(南通市第三人民醫(yī)院 江蘇南通226000)

吞咽障礙是ICU一種發(fā)病率高的合并癥,患者主要臨床表現為無法自行將食物或水通過口腔吞咽至胃部,吞咽固體或液體時滯留在口腔中,易引起嗆咳,食物易進入肺部引起吸入性肺炎[1-2]。患者往往出現營養(yǎng)不良、消瘦、乏力,長時間營養(yǎng)不良患者自身的免疫能力下降,常常繼發(fā)感染,病情遷延,嚴重影響患者的預后及生存質量[3]。廣義上的吞咽障礙不僅包括口咽、食管運動異常所致,還包括認知和精神心理等方面引起的吞咽困難。臨床上吞咽困難多半由中樞神經系統(tǒng)疾病、周圍神經病變、肌肉疾病、口腔部器質性病變、消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病所致,最常見的是腦卒中導致的吞咽障礙[4-5]。營養(yǎng)序貫護理能充分引流,減輕胃腸壓力,在臨床獲得較為滿意的效果[5]。本文將營養(yǎng)序貫護理應用于ICU吞咽障礙患者中,觀察該護理對患者營養(yǎng)狀況及免疫水平的影響,并觀察其對吞咽障礙患者洼田飲水試驗及吞咽功能評級的影響?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2019年3月1日～2021年1月31日因吞咽障礙在本院ICU治療的92例患者作為研究對象。納入標準：①入住ICU且有吞咽障礙,經洼田飲水實驗明確≥3級的患者；②所有入組患者或家屬均簽署知情同意書。排除標準：①心肝脾肺腎等功能障礙者；②消化道疾病或外傷引起消化道損傷者；③有食道及胃腸道腫瘤的患者；④晚期腫瘤伴有惡病質者。將患者隨機分為觀察組和對照組各為46例。觀察組男38例、女8例,年齡61～84(70.12±8.65)歲；病程7～22(12.25±2.45)d；體質量指數(BMI)(21.59±3.15)。對照組男40例、女6例,年齡63～87(71.29±9.11)歲；病程8～23(12.78±3.05)d；BMI(21.74±3.12)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)營養(yǎng)護理。首先評估患者的一般狀況,內容包括患者的病情嚴重程度、進食與吞咽情況、患者的呼吸狀態(tài)等,通過洼田飲水試驗評估患者吞咽障礙的嚴重程度,并觀察患者在飲水時是否存在誤吸、咳嗽。并留置鼻胃管,根據Harris Benetict公式計算患者每日需要的熱卡,每公斤體重按照30～40 kcal/d來計算,氮量0.15 g/(kg·d)、糖和脂肪比為(1～2)∶1,從鼻胃管滴注,40～60 ml/h,每天滴注12 h,滴注過程中觀察患者胃潴留情況,回抽察看胃內滯留量,再調節(jié)合適的滴速。妥善固定鼻胃管,對意識不清的患者進行約束處理,避免拔管發(fā)生。

1.2.2 觀察組 給予營養(yǎng)序貫護理,主要內容為：腸內營養(yǎng)占患者營養(yǎng)需求量的40%,逐漸過渡到60%,根據患者的胃腸耐受程度,逐漸過渡到全量。早期不足的給予腸外營養(yǎng)支持。①腸內營養(yǎng)。熱卡及營養(yǎng)素比例同對照組,與對照組不同的是,本組采用腸內營養(yǎng)泵間歇滴注,且主要以短肽為主,盡量少用或不用整蛋白型腸內營養(yǎng)劑,根據不同患者的耐受不同,滴注速度不同,一般采取先慢后快,濃度先稀后濃,間隔3 h用注射器回抽鼻胃管,觀察胃潴留量。②腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)配置原則為葡萄糖/非蛋白熱卡為 50%～60%,脂肪/非蛋白熱卡40%～50%,蛋白質1.2～1.5 g/(kg·d),配置合適的營養(yǎng)成分及熱卡。一般外周靜脈滴注時間不能超過1周,超過1周給予深靜脈置管。對有深靜脈置管的患者輸注營養(yǎng)液前后給予生理鹽水沖洗,穿刺部位用碘伏消毒,1次/d,然后覆蓋無菌敷料。③吞咽訓練。指導患者練習咀嚼、鼓腮、吹氣、張頜、閉頜、磕牙等動作,重復以上動作10次為一組,4組/d。用消毒的壓舌板刺激吞咽障礙患者的軟腭、舌根及咽后壁,然后囑其做空吞咽動作。

1.3 觀察指標 ①分別在護理后2、4、6周抽取患者晨起空腹靜脈血,離心取血清,采用雙縮脲比色法測定白蛋白及前白蛋白,用血細胞分析儀檢測總淋巴細胞計數,使用流式細胞儀檢測兩組CD4+和CD8+淋巴細胞的水平[6]。②分別評估洼田飲水試驗及吞咽功能評級情況[7],洼田飲水試驗分為I～V級,分級越高,吞咽障礙越明顯。吞咽功能評級分為I～IV級,分級越高表示吞咽功能越好。

2 結果

2.1 兩組護理后2、4、6周營養(yǎng)指標及免疫指標比較 見表1。

表1 兩組護理后2、4、6周營養(yǎng)指標及免疫指標比較

2.2 兩組護理后2、4、6周洼田飲水試驗評級比較 見表2。

表2 兩組護理后2、4、6周洼田飲水試驗評級比較[例(%)]

2.3 兩組護理后2、4、6周吞咽功能評級比較 見表3。

表3 兩組護理后2、4、6周吞咽功能評級比較

3 討論

吞咽困難常見的并發(fā)癥之一就是營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良的患者抵抗力弱,免疫能力減弱,易并發(fā)各種感染、腸道菌群失調、水鹽電解質紊亂,引起病情反復及住院時間的延長,使患者及家屬產生負性情緒,給后續(xù)的康復訓練帶來困難,嚴重影響患者的生活質量及病情預后[8-10]。臨床對吞咽困難的治療及護理措施很多,包括神經肌肉電刺激、腸內營養(yǎng)等,一些鍛煉吞咽能力的護理措施能改善患者的吞咽功能,但目前臨床尚未將營養(yǎng)序貫護理應用于ICU吞咽障礙患者中。本研究將營養(yǎng)序貫護理應用于ICU吞咽功能障礙患者中,觀察其對患者營養(yǎng)狀況、免疫水平及吞咽能力的影響。

本研究發(fā)現,營養(yǎng)序貫護理能提高ICU吞咽障礙患者的白蛋白、前白蛋白水平,序貫營養(yǎng)護理中腸外營養(yǎng)及腸內營養(yǎng)可為患者提供需要的營養(yǎng)物質,促進機體合成需要的原料,從而促進蛋白質合成。因為白蛋白和前白蛋白水平可反映機體的營養(yǎng)狀況。營養(yǎng)序貫護理促進蛋白質的合成,有效改善機體的營養(yǎng)平衡,可促進ICU吞咽障礙患者機體正常功能恢復,為機體提供維生素、蛋白質及水鹽電解質等物質,糾正機體的負氮平衡,改善患者預后[11]。

本研究結果顯示,護理后2、4、6周,觀察組淋巴細胞計數、CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組(P<0.05),CD8+計數低于對照組(P<0.05),表明營養(yǎng)序貫護理能有效改善患者免疫能力。淋巴細胞計數、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+可反映患者機體免疫功能,腸內營養(yǎng)支持可提高ICU吞咽障礙患者CD4+淋巴細胞計數、改善CD4+/CD8+比值,在營養(yǎng)序貫護理中,根據患者的不同需求,配置不同的營養(yǎng)成分,且能及時調整輸注的速度和濃度,間斷減壓,減輕胃腸內壓力,有利于營養(yǎng)物質的充分吸收,促進患者胃腸黏膜屏障的恢復,減少感染的發(fā)生,增強患者免疫能力,改善患者預后。王然[12]研究發(fā)現,對ICU住院的80例機械通氣老年患者行營養(yǎng)序貫護理,觀察其對患者營養(yǎng)相關指標的變化。本研究結果顯示,觀察組血清前白蛋白和白蛋白高于對照組(P<0.05),住院時間短于對照組(P<0.01)。程美玲等[13]研究發(fā)現,對48例腦梗死伴吞咽障礙的老年患者行序貫式腸內營養(yǎng),對照組給予整蛋白型腸內營養(yǎng)劑,比較兩組營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生情況,結果發(fā)現,觀察組營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組。隨著對腸內營養(yǎng)的不斷研究,加上對胃腸道生理功能的不斷認識,提出了營養(yǎng)序貫護理的干預,腸內營養(yǎng)以短肽為主,能夠促進胃腸道黏膜功能的恢復,穩(wěn)定胃腸道的生理狀態(tài)[14]。本研究結果顯示,護理后4、6周,觀察組洼田飲水實驗評級、吞咽功能評級優(yōu)于對照組(P<0.05)?？梢姞I養(yǎng)序貫護理對吞咽功能的恢復需要一定時間。吞咽訓練能有效提升吞咽障礙患者喉部及舌部吞咽肌肉的功能,能提高面頰部、咽喉部吞咽肌肉的靈活性,使吞咽功能大大改善。經過4～6周的吞咽訓練可提高吞咽障礙患者的吸吮、喉部提升、吞咽及面舌部肌肉功能。營養(yǎng)序貫護理不僅能改善患者的營養(yǎng)狀況,還能避免患者進食結構松散的食物,降低咳嗽、誤吸的發(fā)生率[15]。因此,營養(yǎng)序貫護理從患者的胃腸生理、心理及吞咽訓練等方面促進患者的吞咽功能恢復,大大改善了ICU吞咽障礙患者的預后恢復。