劉巖 張煒 張曉穎 屈小伶 趙樂妍

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)尚無徹底治愈手段，僅可通過肺康復訓練、藥物治療及氧療等多種治療方法控制臨床癥狀、抑制病情進展，以促進良性預后[1]。但部分COPD患者治療期間會出現(xiàn)衰弱現(xiàn)象，導致機體動態(tài)平衡紊亂，儲備能力和抵御能力減弱，進一步導致癥狀加重和病情進展，不僅可提高治療難度，還將增加病死風險[2]。并且，老年COPD患者機體多系統(tǒng)功能已存在不同程度減退，抵抗能力和耐受能力降低，更易發(fā)生衰弱，可提高老年患者跌倒、殘疾及病死等風險[3]。因此，盡早明確影響住院老年COPD患者發(fā)生衰弱可能的因素，并及時實施合理干預，對減少衰弱發(fā)生，改善患者預后意義重大。目前，臨床已開展有關(guān)COPD患者衰弱發(fā)生的影響因素研究，且已指出性別、年齡等因素均可能作為患者衰弱發(fā)生的影響因素[4]。但筆者所見各研究結(jié)果尚不統(tǒng)一，具體影響因素及機制仍需進一步探索、分析?；诖耍狙芯繉⒅攸c觀察醫(yī)院住院老年COPD患者衰弱發(fā)生情況，并分析衰弱發(fā)生可能的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年2月至2020年2月我院收治168例住院老年COPD患者資料，其中男99例，女69例；年齡60～83歲，平均年齡73.00(64.00，79.00)歲；病程1～5年，平均病程2.00(2.00，2.00)年。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準：①符合COPD相關(guān)診斷標準[5]；②患者住院治療期間治療方案近似；③年齡≥60周歲；⑤患者就診資料、實驗室指標檢查結(jié)果相關(guān)資料、影像學等資料均完整。

1.2.2 排除標準：①合并支氣管擴張、活動性肺結(jié)核等其他慢性肺病患者；②合并心肌缺血、心力衰竭患者；③血流動力學不穩(wěn)定患者；④長期臥床患者；⑤近3個月內(nèi)出現(xiàn)休克、消化道出血等；⑥長期服用抗焦慮藥物患者；⑦合并惡性腫瘤患者。

1.3 方法

1.3.1 衰弱判定及分組方法:患者院期間接受衰弱篩查量表(The five item FRAIL scale，F(xiàn)RAIL量表)[6]評估，評估結(jié)果資料完整。FRAIL量表共包括疾病、步行能力、耐力、疲勞感、體重減輕等5個指標，若5個指標中有≥3個指標呈陽性即可判定為衰弱。統(tǒng)計患者衰弱發(fā)生情況，將發(fā)生衰弱的COPD患者納入發(fā)生組，剩余患者納入未發(fā)生組。

1.3.2 基線資料調(diào)查方法:查看患者病歷資料，制定資料填寫表，統(tǒng)計患者一般情況，內(nèi)容包括：①性別；②年齡：劃分為≥75歲，<75歲；③體重指數(shù)(body mass index，BMI)：正常(BMI≤23.9 kg/m2)、肥胖或超重(BMI>23.9 kg/m2)；④疾病接受度：患者均接受疾病接受度調(diào)查，使用疾病接受度量表(acceptance of illness scale，AIS)[7]評估，評估結(jié)果資料完整。AIS量表：包括8個描述疾病不良后果的陳述組成，主要涉及疾病引起的限制、依賴他人及自尊降低等方面，計分采用Likert 5級計分法，1分：非常同意；2分：同意；3分：不知道；4分：不同意；5分：非常不同意?？偡?～40分，<20分則判定為不能接受疾病或接受疾病程度低(接受差)，≥20分則判定為接受程度適中或完全接受(接受良好)。

1.3.3 實驗室指標檢測:①血紅蛋白：采集患者入院當天的清晨空腹靜脈血3 ml，以3 000 r/min的離心速度共離心10 min，離心半徑15 cm，離心完畢后取上清液待檢。使用日本希森美康XS-800i血細胞分析儀測定血紅蛋白水平。②白介素-6(Interleukin-6，IL-6)：采集患者入院當天的空腹外周靜脈血3 ml，以2 000 r/min的離心速度共離心30 min，離心半徑10 cm，離心完畢后取上清液，放置在-20℃冰箱內(nèi)保存待檢。使用德國西門子DPC1000化學發(fā)光免疫分析儀測定IL-6水平。③25-羥基維生素D(25-hydroxyvitamin D，25-OH-D)：采集患者入院當天的清晨空腹靜脈3 ml，離心處理，以3 000 r/min的離心速度共離心5 min，離心半徑10 cm，離心完畢后取上清液待檢。使用德國羅氏提供試劑盒測定25-OH-D水平。④白細胞計數(shù)(white blood cell，WBC)、中性粒細胞計數(shù)：采集患者入院當天的清晨空腹靜脈血3 ml，進行離心處理，以1 500 r/min的離心速度共離心5 min，離心半徑10 cm，離心完畢后取上清液待檢。日本希森美康XS-800i血細胞分析儀測定WBC、中性粒細胞計數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 住院老年COPD患者衰弱發(fā)生狀況 168例住院老年COPD患者中，發(fā)生衰弱21例，發(fā)生率為12.50%(21/168)。

2.2 2組基線資料、實驗室指標比較 2組的血紅蛋白、疾病接受度、IL-6、25-OH-D比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，組間其他資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組基線資料、實驗室指標比較 例(%)

2.3 住院老年COPD患者衰弱發(fā)生影響因素的Logistic回歸分析 將住院老年COPD患者衰弱發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，并將基線資料檢驗結(jié)果P值放寬至<0.1或0.2，納入符合條件的入院時病程、血紅蛋白、IL-6、25-OH-D、中性粒細胞和疾病接受度，同時作為自變量并進行變量說明，建立多元Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，血紅蛋白低表達、25-OH-D低表達和疾病接受度差均是住院老年COPD患者衰弱發(fā)生的危險因素(OR>1，P<0.05)；IL-6低表達是住院老年COPD衰弱發(fā)生的保護因素(OR<1，P<0.05)。見表2、3。

表2 住院老年COPD患者衰弱發(fā)生影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

衰弱是一種老年綜合征，可增加機體易損性，降低機體抗應激能力，改變體內(nèi)衡定能力，繼而出現(xiàn)跌倒、譫妄及失能等多種表現(xiàn)，增加不良結(jié)局風險[8]。而老年COPD患者因活動能力降低、病情變化等原因，衰弱發(fā)生風險提高，可進一步促進病情惡化，不良結(jié)局風險進一步增加[9]?？梢?，探討分析影響住院老年COPD患者衰弱發(fā)生的因素，并盡早實施干預尤為必要。

表3 自變量賦值說明

劉舒等[10]研究顯示，COPD患者衰弱發(fā)生率為9%～28%。而本研究結(jié)果顯示，168例COPD患者中，發(fā)生衰弱21例，發(fā)生率為12.50%，在上述研究結(jié)果范圍內(nèi)，表明住院老年COPD患者衰弱發(fā)生風險較高，早期預防尤為重要，而早期預防則需明確其發(fā)生的相關(guān)影響因素。本研究將全部可能的因素納入，Logistic回歸分析顯示，血紅蛋白低表達、25-OH-D低表達和疾病接受度差均是住院老年COPD患者衰弱發(fā)生的危險因素，IL-6低表達是住院老年COPD衰弱發(fā)生的保護因素。

血紅蛋白是一種特殊蛋白質(zhì)，主要負責將氧氣從人體肺部輸送至身體其他各組織中[11]。COPD患者因肺功能障礙、通氣不暢等原因，機體常處于缺氧狀態(tài)，血紅蛋白水平降低。而血紅蛋白水平下降可導致肺部向身體各組織輸送的氧不足，使患者處于低能量狀態(tài)，易引發(fā)認知障礙，且日常生活能力也會有所降低，從而導致衰弱發(fā)生[12]。對此，建議在老年COPD患者住院期間應密切監(jiān)測其血紅蛋白水平，針對有異常的患者可適當實施供氧治療，以維持患者良好的通氣狀態(tài)，減少衰弱發(fā)生。25-OH-D是評估人體維生素D水平的主要指標。當25-OH-D水平下降時，可能會通過基因組和非基因組等途徑直接作用于骨骼肌，導致收縮功能減弱，影響肌肉代謝，造成骨骼肌蛋白質(zhì)合成分泌減少；隨著骨骼肌蛋白質(zhì)減少，將導致骨骼肌功能下降，使肌肉量減少，體重下降，繼而增加衰弱發(fā)生風險[13]。對此，建議檢測住院老年COPD患者25-OH-D水平，并針對25-OH-D水平降低的患者，合理為其補充維生素D，以降低因25-OH-D不足導致的衰弱風險。

文獻指出，良好的疾病接受度可提高慢性病患者生活質(zhì)量，利于良性的康復結(jié)局[14]。住院老年COPD患者因病程長、癥狀反復發(fā)作及多次住院等原因，疾病接受度通常較低。而疾病接受度較低則說明患者難以接受適應新的疾病狀況，不良心理狀態(tài)較重，不利于治療的順利實施；且這類患者多不愿與外界接觸，活動量減少，將導致骨骼肌減少，繼而導致衰弱的發(fā)生[15]。對此，建議醫(yī)務工作者或家屬多與住院老年COPD患者溝通，適當為患者實施心理疏導，以提高患者自信心，幫助疾病接受度提高，從而促進順利治療，同時院內(nèi)可組織病友交流會，讓患者們相互分享疾病經(jīng)驗，以提高疾病接受度，進而減少衰弱的發(fā)生。

炎性反應在COPD發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮關(guān)鍵性作用。IL-6是一種炎性因子，可調(diào)節(jié)多種細胞生長與分化，具有調(diào)節(jié)免疫應答、急性期反應等多種功能[16]。IL-6在成骨和破骨細胞的分化、成熟等過程中扮演著重要角色，其可更多的活化破骨細胞，從而引起骨密度降低，促進骨質(zhì)流失等衰弱相關(guān)癥狀的發(fā)生[17]。并且，IL-6水平升高時，可誘導肝細胞鐵調(diào)素升高，還可使外周血單核細胞的鐵調(diào)素mRNA表達增加，導致鐵代謝異常，引起貧血，而貧血也是衰弱相關(guān)特征，進而證實IL-6增加會導致衰弱風險，反之IL-6低表達則可降低衰弱風險[18]。對此，建議臨床在對老年COPD實施治療期間應密切監(jiān)測患者炎性反應情況，為患者規(guī)律用藥，適當進行呼吸功能鍛煉，同時可加強患者營養(yǎng)，以減輕炎性反應程度，繼而減少衰弱發(fā)生。

綜上所述，部分住院老年COPD患者伴有較高的衰弱發(fā)生風險，可能與患者血紅蛋白低表達、25-OH-D低表達、疾病接受度差和IL-6過表達等因素有關(guān)，臨床可針對上述因素制定合理預防計劃并積極實施，可能對減少衰弱發(fā)生有積極意義。