李曉娟 關(guān)碧 王慧 李文藝 鄒艷蕾 楊小玉 楊佳 吳春麗

胃腸道腫瘤的發(fā)病率和死亡率在我國均居于惡性腫瘤前列，因胃腸道腫瘤死亡的患者占比例>35%，而且因?yàn)槿藗兩詈惋嬍沉?xí)慣的變化，胃腸道腫瘤的發(fā)病率近年來呈現(xiàn)高漲趨勢，對患者的健康和生活質(zhì)量會產(chǎn)生極大威脅[1]。胃腸道腫瘤目前治療仍以外科手術(shù)為主，即便腹腔鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用已經(jīng)很大程度上減少了手術(shù)的創(chuàng)傷性，但同樣會對患者的臨床預(yù)后結(jié)局產(chǎn)生重要影響[2]。有研究報道，胃腸道腫瘤術(shù)后容易發(fā)生深靜脈血栓(DVT)等并發(fā)癥，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率和病死率也較高，患者術(shù)后臨床預(yù)后和生活質(zhì)量受到眾多因素的影響[3]。傳統(tǒng)的護(hù)理觀念認(rèn)為護(hù)理工作僅在患者住院期間進(jìn)行，出院后則終止，這雖然能解決患者存在的大部分健康問題，但絕大多數(shù)患者，尤其是腫瘤患者出院后仍存在影響生活質(zhì)量的健康問題[4]?，F(xiàn)代護(hù)理觀念則提出延續(xù)性護(hù)理，即出院后給予恢復(fù)期患者持續(xù)性的衛(wèi)生保健服務(wù)，以促進(jìn)其康復(fù)。作為延續(xù)性護(hù)理的重要內(nèi)容，家庭護(hù)理銜接著急性病治療和慢性病康復(fù)，其能促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員、患者、家屬之間的關(guān)系、親密度與適應(yīng)性[5]。Groot等[6]提出了“時機(jī)理論”，該理論將疾病分為診斷期、穩(wěn)定期、準(zhǔn)備期、實(shí)施期和適應(yīng)期5個階段，對每個階段的患者提供以信息、情感、工具、評價等需求為基礎(chǔ)的干預(yù)措施，以滿足患者和家屬從急性發(fā)病到回歸家庭的動態(tài)變化需求?！皶r機(jī)理論”強(qiáng)調(diào)干預(yù)的實(shí)施應(yīng)針對各階段特征開展，這為腫瘤的延續(xù)性護(hù)理提供了新的依據(jù)[7]。本研究主要對基于時機(jī)理論的綜合性護(hù)理干預(yù)對胃腸道腫瘤患者治療效果、依從性、心理狀態(tài)、術(shù)后并發(fā)癥和生活質(zhì)量的影響進(jìn)行觀察和探討，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月至2018年12月在我院接受手術(shù)治療的行胃腸道腫瘤手術(shù)的胃腸道腫瘤患者56例作為觀察組，給予基于時機(jī)理論結(jié)合多方案護(hù)理干預(yù)，以2016年1月至2017年3月在我院接受胃腸道腫瘤手術(shù)治療及常規(guī)護(hù)理干預(yù)的56例胃腸道腫瘤患者為對照組。對照組：男36例，女20例；年齡45～75歲，平均年齡(56.18±11.28)歲；其中胃部腫瘤35例，腸道腫瘤21例；文化程度：初中及以下37例，高中及中專13例，大專及以上6例。觀察組：男39例，女17例；年齡45～73歲，平均年齡(56.81±12.25)歲；其中胃部腫瘤32例，腸道腫瘤24例；文化程度：初中及以下36例，高中及中專16例，大專及以上3例。2組患者性別比、年齡、疾病類型、文化程度等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲；②術(shù)前未應(yīng)用放化療治療；③手術(shù)方式為內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)，且術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)均符合手術(shù)要求；④術(shù)前臨床分期腫瘤均為Ⅰ～Ⅱ期。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并高血壓、糖尿病、冠心病等疾病者；②有栓塞史或患有栓塞疾病及血液系統(tǒng)疾病者；③合并重要臟器功能異常者；④合并精神及神經(jīng)類疾病者；⑤出院后選擇專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)治療或康復(fù)者，或有保姆、義工等照顧者。

1.3 方法

1.3.1 2組患者住院期間均接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)和相關(guān)的出院指導(dǎo)，包括入院環(huán)境介紹、入院護(hù)理評估、飲食指導(dǎo)、檢查注意事項(xiàng)告知、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后生命體征及病情密切觀察、術(shù)后床上活動指導(dǎo)、用藥護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防和出院教育等，同時對患者進(jìn)行常規(guī)家庭隨訪，為其提供疾病和家庭護(hù)理咨詢。

1.3.2 觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予基于時機(jī)理論的綜合性護(hù)理干預(yù)措施。具體內(nèi)容包括：①成立護(hù)理MDT干預(yù)小組：成員包括腫瘤內(nèi)科主治醫(yī)師、腫瘤護(hù)理?？谱o(hù)士及胃腸外科副主任醫(yī)師、傷口/造口?？谱o(hù)士、靜脈治療?？谱o(hù)士和社區(qū)護(hù)理人員等。②干預(yù)方案制定：基于時機(jī)理論框架，結(jié)合當(dāng)前患者病情和治療情況，查閱文獻(xiàn)和經(jīng)相關(guān)專家咨詢，初步將整個干預(yù)階段分為診斷期、穩(wěn)定期、準(zhǔn)備期、調(diào)整期、適應(yīng)期，根據(jù)胃腸道腫瘤的特點(diǎn)及相關(guān)專家的建議最終將干預(yù)階段分為圍術(shù)期(疾病明確診斷開始至術(shù)后1～2周)、出院準(zhǔn)備期(即將結(jié)束有關(guān)治療至出院前2～3 d)、調(diào)整期(出院后3個月以內(nèi))、適應(yīng)期(出院后3～6個月)。針對不同階段患者和家屬的護(hù)理需求制定有針對性的干預(yù)措施，適應(yīng)患者家屬照顧需求的動態(tài)變化。同時根據(jù)每個階段的情況編制與干預(yù)措施完全吻合的健康手冊，設(shè)計內(nèi)容包括知識普及、生活護(hù)理、藥物指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)等。③實(shí)施干預(yù)措施：入院后即發(fā)放健康手冊，由干預(yù)小組的成員在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上結(jié)合手術(shù)內(nèi)容對患者及其家屬同步實(shí)施院內(nèi)和院外護(hù)理干預(yù)。院內(nèi)干預(yù)20 min/次，每個階段進(jìn)行2～3次，小組成員結(jié)合健康手冊、視頻、圖譜等對理論知識進(jìn)行一對一講解，采用個體化指導(dǎo)和床旁示范法進(jìn)行康復(fù)、照顧技能等實(shí)踐內(nèi)容的演示；院外干預(yù)則采用家庭訪視結(jié)合電話隨訪方式進(jìn)行，內(nèi)容主要為書面講解和現(xiàn)場示范，家訪約30 min/次，電話隨訪約15 min/次。a院內(nèi)干預(yù)：圍術(shù)期的干預(yù)對象主要為患者及家屬，主要提供疾病知識宣傳、情感和精神支持、心理護(hù)理、照顧技能指導(dǎo)等。及時告知患者家屬病情，與其建立友好關(guān)系，宣傳有關(guān)疾病病因、誘因、手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)方式、預(yù)后即術(shù)后DVT形成原因、危害、注意事項(xiàng)、早期癥狀等知識，指導(dǎo)患者家屬學(xué)習(xí)相關(guān)照顧技能(包括患者心理疏導(dǎo)方法、飲食、臥床休息與活動、床旁儀器使用、床旁護(hù)理、術(shù)后鍛煉、按摩、康復(fù)等)。出院準(zhǔn)備期主要干預(yù)是提供情感支持、院外康復(fù)計劃、后續(xù)治療信息等，主要內(nèi)容為指導(dǎo)按時用藥，告知復(fù)查和門診隨訪時間，告知其生活、飲食和居家運(yùn)動的方法、原則、注意事項(xiàng)等，囑咐患者術(shù)后早期應(yīng)適當(dāng)下床活動，減少臥床時間，指導(dǎo)患者應(yīng)用穿彈力襪的方式改善血液回流。b院外干預(yù)階段：調(diào)整期主要干預(yù)是為患者和家屬提供延續(xù)護(hù)理、居家康復(fù)知識及情感支持等。指導(dǎo)患者建立良好的生活方式，指導(dǎo)正確飲食、化療后護(hù)理，指導(dǎo)在家如何檢測生命體征(尤其是體溫)，叮囑患者遵醫(yī)囑用藥，及時返院進(jìn)行血常規(guī)等監(jiān)測，以盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥癥狀；告知其保持口腔清潔、注意個人衛(wèi)生；了解患者睡眠情況和運(yùn)動情況，囑咐其保證睡眠充足，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動和放松訓(xùn)練；對有人工肛門者指導(dǎo)患者及家屬正確的護(hù)理方法。適應(yīng)期的主要干預(yù)內(nèi)容為回歸社會指導(dǎo)、提供疾病預(yù)防知識、尋求社會幫助等。評估患者的精神、身體和社會狀況，掌握康復(fù)情況，教會患者如何進(jìn)行自我管理，告知患者和家屬根據(jù)自身情況對生活和工作情況進(jìn)行調(diào)整；了解患者和家屬的顧慮和負(fù)面情緒，教會家屬心理支持技巧，為患者提供社會支持；幫助患者和家屬關(guān)注和了解腫瘤慢性病政策等[8,9]。

1.4 觀察指標(biāo) (1)觀察患者的術(shù)后首次離床活動時間、術(shù)后肛門首次排氣時間、術(shù)后住院時間。(2)依從性[10]：評價患者干預(yù)前、出院后3個月和6個月的治療依從性和生活方式依從性，前者包括用藥與復(fù)查依從性，后者包括飲食、運(yùn)動、戒煙、戒酒依從性。(3)疲乏程度評價[11]：應(yīng)用中文版癌因性疲乏量表(CFS)評價患者干預(yù)前、出院后3個月、出院后6個月的疲乏程度，該量表分為認(rèn)知疲乏、情感疲乏、軀體疲乏3大方面，得分越高表示疲乏程度越重。(4)負(fù)性情緒評價[12]：應(yīng)用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評價患者干預(yù)前、出院后3個月、出院后6個月的焦慮、抑郁情緒，每個量表包括20個項(xiàng)目，評分越高表示焦慮和抑郁情緒越嚴(yán)重。(5)并發(fā)癥：觀察2組患者DVT、死亡、下肢水腫等發(fā)生率。(6)護(hù)理滿意度評價：末次隨訪時應(yīng)用自制的護(hù)理滿意度評價量表進(jìn)行問卷調(diào)查，該量表總分100分，根據(jù)評分分為非常滿意(≥90分)、滿意(80～89分)、基本滿意(60～79分)、不滿意(<60分)，總體滿意度為前三項(xiàng)例數(shù)和與總例數(shù)比率。(7)生活質(zhì)量評價：出院后6個月應(yīng)用生活質(zhì)量量表(GQOL-74)評價患者的生活質(zhì)量水平，包括軀體功能、角色功能、社會功能、心理功能等，百分制評分，評分越高表示生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 2組依從性比較 出院后3個月、6個月觀察組治療依從性和生活依從性(吸煙、飲酒、飲食、規(guī)律運(yùn)動)均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組依從性比較 n=56,例(%)

2.2 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)后首次離床活動時間、術(shù)后肛門首次排氣時間、術(shù)后住院時間均顯著短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 2組CFS評分比較 干預(yù)前2組患者CFS量表評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；出院后3個月、6個月較干預(yù)前均明顯降低，且觀察組出院后CFS評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組CFS評分比較 n=56,分,

2.4 2組焦慮抑郁情緒評分比較 干預(yù)前2組患者SAS、SDS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；出院后3個月、6個月較干預(yù)前均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組出院后SAS和SDS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組焦慮抑郁情緒評分比較 n=56,分,

2.5 2組生活質(zhì)量評分比較 觀察組出院后6個月生活質(zhì)量量表(GQOL-74)各維度(角色功能、心理功能、軀體功能、社會功能)及總分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組出院后6個月時生活質(zhì)量評分比較 n=56,分,

2.6 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和護(hù)理滿意度比較 觀察組滿意度明顯高于對照組，其DVT和下肢水腫發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和護(hù)理滿意度比較 n=56,例(%)

3 討論

3.1 胃腸道腫瘤術(shù)后患者的護(hù)理需求 惡性腫瘤的發(fā)病率近年來呈現(xiàn)出成倍增長的趨勢，已經(jīng)成為僅次于心血管疾病的第二大死因。隨著社會的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)科技的不斷發(fā)展，腫瘤的診治技術(shù)相應(yīng)不斷提高，其在病灶根治或緩解、患者生命時間的延長和患者痛苦的減少方面取得了重大成果。由于腫瘤患者臨床表現(xiàn)出病程緩慢發(fā)展的特點(diǎn)，因此患者在醫(yī)院治療的時間相對比較短暫，在其病程中占比很小，尤其是術(shù)后、放化療后及失去治療意義的臨終患者等各種治療后的患者，這些患者的大多數(shù)時間是在社區(qū)和家庭中度過的，因此針對這些患者出院后延續(xù)性治療和護(hù)理日益受到重視。而基于“時機(jī)理論”的護(hù)理模式則為患者家屬實(shí)施延續(xù)性的家庭護(hù)理提供了理論框架。

3.2 胃腸道腫瘤術(shù)后患者基于“時機(jī)理論”護(hù)理模式的內(nèi)容 “時機(jī)理論”將疾病分為診斷期、穩(wěn)定期、準(zhǔn)備期、實(shí)施期和適應(yīng)期5個階段，每個階段的護(hù)理干預(yù)圍繞著情感、評價、信息、工具需求開展，其強(qiáng)調(diào)患者和照顧患者家屬隨時間變化的需求，從而提供其所需要的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)。研究指出，除了患者以外，照顧患者的家屬在整個疾病過程中均存在涵蓋疾病知識、疾病信息、照顧技能、專業(yè)指導(dǎo)及精神支持、家庭支持、社會支持等方面的需求，而這些需求的滿足不僅能提高其在患者社區(qū)和家庭護(hù)理中的照顧能力，還能有效緩解其和患者的心理壓力，從而有利于加快患者的康復(fù)，改善其生活質(zhì)量水平。目前國內(nèi)外將“時機(jī)理論”應(yīng)用于腦卒中、急性呼吸窘迫綜合征、急性心肌梗死等人群中，研究顯示其不僅能幫助患者更快康復(fù)，使其順利回歸家庭和社會，還有利于照顧者身心健康和照顧能力的提升和改善[13,14]。本研究將該理論應(yīng)用于胃腸道腫瘤手術(shù)患者中，根據(jù)胃腸道腫瘤的特點(diǎn)及相關(guān)專家的建議最終將干預(yù)階段分為圍術(shù)期(疾病明確診斷開始至術(shù)后1～2周)、出院準(zhǔn)備期(即將結(jié)束有關(guān)治療至出院前2～3 d)、調(diào)整期(出院后<3個月)、適應(yīng)期(出院后3～6個月)，針對不同階段患者和家屬的護(hù)理需求制定有針對性的干預(yù)措施。圍術(shù)期的干預(yù)對象主要為患者及家屬，主要提供疾病知識宣傳、情感和精神支持、心理護(hù)理、照顧技能指導(dǎo)等，出院準(zhǔn)備期主要干預(yù)是提供情感支持、院外康復(fù)計劃、后續(xù)治療信息等，調(diào)整期主要干預(yù)是為患者和家屬提供延續(xù)護(hù)理、居家康復(fù)知識及情感支持等，適應(yīng)期的主要干預(yù)內(nèi)容為回歸社會指導(dǎo)、提供疾病預(yù)防知識、尋求社會幫助等。通過基于“時機(jī)理論”的護(hù)理干預(yù)，患者和家屬在角色適應(yīng)和改變、個人情緒及生活飲食方式的調(diào)整、個人處理方式和能力等方面的需求在短時間內(nèi)能夠被滿足，不僅可以幫助患者獲得家庭支持，調(diào)動患者康復(fù)過程中的依從性，還能提高家庭照顧者的積極性，改善家庭成員的適應(yīng)性、親密度。分階段的基于“時機(jī)理論”護(hù)理為患者和家屬制定有針對性的干預(yù)措施，為其提供知識和護(hù)理技能指導(dǎo)，還教會患者和家屬如何調(diào)節(jié)負(fù)面情緒和生活節(jié)奏，在促進(jìn)患者身體健康的同時增強(qiáng)其交流溝通能力和利用社會資源的能力，這對患者生活質(zhì)量的提高大有裨益。

3.3 基于“時機(jī)理論”的護(hù)理模式在胃腸道腫瘤術(shù)后患者棧的應(yīng)用效果 腫瘤患者因?yàn)閷盒阅[瘤和手術(shù)的恐懼會產(chǎn)生嚴(yán)重的焦慮、抑郁情緒，對術(shù)后治療和生存普遍缺乏信心，心理壓力增加，進(jìn)而產(chǎn)生癌因性疲乏，導(dǎo)致患者自我管理依從性差，生活質(zhì)量水平降低。此外，就胃腸道腫瘤手術(shù)患者而言，深靜脈血栓(DVT)的發(fā)病率極高，已經(jīng)成為排名第二的腫瘤并發(fā)癥，研究指出胃腸道腫瘤手術(shù)是DVT誘發(fā)形成的危險因素。胃腸道腫瘤手術(shù)患者術(shù)后DVT的發(fā)生主要與化療等細(xì)胞毒性損傷血管內(nèi)壁，導(dǎo)致血栓形成；腫瘤患者血液循環(huán)不暢，導(dǎo)致血液回流受損；惡性腫瘤患者血液粘稠度升高，導(dǎo)致血液濃縮，從而形成血栓等因素有關(guān)。DVT會影響患者的生活，對生命產(chǎn)生威脅，一旦血栓脫落，隨血液流動可到人體的多個器官，導(dǎo)致患者術(shù)后死亡率大幅增加[15]。因此本研究聯(lián)合對患者應(yīng)用多方案干預(yù)，加強(qiáng)對患者的術(shù)后觀察和護(hù)理，通過加強(qiáng)健康教育、功能訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)、防范血管內(nèi)膜損傷、干預(yù)血液高凝狀態(tài)等方式來減少患者術(shù)后DVT的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，基于“時機(jī)理論”聯(lián)合多方案干預(yù)的觀察組患者的圍術(shù)期恢復(fù)及出院后的依從性(包括治療和生活)、疲乏程度、負(fù)性情緒提高和改善相比采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施的對照組患者更明顯，觀察組患者術(shù)后DVT和下肢水腫的發(fā)生率均明顯低于對照組，護(hù)理滿意度明顯高于對照組，同時患者的生活質(zhì)量水平明顯高于對照組，差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示該種聯(lián)合護(hù)理干預(yù)模式更有利于胃腸道腫瘤患者手術(shù)的順利進(jìn)行，患者圍術(shù)期恢復(fù)更快，而且有利于促進(jìn)患者的身心健康，提高其生活質(zhì)量。

綜上所述，基于時機(jī)理論聯(lián)合多方案護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于胃腸道腫瘤手術(shù)患者能明顯提高手術(shù)療效，改善患者的治療和生活依從性，緩解患者焦慮抑郁的不良情緒，降低患者癌因性疲乏程度，降低術(shù)后DVT和下肢水腫發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度和患者生活質(zhì)量水平，值得推廣應(yīng)用。