(茂名市人民醫(yī)院 廣東茂名525000)

慢性腎臟病具有起病隱匿、早期癥狀不典型等特點,隨著高血壓、人口老年化、糖尿病等慢性病危險因素的增加,發(fā)病率明顯上升[1-2]。腹膜透析具有時間安排靈活、花費較少、設備簡單等優(yōu)點而逐漸成為治療慢性腎臟病的替代療法之一[3]。部分腹膜透析患者存在高血鉀癥、高血磷癥、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥,對透析效果造成嚴重影響[4]。有研究認為,營養(yǎng)干預能改善慢性腎臟病腹膜透析患者的營養(yǎng)狀況[5]。慢性腎臟病腹膜透析患者在營養(yǎng)干預過程中存在共性化及個性化問題,針對共性化問題給予普適化干預可以避免醫(yī)療資源浪費、提升工作效率,對于個性化問題采用個體化干預,患者的接受度更高。因此,本研究探討普適化聯(lián)合個體化食譜制定在慢性腎臟病腹膜透析患者營養(yǎng)干預中的應用效果,為臨床腹膜透析患者的護理提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2019年4月1日～2020年4月1日收治的68例慢性腎臟病腹膜透析患者作為研究對象。納入標準：①符合KDIGO中慢性腎臟病的診斷標準[6]者；②接受腹膜透析時間≥3個月者；③預計生存期≥1年者；④具有基本的表達、溝通能力者；⑤思維正常,可配合完成量表調查者；⑥患者簽署知情同意書。排除標準：①腹膜透析前存在營養(yǎng)不良者；②認知功能嚴重損傷者；③存在精神病史者；④合并腦血管疾病、心力衰竭、呼吸系統(tǒng)疾病者；⑤其他多器官嚴重功能損傷者；⑥臨床資料不全者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各34例。觀察組男19例、女15例,年齡28～76(55.87±8.13)年；病程1～7(3.98±1.01)年；透析時間10～25(17.65±3.06)個月；疾病類型：糖尿病腎病9例,慢性腎炎12例,高血壓腎病9例,多囊腎4例。對照組男21例、女13例,年齡34～78(56.69±8.48)年；病程1～8(3.64±1.14)年；透析時間10～28(18.19±3.28)個月；疾病類型：糖尿病腎病7例,慢性腎炎13例,高血壓腎病11例,多囊腎3例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護理,包括疾病知識講解、運動指導、用藥指導及飲食指導等。觀察組在常規(guī)護理基礎上使用普適化聯(lián)合個體化食譜制定。普適化護理：每周進行1次普適化認知干預,每次60 min。①認知重建：通過講座、視頻、小組交流和分析等多種方式修正慢性腎臟病腹膜透析患者對飲食及營養(yǎng)的錯誤認知,使患者認識到錯誤認知可能對機體營養(yǎng)水平及透析效果的危害性,分析患者出現(xiàn)錯誤認知的主要原因,幫助患者重建對飲食及營養(yǎng)的正確認知。②健康教育：在普適化認知干預過程中,護理人員需要貫穿對慢性腎臟病腹膜透析患者的健康教育,通過現(xiàn)身說法、分發(fā)教育手冊等方式與患者進行交流,加深患者對飲食及營養(yǎng)的了解程度。③知識講解：通過視頻、動畫、圖片等方式,采用通俗易懂的語言向患者介紹不同食物的熱量、主要成分及可能對疾病產(chǎn)生的影響,提升患者對不同事物的了解程度,便于患者配合飲食指導。個體化護理：①營養(yǎng)評估。通過開放式提問了解患者的飲食習慣、飲食控制情況,計算患者日常營養(yǎng)物質攝入量,確定目前患者存在的飲食問題,并告知患者,幫助患者認知問題的嚴重性。②護患交流。護理人員采用親和的態(tài)度與患者及家屬進行交流,了解病情進展,告知食譜制定的目的及意義,分析患者的心理狀態(tài)及改變意愿,通過鼓勵、心理疏導及安慰等方式改善患者心理狀態(tài),提升信心。③飲食干預。護理人員向患者介紹鈣、磷、鉀、蛋白質、能量、水等攝入的重要性,強調飲食與透析效果密切相關,提升患者的自我管理意識,以便患者積極配合營養(yǎng)干預,選擇健康的生活及飲食方式。護理人員幫助患者制定飲食控制需要達到的目標,制訂可行、詳細的食譜。護理人員向患者分發(fā)個體化食物成分表,該表包括常見食物名稱、種類、成分及攝入量。個體化食物成分表將所有食物分為豆類、飲料及加工食品類、肉蛋奶類、水果類、蔬菜類、谷薯類、堅果油脂類等7類,標注100 g食物中鈣、鈉、磷、蛋白質、鉀、脂肪等物質的含量,所有物質根據(jù)含磷量按照由低到高進行排序,并使用綠色、黃色、紅色分別標示低含磷量、中含磷量、高含磷量食物,以便患者查詢。護理人員囑患者填寫飲食日記表,該表包括原料、重量、烹飪方式等,護理人員每周定期檢查飲食日記表,根據(jù)個體化食物成分表計算患者每日鈣、鈉、磷及蛋白質等物質的攝入量。護理人員每周通過微信語音、文字及鏈接等方式向患者推送飲食知識及烹調技巧等內容。④飲食處方。a.蛋白質：應選擇魚類、雞蛋、瘦肉等優(yōu)質蛋白質,攝入量應在1.2～1.4 g/(kg·d),在滿足能量攝入的情況下可食用雞蛋、牛奶,避免食用堅果油脂類及豆類等植物蛋白豐富的食物；b.能量：能量攝入需要結合患者的年齡、血脂及營養(yǎng)狀況而定,一般患者攝入量應在138.05～146.45 kJ/(kg·d),食鹽攝入量<6 g/d,脂肪以植物脂肪為主,應在1.3～1.7 g/(kg·d),減少咖啡、豆類、堅果、油炸類物質、巧克力等攝入,糖類在5～6 g/(kg·d)；c.維生素：告知患者多食用新鮮蔬果、谷物類食物,并遵醫(yī)囑補充鈣及維生素B。

1.3 觀察指標 ①飲食依從性：以飲食依從行為量表(RABQ)[7]及飲食依從態(tài)度量表(RAAQ)[8]為標準,在干預前、干預后3個月對兩組飲食依從性進行評估。RABQ由攝鉀依從、攝鹽依從、困難依從、自我護理依從、液體限制依從5個維度,共25個條目組成,每個條目1～5分,得分越高表示飲食依從行為越好。RAAQ包括健康態(tài)度、社會限制態(tài)度、自理態(tài)度、接受態(tài)度4個維度,共34個條目,每個條目1～5分,得分越高表示飲食依從態(tài)度越好。②營養(yǎng)狀況及生活質量：在干預前、干預后3個月,以主觀綜合性營養(yǎng)評估(SGA)[9]和腎病與透析相關生存質量量表(KDTA)[10]為標準評估兩組營養(yǎng)狀況及生活質量。SGA由功能、體征、癥狀、檢查及飲食等6項主觀指標組成,每個指標分為3個等級,分別計1分、3分、5分,總分30分,得分越高表示營養(yǎng)水平越低。KDTA由社交質量、認知功能、工作狀況、癥狀與不適、疾病對生活影響及疾病負擔等11個方面,共44個項目組成,總分100分,得分越高表示生活質量越高。③血液指標：在干預前、干預后3個月于清晨取兩組空腹靜脈血約4 ml,使用全自動生化分析儀檢測兩組血鉀、血磷、血紅蛋白、白蛋白水平。④護理滿意度：以自制護理滿意度問卷為標準評估兩組護理滿意度,該問卷由護理技術、服務態(tài)度、關心愛護、溝通交流、健康指導5個維度組成,每個維度0～4分,得分越高表示護理滿意度越高。

2 結果

2.1 兩組干預前后RABQ、RAAQ評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后RABQ、RAAQ評分比較(分,

2.2 兩組干預前后SGA、KDTA評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后SGA、KDTA評分比較(分,

2.3 兩組護理滿意度評分比較 見表3。

表3 兩組護理滿意度評分比較(分,

2.4 兩組干預前后血液指標比較 見表4。

表4 兩組干預前后血液指標比較

3 討論

腹膜透析利用腹膜的半滲透性對透析液與血液進行物質交換,進而清除體內有毒物質及代謝廢物[11]。腹膜透析患者的軀體功能受到損害,使免疫功能損傷,易引起營養(yǎng)不良,進一步加重病情[12]。因此,采取有效、針對性的干預措施對改善腹膜透析患者營養(yǎng)水平、提高生活質量具有重要的價值。

有臨床研究發(fā)現(xiàn),腹膜透析患者對水分及飲食控制的不依從性較高,其中對疾病飲食的認知度低是影響飲食依從性的重要因素[13]。本研究結果顯示,觀察組干預后RABQ評分、RAAQ評分高于對照組(P<0.01),提示普適化聯(lián)合個體化食譜制定能提升慢性腎臟病腹膜透析患者的飲食依從性。分析原因為：常規(guī)護理對患者的飲食指導通常為被動式干預,以飲食知識告知或強制飲食控制為主,患者無法正確評估飲食管理的重要性,難以長期堅持,導致飲食依從性較差。普適化聯(lián)合個體化食譜制定能解答患者的共性問題及個性問題,其中對于共性問題,護理人員通過認知重建、健康教育、知識講解等多種方式改善患者的錯誤認知,強化患者對飲食依從性的認識；對于個性問題,護理人員通過調查患者的飲食情況,在結合患者需求的前提下制訂個體化食譜,在滿足營養(yǎng)攝入的情況下保留患者的飲食習慣,患者的接受度較高,依從性良好。此外,腹膜透析屬于有創(chuàng)性治療,會造成患者活動受限,引起情緒波動,負性情緒也有可能對飲食控制造成影響。普適化聯(lián)合個體化食譜制定在干預過程中定期評估患者營養(yǎng)狀態(tài),幫助患者正確認識存在的問題,并進行心理干預,有利于減少負性情緒對飲食依從性的影響。

既往研究發(fā)現(xiàn),腹膜透析患者在腎臟疾病及透析等因素影響下,體內的營養(yǎng)物質會流失,引起營養(yǎng)不良[14]。營養(yǎng)不良不僅會降低腹膜透析患者的生活質量,也是引起死亡的重要因素[15]。本研究結果顯示,觀察組干預后SGA評分低于對照組(P<0.01),KDTA評分高于對照組(P<0.01),表明普適化聯(lián)合個體化食譜制定能改善慢性腎臟病腹膜透析患者的營養(yǎng)狀況,提升生活質量。分析原因：普適化聯(lián)合個體化食譜制定通過健康宣講、評估患者營養(yǎng)狀況等幫助患者更加直觀地了解自身營養(yǎng)不良,激發(fā)患者改變營養(yǎng)不良的動力,改變飲食習慣,提升營養(yǎng)物質的攝入量,有利于改善營養(yǎng)不良。此外,普適化聯(lián)合個體化食譜制定要求患者填寫飲食日記表,護理人員定期檢查進行全程監(jiān)管,并每周通過微信語音、文字及鏈接等方式向患者推送營養(yǎng)知識,促進患者飲食習慣改變,最終改善營養(yǎng)水平、提高生活質量。

本研究結果顯示,觀察組干預后血鉀、血磷水平低于對照組(P<0.01),血紅蛋白、白蛋白水平高于對照組(P<0.01),說明普適化聯(lián)合個體化食譜制定能改善慢性腎臟病腹膜透析患者的血液指標。究其原因：普適化聯(lián)合個體化食譜制訂提供的個體化食物成分表標注了所有食物的成分及攝入量,并按照含磷量由低到高依次標注綠色、黃色及紅色,有利于患者選擇低含磷量的食物補充營養(yǎng),進而改善血液指標。此外,普適化聯(lián)合個體化食譜制定提供了腹膜透析患者每日需要營養(yǎng)物質的攝入量,也有利于調節(jié)血液指標。本研究還顯示,觀察組護理技術、服務態(tài)度、關心愛護、溝通交流、健康指導等方面滿意度評分高于對照組(P<0.01),提示普適化聯(lián)合個體化食譜制定能改善慢性腎臟病腹膜透析患者的護理滿意度,可能是因為,普適化聯(lián)合個體化食譜制定對不同患者個體化問題進行面對面交流,經(jīng)評估后提供個性化解決策略,不僅可以有效解決問題,也保護了患者的隱私,更易被患者接受,患者的滿意度較高。