(靖江市人民醫(yī)院 江蘇靖江214500)

急性胸痛是急診科經(jīng)常面對的問題,人們整體生活方式的改變也增加了胸痛相關(guān)疾病發(fā)病率,進一步增加胸痛中心的診療壓力。劉玉娥等[1]調(diào)查研究表明,三甲醫(yī)院接診到急性胸痛患者數(shù)占到急診科年接診量的20%～30%,引起臨床高度重視。胸痛是多因性癥狀,誘因各異所致臨床表現(xiàn)不同,病情進展速度也有所差異,其中較為嚴重的是心腦血管疾病所致急性胸痛。目前,臨床針對急性胸痛患者快速診斷以分診流程為基礎(chǔ),首先評估患者的病情和生命體征,第一時間處理生命危及患者,以病情嚴重水平確立診療優(yōu)先級[2]。為更有效對急性胸痛患者給予及時有效鑒別診斷,做出及時正確處置,我院胸痛中心通過引入改良早期預(yù)警評分(MEWS)為基礎(chǔ)的安全管理模式,建立以醫(yī)技科室、心內(nèi)科、急診科、院前“120”為基礎(chǔ)的多學(xué)科平臺協(xié)作方式,旨在對急診胸痛患者予以精確分流,合理分配急救醫(yī)療資源,降低急性胸痛所致病死率。為此,本研究選取我院急診科收診的75例急性胸痛患者,應(yīng)用基于MEWS指導(dǎo)的分診安全管理模式驗證分診效果,效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月1日～2019年6月1日急診科收診的150例急性胸痛患者為研究對象。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。納入標準：①年齡≥60歲者；②入急診前24 h內(nèi)均伴不同程度胸痛表現(xiàn)者；③分診均懷疑為急性冠狀動脈綜合征者；④患者、家屬知悉本研究,同意將研究數(shù)據(jù)行統(tǒng)計分析；⑤患者接診時合并胸痛癥狀,且范圍局限在雙側(cè)腋后線前、肋弓之上、鎖骨之下。排除標準：①創(chuàng)傷所致胸痛者；②患者合并重要器官功能減退(腎、腦、心)等；③因免疫性疾病、風(fēng)濕性疾病、癌痛所致疼痛累及胸部者；④近30 d內(nèi)2次就診者。按照病例奇偶數(shù)將患者分為對照組和研究組各75例,對照組男49例、女26例,年齡64～79(71.58±3.41)歲；基礎(chǔ)合并癥：高脂血癥27例,高血壓29例,糖尿病19例；心功能指標：左室舒張末期內(nèi)徑(51.72±5.41)mm,左室射血分數(shù)(53.42±11.64)%；血液指標：低密度脂蛋白(3.02±0.71)mmol/L,血肌酐(79.54±13.76)mmol/L,血小板(204.36±51.19)×109/L。研究組男47例、女28例,年齡63～78(71.63±2.51)歲；基礎(chǔ)合并癥：高脂血癥26例,高血壓30例,糖尿病19例；心功能指標：左室舒張末期內(nèi)徑(51.64±4.98)mm；左室射血分數(shù)(53.26±11.41)%；血液指標：低密度脂蛋白(3.12±0.53)mmol/L,血肌酐(78.97±13.36)mmol/L,血小板(203.98±52.36)×109/L。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)急診胸痛安全管理模式分診,嚴格按照首診負責(zé)制迅速了解患者一般資料、生命體征情況,根據(jù)胸痛輕重緩急確定患者治療優(yōu)先等級。以急診預(yù)檢分診分級標準(2018版)為準,對3～4級者送至普通診室治療；對1～2級者應(yīng)派值班護士全程專門陪同診療,輔助首診醫(yī)生、急救護士快速開辟綠色通道；同時電話通知相關(guān)醫(yī)技科室,完善心電圖、心肌酶等輔助檢查內(nèi)容。

1.2.2 研究組 實施基于MEWS指導(dǎo)的分診安全管理模式,具體內(nèi)容如下。MEWS系統(tǒng)由參考英國醫(yī)療機構(gòu)風(fēng)險患者應(yīng)急小組應(yīng)用的早期預(yù)警評分系統(tǒng)改良而來,評價內(nèi)容主要包括：①1 min心率：≥130次為3分,≤40次或111～129次為2分,51～100次為1分,41～50次或101～110次為1分；②收縮期血壓：≤70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)為3分,71～80 mm Hg或≥200 mm Hg為2分,81～100 mm Hg為1分,101～199 mm Hg為0分；③1 min呼吸頻次：≥30次為3分,21～29次為2分,9～14次為0分；④意識狀態(tài)分級：昏迷為3分,昏睡為2分,甚至正常但嗜睡為1分,正常為0分；⑤體溫：<35 ℃、≥38.5 ℃為2分,35～38.4 ℃為0分?？偡譃?0分,0～4分為低風(fēng)險,5～9分為中風(fēng)險,10～14分為高風(fēng)險,15～20分為極高風(fēng)險[3]。病史詢問與記錄評估于5 min內(nèi)完成,嚴格按照護士分診-接診-生命體征檢測-評估MEWS評分-開辟綠色通道-遵醫(yī)囑檢查的流程開展。各護理流程間需有序銜接,必要且高效,減少多余護理環(huán)節(jié)；若分診護士識別患者為因心肌缺血所致胸痛者,需立即報告醫(yī)生,遵醫(yī)囑進行血清學(xué)檢查、心電圖檢查等,嚴重者可行CT造影,為醫(yī)生確診贏得時間。隨后將分診記錄單交給首診醫(yī)生即可。具體各風(fēng)險實施護理措施如下。

1.2.2.1 極高風(fēng)險患者 ①人員選派：選派具有>5年急診工作經(jīng)驗的護士負責(zé)患者后續(xù)急救過程；自身需具備較強的人際溝通能力,能對護理團隊成員高效調(diào)派、協(xié)調(diào)；均通過院內(nèi)組織的基礎(chǔ)生命支持課程(BLS)、高級心血管生命支持課程(ACLS)培訓(xùn),具備扎實的急救專業(yè)知識與?？萍寄堋＂陂_辟綠色通道：分診護士確認全院時鐘精準同步后,執(zhí)行胸痛中心急?；颊邠尵阮A(yù)案。點擊分診臺處“一鍵呼叫”按鈕,提示醫(yī)技科室、心內(nèi)科、急診科做好各項準備工作；護士根據(jù)MEWS、患者主訴為胸痛患者快速開辟綠色通道。立即進入搶救室或CCU急救,并加蓋優(yōu)先就診章。10 min進行心電圖檢查,短時間識別致命性胸痛；分診依據(jù)需嚴格按照最新版中國基層胸痛中心認證標準為準[4]。為縮短患者入院最終確診時間,針對無陪護人員陪同的極高風(fēng)險患者,可實施救治“綠卡”政策,每張卡中可“預(yù)支”一定的掛號費用與檢查費用,即先診療后交費的政策；分診護士在醫(yī)生診療過程中為患者做好就診卡、就診病例等。

1.2.2.2 高風(fēng)險患者 在無極高風(fēng)險患者搶救時,該級別患者可選擇極高風(fēng)險級別患者第1、2條。最長等待救治時間為15 min。

1.2.2.3 中風(fēng)險患者 中風(fēng)險患者進入急診A區(qū)候診,1 h內(nèi)必須接受治療,護士每隔30 min評估患者狀態(tài)1次,加蓋急診章,盡量安排醫(yī)生優(yōu)先開具治療單或檢查單,以防病情惡化。

1.2.2.4 低風(fēng)險患者 低風(fēng)險患者進入急診B區(qū)候診,雖風(fēng)險級別較低,但候診中仍需持續(xù)加以重視。應(yīng)在中風(fēng)險患者診療完成后90 min內(nèi)接受治療。

1.3 觀察指標 ①比較兩組分診相關(guān)數(shù)據(jù),為住院時間、候診時間、搶救時間。②比較兩組分診診斷正確率、病死率。③比較兩組生活質(zhì)量,出院后1個月,采用生活質(zhì)量評定量表(QLQ-C30)進行評估,包括軀體功能、社會功能、情緒功能、角色功能、認知功能5個條目,滿分100分,Cronbach′s α為0.724[5]。④比較兩組護理滿意度,出院時發(fā)放本院自制的滿意度調(diào)查問卷評估患者護理滿意度,該問卷包括團隊協(xié)調(diào)、語言溝通、專業(yè)技術(shù)、及時救治4個條目,各維度總分25分,回收統(tǒng)計兩組總分,分數(shù)越高表示滿意度越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組分診相關(guān)數(shù)據(jù)比較 見表1。

表1 兩組分診相關(guān)數(shù)據(jù)比較

2.2 兩組預(yù)檢分診準確率、病死率比較 見表2。

表2 兩組預(yù)檢分診準確率、病死率比較

2.3 兩組QLQ-C30評分比較 見表3。

表3 兩組QLQ-C30評分比較(分,

2.4 兩組護理滿意度評分比較 見表4。

表4 兩組護理滿意度評分比較(分,

3 討論

急性胸痛表現(xiàn)多與合并癥病情發(fā)展有關(guān),短時間處理心肌梗死、肺栓塞、主動脈夾層疾病等因素誘發(fā)的胸痛,能有效挽救患者生命,鑒于誘發(fā)胸痛癥狀的誘因不一,患者能否第一時間接受有效救治與分診護士的技術(shù)水平有直接關(guān)聯(lián)[6]。李玉平等[7]研究表明,在200例被確診為因急性冠脈綜合征所致急性胸痛患者中,有38例在分診時被診斷為非心源性胸痛,錯失有效治療時間?？梢?預(yù)檢分診護士的專業(yè)水平能影響患者預(yù)后。

胸痛安全管理是一種科學(xué)化護理管理模式,通過分析誘發(fā)急性系統(tǒng)的原因,以概率規(guī)律為基礎(chǔ),快速識別誘發(fā)胸痛的高發(fā)因素,是一類可提升分診效率的管理方式[8]。系統(tǒng)安全管理模式與MEWS系統(tǒng)相融,可進一步提高疾病篩查準確性,嚴格以評分中的發(fā)病危險分層依據(jù)為標準,制訂系統(tǒng)化的急性胸痛分診與就診方案[9]。本研究結(jié)果顯示,研究組住院時間短于對照組(P<0.01),預(yù)檢分診準確率高于對照組(P<0.01)。表明MEWS指導(dǎo)的分診安全管理模式可提高醫(yī)療質(zhì)量,促進疾病快速轉(zhuǎn)歸,縮短住院時間,提高預(yù)檢分診準確率。

分診時通過胸痛危險層級分層,及時構(gòu)建綠色通道,采用先診療后掛號的方案,快速完成標準12導(dǎo)聯(lián)心電檢查,保證高?；颊叩谝粫r間接受搶救,改善疾病預(yù)后。本研究結(jié)果顯示,研究組候診時間、搶救時間均短于對照組(P<0.01),病死率低于對照組(P<0.01)。表明MEWS指導(dǎo)的分診安全管理模式能縮短胸痛患者的候診時間,提高救治精準性,高效調(diào)動急診科醫(yī)療資源；另一方面雙急診等待區(qū)的設(shè)立,提高患者分流精細水平,緩解急診候診區(qū)擁擠的情況。

根據(jù)安全管理護理模式要求,分診護士需對患者發(fā)病時的生命體征,癥狀表現(xiàn)靈敏識別,將患者的主訴、既往發(fā)病史等一般情況準確無誤地告知醫(yī)生,密切觀察高危胸痛相關(guān)的癥狀[10]?？梢?先進的分診知識培訓(xùn)、心電圖相關(guān)知識的學(xué)習(xí)尤為重要。我院引入BLS、ACLS進行培訓(xùn),取得合格證的人員方能上崗[11]。同時,嚴格以MEWS系統(tǒng)進行分診,相較于傳統(tǒng)依個人經(jīng)驗分診,可提高預(yù)檢分診準確率,因病癥表現(xiàn)與機體癥狀反應(yīng)息息相關(guān),根據(jù)癥狀推斷疾病,科學(xué)程度高,為患者贏得寶貴救治時間,抑制胸痛對機體持續(xù)性損傷[12]。本研究結(jié)果顯示,研究組QLQ-C30評分、護理滿意度評分高于對照組(P<0.01)。說明此模式進一步為急性胸痛的快速識別奠定基礎(chǔ),提升團隊協(xié)調(diào)、語言溝通、專業(yè)技術(shù)多維度能力,提高生活質(zhì)量、護理滿意度[13]。

本研究仍存在一定局限性,一是樣本量選取過?。欢菫閷颊哌h期恢復(fù)情況電話隨訪；三是未考慮急診科護士依從性對本研究造成的影響。未來的研究中,將擴大樣本選取范圍,對診療患者進行近期、遠期隨訪,并研究護理人員依從性能否對分診有效率造成影響,為本課題研究結(jié)果提供更多臨床證據(jù)。急性胸痛分診中應(yīng)用基于MEWS指導(dǎo)的分診安全管理模式,可有效縮短候診時間、搶救時間及住院時間,降低病死率,提高護理滿意度、生活質(zhì)量,值得持續(xù)應(yīng)用。