(菏澤市立醫(yī)院 山東菏澤274000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)常見的一種慢性疾病,在不良的生活習(xí)慣、人口老齡化及環(huán)境因素等影響下,該疾病發(fā)病率呈逐年上升趨勢,患者呼吸系統(tǒng)發(fā)生異常的炎癥反應(yīng),使氣道發(fā)生不完全可逆性狹窄,肺功能下降,機(jī)體正常的通換氣功能受到影響,從而引發(fā)缺氧癥狀,隨著病情的進(jìn)展逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槁院粑ソ叩陌Y狀[1]。此外,當(dāng)COPD急性發(fā)作時會直接導(dǎo)致支氣管黏膜炎癥水腫加重,大量的痰液在支氣管腔內(nèi)堵塞,肺泡通氣量不足、潮氣量降低,因此,患者極易并發(fā)高碳酸血癥或低氧血癥,故而COPD患者伴有呼吸衰竭的癥狀[2]。目前,臨床對COPD伴呼吸衰竭患者常采用無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)治療,不僅具有治療創(chuàng)傷小、操作簡單方便的優(yōu)點(diǎn),還可以有效調(diào)節(jié)患者呼吸不暢和局部缺氧的癥狀,改善患者預(yù)后[3]。但為保障該項(xiàng)治療措施順利進(jìn)行,臨床仍需配合相關(guān)護(hù)理干預(yù)改善患者通氣功能,同時提高治療依從性[4]。2019年1月1日～2020年1月1日,我們對收治的58例COPD合并呼吸衰竭患者給予NIPPV治療聯(lián)合加強(qiáng)綜合護(hù)理干預(yù),效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的116例COPD合并呼吸衰竭患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2018版《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]者；②在靜息狀態(tài)下吸氣時動脈血氧分壓(PaO2)<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mm Hg,確診為Ⅱ型呼吸衰竭者；③患者及家屬均在知情同意下參與本研究,并簽署相關(guān)知情書；④經(jīng)持續(xù)低流量吸氧治療后無法有效改善缺氧癥狀者。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①已存在嚴(yán)重的意識障礙或陷入休克狀態(tài)者；②血流動力學(xué)存在嚴(yán)重持續(xù)性改變者；③氣道內(nèi)存在大量膿性分泌物者；④因其他疾病引發(fā)呼吸衰竭癥狀者；⑤臨床資料不完整者；⑥精神疾病病史,無法配合者。根據(jù)護(hù)理方式不同將患者分為對照組和研究組各58例,對照組男36例、女22例,年齡49～80(65.05±4.25)歲,病程5～22(14.92±2.01)年。研究組男39例、女19例,年齡50～79(65.11±4.31)歲,病程5～21(15.01±2.13)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查并獲批。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 給予NIPPV治療,選用德國萬曼WEINMAN無創(chuàng)呼吸機(jī)(型號：VENTImotion Advance),選擇適宜的口鼻面罩給氧,氧流量設(shè)定為4～5 L/min,呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置如下：通氣模式設(shè)定為S/T,初始吸氣相氣道正壓為10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),呼氣壓初始值為4 cm H2O,隨后根據(jù)患者情況逐漸調(diào)整吸氣壓為14～16 cm H2O、呼氣壓為6～8 cm H2O,第1天通氣治療時間控制2～4 h,第2天根據(jù)患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)調(diào)整通氣時間,至少持續(xù)通氣治療時間>1周。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理措施,具體內(nèi)容為：①調(diào)整體位。協(xié)助患者采取正確的體位進(jìn)行NIPPV治療,避免因體位變化改變呼吸狀況,盡可能使患者頭后仰,與肩部處于同一水平。②加強(qiáng)生命體征監(jiān)測。尤其在夜間應(yīng)增加巡視次數(shù),囑患者盡可能用鼻呼吸,及時清除氣道痰液,觀察體溫變化。③排痰訓(xùn)練。指導(dǎo)患者開展呼吸運(yùn)動,多飲水,必要時借助吸引器清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢。④吸氧。在使用呼吸機(jī)時,密切觀察濕化罐內(nèi)水位和水溫,使水溫維持在32 ℃,避免水溫過高灼傷氣道黏膜或氣溫過低引發(fā)氣道痙攣,同時應(yīng)關(guān)注鼻面罩吸氧是否存在漏氣或管路連接不當(dāng)現(xiàn)象,留意患者氧流量,嚴(yán)防病情加重。⑤撤機(jī)。待撤機(jī)后,仍需繼續(xù)監(jiān)測患者生命體征、血?dú)夥治龊鸵庾R,指導(dǎo)患者正確呼吸,消除患者對呼吸機(jī)的依賴性。

1.2.2.2 研究組 加強(qiáng)綜合護(hù)理干預(yù),具體內(nèi)容如下。①組建專職護(hù)理小組：由科室護(hù)士長和護(hù)士共同組建專職護(hù)理小組,護(hù)士長擔(dān)任小組組長,所有成員需進(jìn)行呼吸機(jī)操作的專業(yè)技能培訓(xùn),加強(qiáng)業(yè)務(wù)能力的學(xué)習(xí),同時由護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)督實(shí)施護(hù)理質(zhì)量四級質(zhì)控；護(hù)士長負(fù)責(zé)開展技能培訓(xùn),持續(xù)性地進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn),實(shí)施三級質(zhì)控；在小組成員中由資歷較深的護(hù)士負(fù)責(zé)患者疾病以外各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制,全面評估患者護(hù)理情況,對臨床護(hù)理質(zhì)量實(shí)施二級質(zhì)控；而其余小組成員則對患者進(jìn)行全面護(hù)理,對臨床護(hù)理質(zhì)量實(shí)施一級質(zhì)控。②心理干預(yù)：在患者入院開始實(shí)施心理疏導(dǎo),加強(qiáng)與患者溝通交流,護(hù)患之間建立良好的關(guān)系,向患者及家屬積極介紹NIPPV治療的必要性和意義,說明治療原理和注意事項(xiàng)；同時給予患者更多的關(guān)心和照顧,耐心解答各種提問,并根據(jù)患者受教育程度選擇合適的溝通方式,必要時采用視頻或圖片等方式,允許患者適當(dāng)?shù)匦骨榫w,盡可能減輕患者心理負(fù)擔(dān)。③營養(yǎng)干預(yù)：在呼吸機(jī)長時間治療的情況下,易導(dǎo)致患者進(jìn)食困難、食物攝入量較少而使?fàn)I養(yǎng)狀況不佳,因此,指導(dǎo)患者合理飲食,少量多餐,宜選擇清淡可口食物,鼓勵患者進(jìn)食高蛋白、易消化且刺激性小的食物,多食用新鮮的蔬菜和水果,維持營養(yǎng)均衡和全面,必要時根據(jù)患者自身狀況適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白或血漿,從而改善營養(yǎng)狀態(tài)。對無法進(jìn)食患者考慮使用鼻飼飲食。

1.3 評價指標(biāo) ①血?dú)夥治觯悍謩e于干預(yù)前和干預(yù)24 h后,采集患者動脈血液1 ml,選用康立血?dú)怆娊赓|(zhì)分析儀(規(guī)格型號：GL-80)測定血?dú)夥治?包括PaO2、PaCO2、pH值和血氧飽和度(SaO2)。②治療依從性：根據(jù)患者配合情況評價治療依從性,其中患者自愿按時、按質(zhì)維護(hù)導(dǎo)管表示完全依從；需在家屬或醫(yī)護(hù)人員反復(fù)提醒和督促情況下,按時維護(hù)導(dǎo)管表示部分依從；拒不配合治療,要求拔管表示不依從[7]。③并發(fā)癥發(fā)生率：記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況,包括誤吸、腹脹、肺部感染、壓迫性損傷和呼吸道干燥。④生活質(zhì)量：分別于干預(yù)前和干預(yù)2個月后,參考圣喬治醫(yī)院呼吸調(diào)查問卷(SGRQ)評分評價患者生活質(zhì)量,該問卷包括呼吸癥狀、活動受限和疾病影響3個維度,共計(jì)51條,評分0～100分,分值越高表示患者生活質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后PaO2、PaCO2、pH值和SaO2比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后PaO2、PaCO2、pH值和SaO2比較

2.2 兩組治療依從性比較 見表2。

表2 兩組治療依從性比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

2.4 兩組干預(yù)前后SGRQ評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后SGRQ評分比較(分,

3 討論

COPD是一種老年消耗性疾病,存在不可逆的病理性改變,不僅病情遷延難愈易反復(fù)發(fā)作,更易誘發(fā)肺功能衰竭,影響患者健康,因此,及時采取有效的治療措施能夠改善患者肺功能[8]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)后,兩組PaO2、PaO2、pH值、SaO2均優(yōu)于干預(yù)前(P<0.01),且研究組均優(yōu)于對照組(P<0.01)；由此可見,NIPPV治療可以有效糾正患者的缺氧癥狀,改善患者機(jī)體的通換氣功能。究其原因,可以發(fā)現(xiàn)在NIPPV治療過程中為患者提供壓力支持通氣,當(dāng)轉(zhuǎn)化為穩(wěn)定的吸氣正壓值進(jìn)行輔助性通氣,在幫助患者克服肺彈力阻力和吸氣阻力的同時,還可以增加肺通氣量,擴(kuò)張患者肺泡和呼吸道,降低呼吸頻率,從而改善患者肺部氣體不均衡的現(xiàn)象,增強(qiáng)肺泡內(nèi)的氧氣；當(dāng)呼吸時有助于重新開放萎陷的肺泡,釋放肺泡表面活性物質(zhì),減輕患者的肺水腫現(xiàn)象,增加肺順應(yīng)性,降低氣道阻力,提高肺泡壓力,促使肺泡中的氧氣可以迅速向血液中擴(kuò)散,進(jìn)而改善患者血?dú)庵笜?biāo)[9-13]。本研究結(jié)果顯示,研究組治療依從性高于對照組(P<0.05)；研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。該研究結(jié)果與張英等[14]研究結(jié)果一致,究其原因,可以發(fā)現(xiàn)綜合護(hù)理干預(yù)在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加強(qiáng)對患者的心理干預(yù),有效提高患者對疾病和治療方式的認(rèn)知,從而提高患者治療依從性,以更加積極的心態(tài)面對疾病[15]。同時營養(yǎng)干預(yù)和質(zhì)控管理的實(shí)施,可以在增強(qiáng)患者體質(zhì)基礎(chǔ)上給予最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù),從而有效預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn),保障患者在治療期間的安全性[16]。本研究結(jié)果顯示,研究組干預(yù)后SGRQ評分低于對照組(P<0.01),由此可見,綜合護(hù)理干預(yù)的實(shí)施可以有效改善患者的生活質(zhì)量。有研究表明,長期氧療能夠阻斷肺動脈高壓的進(jìn)展,糾正患者低氧血癥癥狀,避免發(fā)生為高碳酸血癥,進(jìn)而有效提高患者生存率,改善生活質(zhì)量[17]。

綜上所述,NIPPV治療COPD合并呼吸衰竭患者可以有效改善血?dú)夥治鲋笜?biāo),糾正缺氧癥狀,在此基礎(chǔ)上配合綜合護(hù)理干預(yù)可以進(jìn)一步提高治療依從性,在減少并發(fā)癥的同時,提高患者生活質(zhì)量。