吸收；通過促進蛋白合成改善氮平衡，抑制磷釋放；在酮酸代謝過程中利用磷形成細胞結(jié)構(gòu)進行消耗，抑制含磷氨基攝入，減少蛋白質(zhì)降解。除此之外還在治療中及治療后對相關(guān)并發(fā)癥進行了觀察，結(jié)果顯示，聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率為9.30%，常規(guī)組為13.95%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異不大(P>0.05)。說明EPO聯(lián)合復(fù)方α-酮酸進行治療不會給患者機體帶來較大負擔(dān)，且在治療過程中既補充了必需氨基酸并在蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良情況下改善分解代謝能力，有效補充透析液中氨基酸的丟失，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。同時本研究還對兩組患者鈣磷代謝水平進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療前常規(guī)組及聯(lián)合組血鈣、血iPTH、血尿素氮及血肌酐水平無差異(P>0.05)；治療后聯(lián)合組血鈣及血尿素氮水平高于常規(guī)組，血iPTH及血肌酐水平低于常規(guī)組(P<0.05)。高磷血癥是維持性血透患者獨立的死亡因素，血磷>2.0mmol/L的患者死亡危險性比血磷<1.78mmol/L患者高，而且血磷升高、血鈣降低、血清1.25-(OH)2D3水平低下、甲狀旁腺細胞上1.25-(OH)2D3受體減少、甲狀旁腺細胞上鈣受體減少、骨骼對PTH的抵抗以及代謝性酸中毒等，可致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，從而加重鈣磷代謝異常，引起皮膚瘙癢、貧血及神經(jīng)系統(tǒng)損害等。復(fù)方α-酮酸可以發(fā)揮等同于碳酸鈣的降磷作用，可通過以下原因改善血透患者的鈣磷代謝：(1)α-酮酸作為鈣磷結(jié)合劑，與磷在腸道結(jié)合，減少磷的腸道吸收；(2)α-酮酸通過促進蛋白合成增加改善氮的平衡，抑制磷從細胞內(nèi)釋放，使血磷下降；(3)酮酸代謝過程中利用磷形成細胞結(jié)構(gòu)，起到消耗磷的作用；(4)酮酸制劑可以明顯減少含硫及磷的氨基攝入，減少蛋白質(zhì)的降解，糾正代謝性酸中毒，抑制iPTH分泌。同時EPO可在糾正貧血時增加肌肉、肝臟及大腦的血氧供應(yīng)，并在增加蛋白質(zhì)攝入的同時增多肝臟及大腦攝取支鏈氨基酸，因此改善患者體內(nèi)異常氨基酸代謝，糾正必需及非必需氨基酸比例，因此能夠有效改善患者相關(guān)指標(biāo)水平。

綜上所述，EPO聯(lián)合復(fù)方α-酮酸糾正維持性血透患者低白蛋白血癥治療效果顯著，有效提高患者血白蛋白、血前白蛋白、血磷、血鈣、血尿素氮及血鈣磷乘積水平，降低血iPTH及血肌酐水平，且安全性較高，不會為患者機體帶來較大影響，有效促進康復(fù)。