姜月華,韋秀霞,徐 雯

(鹽城市第三人民醫(yī)院 江蘇鹽城224001)

重癥肺炎是臨床上發(fā)病率較高的危重癥疾病,臨床多采取機械通氣幫助患者維持生命。機械通氣作為ICU使用頻率較高的診療措施,受其燈光、置管、呼吸機噪音、吸痰等因素影響,部分患者出現(xiàn)了嚴重的應激反應,所以,臨床需采取適當?shù)淖o理干預措施控制患者癥狀。相關報告指出,針對該類患者應用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方案具有較好的效果,抑制患者疾病進展,保證康復效果[1]。2019年2月1日～2021年2月1日,我們對36例ICU機械通氣重癥肺炎患者實施以護理為主導的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案,取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將同期收治的72例ICU機械通氣重癥肺炎患者作為研究對象。納入標準：①資料完整者；②患者及家屬簽署知情表、研究同意書等文件；③患者、家屬了解研究內(nèi)容；④通過臨床診療符合相關標準者。排除標準：①血液病者；②孕產(chǎn)婦；③認知功能異常者；④肝腎功能異常者；⑤中途退出者；⑥有家族或個人精神病史者。將患者隨機分為觀察組和對照組各36例。對照組男18例、女18例,年齡49～74(61.62±2.01)歲；觀察組男19例、女17例,年齡48～75(61.88±2.02)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者均開展機械通氣干預,使用碳青霉烯類抗生素、酶抑制劑或是β內(nèi)酰胺類藥物,并對患者的基礎性疾病及并發(fā)癥進行診療,給予腸外營養(yǎng)支持或是腸內(nèi)營養(yǎng)支持,部分患者必要時可給予輸血及血液凈化診療。所有患者均使用右美托咪定(規(guī)格：2 ml,200 μg)進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,給予患者0.5 μg/(kg·h),隨后采取0.25 μg/(kg·h)進行靜脈輸注,依據(jù)患者的臨床反應進行加減給藥[2]。該研究開始前,需對所有醫(yī)護人員進行研究措施培訓和指導,內(nèi)容涵蓋自主呼吸鍛煉試驗(SBT)、氣管管理、每日喚醒方案、鎮(zhèn)靜評估及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施等。該實踐研究由課題負責人進行指導負責,參與研究的醫(yī)護人員需明晰并詳細了解研究內(nèi)容。所有患者均開展氣管插管前、機械通氣期間及氣管拔管后的常規(guī)護理干預。依據(jù)中華醫(yī)學會最新頒布的呼吸機相關性肺炎的護理措施進行干預,進一步預防患者下肢靜脈栓塞、應激性潰瘍,并對患者進行喚醒及抬高床頭干預[3]。

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理,包括呼吸機指標檢測、氣道護理、并發(fā)癥預防等措施。

1.2.2 觀察組 實施以護理為主導的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護理干預,具體內(nèi)容如下。①創(chuàng)建護理小組：組內(nèi)成員需選擇科室內(nèi)高年資的護士長,加上臨床醫(yī)生及責任護理人員；依據(jù)患者的實際情況,聯(lián)合臨床實踐及科室護理特點進行方案的創(chuàng)建。②組內(nèi)培訓評估：強化組內(nèi)成員的指導培訓,積極進行鎮(zhèn)靜評估,指導其了解并掌握準確的RASS評估方式,以鎮(zhèn)靜為目標,實時控制用藥速度及用量,白天每間隔30 min或1 h評估1次,夜間需每間隔3 h評估1次；保證鎮(zhèn)靜評估結(jié)果在-2～1分。③每日喚醒：于每日9:00進行喚醒,隨后開展自主呼吸試驗,進而評估最佳拔管時間及脫機時間；若患者不能脫機,需及時調(diào)節(jié)藥物用量,使鎮(zhèn)靜評估結(jié)果在-2～1分[4]。④心理疏導：重視患者的心理狀態(tài),定期與患者進行溝通和交流；詢問患者的主觀感受,引導患者自主傾訴,了解患者的訴求,盡可能地滿足患者的護理需求；針對消極情緒明顯的患者需通過看視頻、聽音樂等方式轉(zhuǎn)移注意力,告知其疾病的診療成功案例,進一步提升患者的治療信心；針對負性情緒較多甚至是存在輕生念想的患者需邀請心理專家進行疏導,進一步消除患者的應激狀況。⑤保護性約束：若患者的配合度較低,臨床護理人員需及時進行保護性約束,并向患者及家屬說明原因、方式、具體情況等,避免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛事件。⑥譫妄護理：采用CAM-ICU分析患者的譫妄情況,若患者的評估結(jié)果為陰性時,應當間隔8 h后再次進行評估；若患者的評估結(jié)果為陽性時,需加強監(jiān)測,積極進行對癥干預[5]。⑦運動鍛煉：早期運動鍛煉期間,護理人員需每日監(jiān)測患者的各項指標,依據(jù)患者的實際情況為其創(chuàng)建針對性的運動護理方案；每2 h幫助患者進行翻身1次,并開展屈曲關節(jié)運動、被動運動15 min,3次/d；每日晨間喚醒后需引導患者主動進行關節(jié)運動,緩慢坐起15 min,3次/d；若患者肌力較好并在3級以上,每日需適當?shù)卦黾舆\動時間和運動量[6]。

1.3 觀察指標 ①住院指標：記錄患者的氧合指數(shù)、CPIS評分、疼痛、鎮(zhèn)靜藥物用量、總鎮(zhèn)靜時間、住院時間及機械通氣時間。疼痛通過視覺模擬評分法(VAS)進行評估,總分為10分,分數(shù)高表示患者的疼痛感較強；其他指標以臨床記錄為依據(jù)。②并發(fā)癥及舒適度：記錄患者的并發(fā)癥發(fā)生情況,包括譫妄、呼吸機相關性肺炎及意外拔管,患者的舒適度評估以臨床情緒狀態(tài)、睡眠狀況、疲倦感、口渴、疼痛反應等指標為調(diào)查依據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院指標比較 見表1。

表1 兩組住院指標比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及舒適度比較 見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及舒適度比較(例)

3 討論

重癥肺炎屬于ICU的常見疾病,臨床多采取機械通氣的方式進行診療干預,且受到多種因素的影響,患者極易出現(xiàn)應激狀況,包括不配合插管、情緒激動、易怒、輕生等癥狀,影響了臨床診療效果。傳統(tǒng)的護理方式難以滿足患者的需求,促使患者的康復效率下降,整體護理水平降低[7]。優(yōu)質(zhì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案的應用可有效控制患者的應激反應,進一步抑制疾病的進展,使患者積極配合臨床診療[8]。右美托咪定為臨床上應用較廣泛的藥物,具有較強的應用效果,屬于α受體激動劑的一種,國際醫(yī)學領域多應用該藥進行臨床的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理[9]。不良的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施會導致患者出現(xiàn)躁動、焦慮、煩躁及較強的疼痛感,甚至會出現(xiàn)譫妄現(xiàn)象,嚴重影響患者的生命健康[10]。所以,臨床積極開展鎮(zhèn)靜及疼痛評估是極其重要的,該研究中由專業(yè)培訓的護理人員對機械通氣重癥肺炎患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜情況進行評估,并通過評估結(jié)果進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案調(diào)整,進一步降低不良事件的發(fā)生率,縮短患者的住院時間,促進其盡早恢復健康,及時消除患者的不適感,控制其疼痛反應[11]。

每日喚醒概念起源于國外,由國外學者在2000年提出,并指出該方案可縮短患者的住院時間、機械通氣時間及氣管插管時間[12]。但通過對院內(nèi)患者實施后發(fā)現(xiàn),該方案無法貫徹落實。相關報告指出,臨床醫(yī)生的每日喚醒鎮(zhèn)靜方案掌握程度僅為75%左右,可實踐在臨床的醫(yī)生僅有43%左右[13]。該方案在機械通氣重癥肺炎患者的臨床應用上更少,多與醫(yī)生較多的工作及臨床試驗有關。有學者進行臨床分析后可知,每日喚醒方案會導致ICU患者焦慮、抑郁情緒增多,甚至是病發(fā)多種綜合征[14]。同時,僅有較少的醫(yī)生在臨床上貫徹應用該方案于疾病診療上,相關報告指出,強化對護理人員的培訓和指導可以充分提升其依從性,隨即培養(yǎng)護理人員充分掌握方案的具體實施流程、操作辯證及預防性護理的應用[15]。

開展以護理為主導的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案可縮短ICU患者的住院時間,促進患者盡早出院。本研究結(jié)果顯示,觀察組氧合指數(shù)、CPIS評分、VAS評分、鎮(zhèn)靜藥物用量、鎮(zhèn)靜時間、住院時間及機械通氣時間均優(yōu)于對照組(P<0.01)?？梢?以護理為主導的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案更適用于機械通氣的重癥肺炎患者,進一步抑制了患者的疼痛反應,緩解了患者的肺炎癥狀,促進患者在短時間內(nèi)恢復健康,保證了疾病的預后質(zhì)量[16]。

呼吸機相關性肺炎是臨床上機械通氣患者常見的并發(fā)癥,病死率較高,發(fā)病率可達42%,若是患者出現(xiàn)了多重藥物感染則病死率高達80%。鎮(zhèn)靜干預后,患者無法自主咳痰,體位更換次數(shù)少,使呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率上升。本研究結(jié)果顯示,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.01),舒適度高于對照組(P<0.01)。診療期間患者的舒適度及疼痛反應是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護理的重要內(nèi)容,提升患者的舒適度可保證其生活質(zhì)量,緩解患者在ICU的不適感。所以,積極開展每日喚醒護理干預并未導致患者出現(xiàn)焦慮等不適感。部分學者針對院內(nèi)就診的重癥肺炎患者進行總結(jié),干預組不適感顯著低于對照組,且干預組患者的臨床疼痛反應較低于對照組,結(jié)論與本研究結(jié)果一致。