(佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院 廣東佛山528500)

新生兒的呼吸系統(tǒng)功能發(fā)育不全,需依賴(lài)呼吸機(jī)代替、控制其自主呼吸,能夠糾正缺氧狀況[1]。然而呼吸機(jī)的使用使微生物更容易入侵機(jī)體,聲門(mén)和喉部的解剖障礙、唾液對(duì)細(xì)菌繁殖/滲透的抑制作用、鼻纖毛對(duì)微生物的排除作用在口腔處于開(kāi)放狀態(tài)時(shí)均無(wú)法發(fā)揮作用,使新生兒更易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP),尤其是對(duì)低出生體重兒而言[2]。低出生體重兒是指出生體重<2500 g的嬰兒,因母體營(yíng)養(yǎng)不良或疾病所導(dǎo)致的生長(zhǎng)發(fā)育遲緩,患兒皮下脂肪少、保溫、呼吸、代謝機(jī)能均較差,極易發(fā)生感染,病死率高[3-4]。常規(guī)管理方式雖然可在一定程度上減少病菌感染,但患兒VAP發(fā)生率仍較高、預(yù)后情況差,影響其生長(zhǎng)發(fā)育,甚至威脅其生命安全[5]。2020年1月1日～12月31日,我們對(duì)63例低出生體重兒行預(yù)警理念下的精細(xì)化管理,取得滿(mǎn)意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期在本院接受治療的低出生體重兒125例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒出生體重<2500 g；②患兒胎齡≤33周；③患兒出現(xiàn)口吐白沫、皮膚青紫癥狀,需進(jìn)行機(jī)械通氣治療,同時(shí)無(wú)機(jī)械通氣治療禁忌；④患兒家屬自愿參與此次研究,并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重腎、肺、心臟等器官疾病的患兒；②患兒合并有惡性腫瘤；③患兒患有肺結(jié)核。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組63例和對(duì)照組62例。觀(guān)察組男30例、女33例,胎齡29～36(30.00±2.11)周；出生體重2.0～2.5(2.27±0.20)kg；插管日齡0～2(1.00±0.21)d；40例孕婦產(chǎn)前使用激素。對(duì)照組男29例、女33例,胎齡30～36(29.50±2.30)周；出生體重2.0～2.4(2.30±0.17)kg；插管日齡0～2(1.00±0.20)d；39例孕婦產(chǎn)前使用激素。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)允許。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)管理干預(yù)。按照機(jī)械通氣的基礎(chǔ)操作對(duì)患兒進(jìn)行常規(guī)管理,密切觀(guān)察患兒體溫、睡眠、喂養(yǎng)等狀況,定期處理口腔分泌物。

1.2.2 觀(guān)察組 行預(yù)警理念下的精細(xì)化管理干預(yù)。具體步驟如下：①組建管理小組,并進(jìn)行人員培訓(xùn)。聘請(qǐng)預(yù)警理念、精細(xì)化管理相關(guān)專(zhuān)家1名,蒞臨指導(dǎo),并對(duì)該科室的管理人員進(jìn)行“預(yù)防低出生體重兒發(fā)生VAP的預(yù)警理念下精細(xì)化管理”的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括預(yù)警理念、精細(xì)化管理基礎(chǔ)知識(shí)及低出生體重兒發(fā)生VAP的原因等。所有管理人員在正式參與研究前需先進(jìn)行考核。參與此次研究的成員有護(hù)士長(zhǎng)1名、主管護(hù)師2名、護(hù)師3名。②管理權(quán)限設(shè)置。明確管理小組成員職責(zé),制訂管理制度,護(hù)士長(zhǎng)作為管理小組的負(fù)責(zé)人,監(jiān)督小組成員的日常工作；定期組織交流會(huì)議,收集、分析、解決管理中出現(xiàn)的問(wèn)題；鼓勵(lì)成員積極提出問(wèn)題和看法,不斷完善管理流程。主管護(hù)師和護(hù)師同樣參與患兒管理中,護(hù)師對(duì)管理質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控；管理專(zhuān)家作為此次研究的指導(dǎo)人員。③分析管理中可能導(dǎo)致VAP的因素,并制定精細(xì)化管理制度。護(hù)士長(zhǎng)組織科室資歷較高的醫(yī)護(hù)人員,在專(zhuān)家的指導(dǎo)下,共同探討導(dǎo)致低出生體重兒出現(xiàn)VAP的原因,并給出解決方案,優(yōu)化常規(guī)管理、預(yù)防或減少患兒VAP發(fā)生。④精細(xì)化管理具體措施。a.氣管插管精細(xì)化操作：每次更換氣管插管要由2名護(hù)理人員共同進(jìn)行協(xié)助,以確保操作過(guò)程規(guī)范、正確；每次進(jìn)行插管時(shí)均使用新的無(wú)菌管道；更換插管前,先對(duì)患兒進(jìn)行吸痰操作,在插管過(guò)程中避免氣管導(dǎo)管觸碰其他物品,如床單、患兒衣物等；更換插管膠帶等物品時(shí),也需兩人進(jìn)行配合,盡量做到動(dòng)作輕柔,保證無(wú)菌性、安全性。b.呼吸道護(hù)理用品精細(xì)化管理：僅當(dāng)密閉系統(tǒng)出現(xiàn)更換指標(biāo)時(shí)才更換器具,避免過(guò)多接觸患兒；更換的吸引器、導(dǎo)管均放置在干凈的塑料袋中,避免放置在暖箱內(nèi)污染患兒周?chē)h(huán)境；針筒隨用隨棄,不可重復(fù)使用,口腔吸引器和存儲(chǔ)袋使用時(shí)間不得超過(guò)24 h。c.精細(xì)化患兒日常管理：手衛(wèi)生,在對(duì)患兒進(jìn)行護(hù)理前后均要仔細(xì)進(jìn)行手衛(wèi)生處理,同時(shí)在需要觸碰患兒呼吸道時(shí)佩戴手套。吸痰管理,在密閉系統(tǒng)中嚴(yán)格按需對(duì)患兒進(jìn)行吸痰,同時(shí)切忌使用生理鹽水稀釋。喂養(yǎng)管理,在對(duì)患兒進(jìn)行喂養(yǎng)時(shí),避免推注,同時(shí)每4 h測(cè)量患兒腹圍1次,避免胃脹；喂養(yǎng)后采用左側(cè)臥位。體位管理,更換體位前引流冷凝水；將患兒的頭部抬高15°～30°,出現(xiàn)胃食道反流的患兒則增加高度,同時(shí)進(jìn)行良好的體位管理也可避免患兒出現(xiàn)反流問(wèn)題,每2～4 h 1次?？谇恍l(wèi)生管理,在患兒插管24 h后,則需進(jìn)行定期的口腔護(hù)理；使用水溶性濕化劑或無(wú)菌水輕輕擦拭患兒唇部、牙齦、舌等部位,進(jìn)行口腔管理時(shí)評(píng)估其口腔、唾液、氣管插管、胃腸道情況,以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患兒健康狀態(tài),每3～4 h 1次。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①管理期間,記錄患兒發(fā)生VAP例數(shù),并采用無(wú)菌吸痰器采集其呼吸道分泌物進(jìn)行痰細(xì)菌定量培養(yǎng)(標(biāo)本放置溫度37 ℃、5%二氧化碳的培養(yǎng)基中恒溫培養(yǎng)48 h,采用革蘭氏染色法檢測(cè)致病菌類(lèi)型)；同時(shí)也對(duì)患兒所使用的氣管插管進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),將兩者培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比,判斷口腔與氣管致病菌是否相同,并記錄結(jié)果。②記錄兩組機(jī)械通氣時(shí)間、新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)住院時(shí)間及患兒總住院時(shí)間。③管理前后采用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x檢測(cè)兩組患兒的血?dú)庵笜?biāo)(動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓)。④患兒出院前,采用“管理滿(mǎn)意度情況調(diào)查表”對(duì)兩組家屬進(jìn)行滿(mǎn)意度調(diào)查。該量表分為管理態(tài)度、喂養(yǎng)管理、衛(wèi)生狀況管理、插管管理4個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目均采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,分?jǐn)?shù)越高表明家屬滿(mǎn)意度越高,最終得分為各項(xiàng)得分之和,分值范圍為4～16分。總分≥15分為非常滿(mǎn)意,10～14分為基本滿(mǎn)意,6～9分為一般滿(mǎn)意,<6分為不滿(mǎn)意。滿(mǎn)意度(%)=(非常滿(mǎn)意例數(shù)+基本滿(mǎn)意例數(shù)+一般滿(mǎn)意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAP發(fā)生例數(shù)、病原菌檢測(cè)結(jié)果比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組VAP發(fā)生例數(shù)、病原菌檢測(cè)結(jié)果比較(例)

2.2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、NICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、NICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間比較

2.3 兩組管理前后血?dú)庵笜?biāo)比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組管理前后血?dú)庵笜?biāo)比較

2.4 兩組家屬滿(mǎn)意度比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組家屬滿(mǎn)意度比較

3 討論

低出生體重兒各器官組織的發(fā)育狀況欠佳,需借助機(jī)械通氣協(xié)助改善其呼吸狀況,然而口腔開(kāi)放狀態(tài)會(huì)進(jìn)一步增加患兒感染的可能性[6-8]。VAP是指使用機(jī)械通氣后48 h出現(xiàn)的肺部感染,不僅影響呼吸機(jī)的使用,也會(huì)促使其他并發(fā)癥的發(fā)生,采取有效的管理措施干預(yù)以降低感染率,對(duì)保障患兒健康安全十分重要[9-10]。

本研究對(duì)低出生體重兒行預(yù)警理念下的精細(xì)化管理干預(yù),預(yù)警管理是通過(guò)對(duì)管理中可能出現(xiàn)的失誤情況進(jìn)行早期識(shí)別和干預(yù),以事先預(yù)防不良事件發(fā)生的管理理念[11]；精細(xì)化管理是通過(guò)規(guī)范管理制度、提高管理人員專(zhuān)業(yè)水平、精細(xì)化操作來(lái)提高干預(yù)效果的管理理念,廣泛用于各種重癥患兒的臨床護(hù)理[12]。本研究結(jié)果顯示,觀(guān)察組VAP發(fā)病率低于對(duì)照組(P<0.05),同時(shí)口腔和氣管致病菌相同患兒例數(shù)也少于對(duì)照組(P<0.01),說(shuō)明預(yù)警理念下的精細(xì)化管理可有效降低患兒因機(jī)械通氣而發(fā)生感染的可能性。這可能是因?yàn)槭褂媒?jīng)口氣管插管時(shí),患兒的口腔處于張開(kāi)狀態(tài),從而造成其唾液減少、口腔黏膜干燥,口腔內(nèi)細(xì)菌大量滋生；又因低出生體重兒的機(jī)體抵抗力較弱,口腔自?xún)裟芰Α⒕植筐つさ挚沽Φ臏p弱都會(huì)使其無(wú)法抵抗口腔內(nèi)部病菌,將細(xì)菌誤吸入肺內(nèi)則會(huì)造成VAP。本研究通過(guò)規(guī)范氣管插管精細(xì)化操作,以構(gòu)建無(wú)菌環(huán)境為基礎(chǔ)、2名管理人員搭配作為保障,盡可能保證患兒健康安全。初乳的使用也是降低感染率的原因之一,初乳即嬰兒出生最初幾天母體的乳汁,含有多種免疫成分,用于口腔管理可有效降低感染率。使用過(guò)的注射器是很難清洗干凈的,所以采用一次性注射器；多次接觸患兒、頻繁更換呼吸道用具都可能導(dǎo)致病原菌入侵患兒周?chē)h(huán)境,會(huì)增加VAP的發(fā)生,所以本研究中僅在密閉系統(tǒng)出現(xiàn)更換指標(biāo)時(shí)才采取措施。另外,提高管理人員的手衛(wèi)生意識(shí)、規(guī)范體位均是降低感染率的原因。

本研究結(jié)果顯示,觀(guān)察組機(jī)械通氣時(shí)間、NICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01),與管理過(guò)程中精細(xì)化喂養(yǎng)是密不可分的。低體重出生患兒的胃容量小、胃腸蠕動(dòng)能力弱,較正常新生兒更容易發(fā)生胃食管反流。在本研究中通過(guò)對(duì)每4 h對(duì)患兒腹圍的監(jiān)控,能夠防止過(guò)度喂養(yǎng)所導(dǎo)致的胃脹；在喂養(yǎng)后幫助患兒行側(cè)臥位、抬高頭部都是未來(lái)避免不正確的姿勢(shì)所導(dǎo)致的反流問(wèn)題,因此可有效幫助患兒更好地吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),提高免疫力,還能降低VAP的發(fā)生率。本研究通過(guò)提前對(duì)可能導(dǎo)致患兒出現(xiàn)VAP的危險(xiǎn)因子進(jìn)行分析研究,并結(jié)合多方努力制訂精細(xì)化、規(guī)范化的措施,可以從根源杜絕或降低肺部感染率。

綜上所述,預(yù)警理念下精細(xì)化管理可有效降低低出生體重兒發(fā)生VAP的可能性,改善其血?dú)庵笜?biāo),可在臨床護(hù)理管理中推廣應(yīng)用。