王婷婷,尹 群,王春櫻

(東南大學附屬中大醫(yī)院 江蘇南京210000)

膀胱癌系受累于膀胱黏膜的惡性腫瘤,該病具有極高的臨床發(fā)病率與病死率,WHO GLOBOCAN 2018年全球癌癥統(tǒng)計報告顯示,2018年全球膀胱癌新增病例約54.9萬例,死亡病例接近20萬例,其發(fā)病率在泌尿生殖系腫瘤中僅次于前列腺癌,在我國則居泌尿生殖系腫瘤發(fā)病率首位[1]。膀胱癌患者發(fā)病初期以無痛性、間歇性血尿為主要表現(xiàn),隨著病情發(fā)展,逐漸出現(xiàn)膀胱刺激征、排尿困難、上尿路阻塞等癥狀,部分患者也可伴腎臟積水,致使腎功能受損,對患者身體健康和生活質量造成嚴重影響。臨床治療膀胱癌通常采用膀胱癌根治術,尤其在肌層浸潤性膀胱癌的臨床治療中,效果極佳,但該手術過程復雜,牽涉較多組織器官,術后易引發(fā)并發(fā)癥,同時大多數(shù)患者術后常伴營養(yǎng)不良,對其術后康復造成不利影響。2019年1月1日～2020年12月31日,我們對47例膀胱癌根治術患者實施預防性圍術期干預聯(lián)合胃腸綜合訓練,效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院同期收治的94例膀胱癌根治術患者作為研究對象。納入標準：①伴血尿癥狀,血尿顏色呈淺紅色至深褐色不等者；②尿常規(guī)檢查、尿腫瘤標志物檢查及尿脫落細胞學檢查結果符合《膀胱癌診療規(guī)范》中膀胱癌診斷標準[2]者；③TMN分期Ⅰ～Ⅲa期者；④未發(fā)生惡性腫瘤細胞遠處轉移,符合膀胱癌根治術指征者；⑤知曉研究內(nèi)容,自愿參與者。排除標準：①合并心、肝、肺、腎嚴重器官功能障礙者；②身體極度衰弱,手術不耐受者；③有腹部或胃腸道手術史者；④術前行盆腔放療或全身化療者；⑤合并精神疾病或有精神疾病家族史者；⑥合并認知、聽力、語言功能障礙者。將患者隨機分為對照組和觀察組各47例。對照組男23例、女24例,年齡37～71(54.63±5.57)歲；TMN分期：Ⅰ期13例,Ⅱa期16例,Ⅱb期12例,Ⅲa期6例。觀察組男22例、女25例,年齡35～74(54.45±5.48)歲;TMN分期：Ⅰ期12例,Ⅱa期17例,Ⅱb期13例,Ⅲa期5例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施預防性圍術期干預。

1.2.1.1 術前干預 ①風險評估：通過血常規(guī)、凝血四項、尿常規(guī)、心電圖等檢查,明確患者凝血功能,合并慢性疾病患者對其嚴重程度及對手術進程的影響進行全面評估,凝血功能異常或慢性疾病嚴重程度對手術進程影響較大的患者,先行相應治療,直至患者凝血功能、慢性疾病嚴重程度滿足手術要求。②健康教育與心理疏導：采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS),包括焦慮分量表(HAD-A,7條目)和抑郁分量表(HAD-D,7條目)評估患者心理狀態(tài)[3],量表Cronbach′s α為0.866。無不良情緒患者(HAD-A≤7分且HAD-D≤7分),直接開展健康教育,采用通俗易懂的語言向其講解手術作用、流程、注意事項等相關知識,并提前告知患者及家屬術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,提高其對術后并發(fā)癥的重視度。存在不良情緒患者(HAD-A>7分或HAD-D>7分),先安排其在安靜房間內(nèi)進行一對一談話,鼓勵患者講述疾病發(fā)生經(jīng)過,記錄患者敘述時提及的關鍵內(nèi)容,談話時間30～60 min；談話結束后對患者提及關鍵內(nèi)容進行整合、分析,明確導致患者情緒變化的重要因素,據(jù)此制訂心理疏導方案,并于第2次談話時予以實施,待患者消極情緒完全消除、重新樹立治療信念,再行健康教育。

1.2.1.2 術中干預 ①體溫管理：術前調(diào)節(jié)手術室內(nèi)溫濕度,春冬季節(jié)手術室溫度20～24 ℃,相對濕度30%～60%,夏秋季節(jié)手術室溫度21～25 ℃,相對濕度35%～65%[4]。術前于手術臺鋪設電熱毯,低檔預熱,待電熱毯表面溫度在37 ℃左右時,將患者移至手術臺,手術時將電熱毯溫度調(diào)節(jié)至中檔,以維持患者術中體溫,手術結束后再調(diào)回低檔。術中需將輸注液體集中置于37 ℃恒溫箱中,行呼吸機輔助通氣的患者應用濕熱交換器,減少呼吸引起的熱量散失[5]。②體征監(jiān)控：術中嚴密監(jiān)測患者血壓、心率、血氧飽和度及面部表情變化,患者出現(xiàn)體征異常表現(xiàn)時,初步調(diào)查導致患者發(fā)生體征變化的可能原因,給予相應處理,如果患者體征仍未恢復正常,則需暫停手術。

1.2.1.3 術后干預 ①并發(fā)癥預防：指導患者正確翻身方式,告知其翻身時注意引流管位置,避免因誤觸引流管而引起導管滑脫。定時檢測患者體溫,3～5次/d,患者術后體溫通?！?8 ℃,>38 ℃時實施物理降溫,如果發(fā)熱仍未能緩解,則可選擇藥物降溫[6]。②營養(yǎng)支持：選用自評-主觀全面評定量表(PG-SGA)評估患者營養(yǎng)狀況[7],每日評估1次。PG-SGA評分3～8分患者,結合病情予以補充靜養(yǎng)制劑,保證患者熱量攝入至少42 kJ/d。PG-SGA評分≥9分患者,選擇脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等2種以上營養(yǎng)素行外周靜脈補給,保證患者非蛋白熱量攝入至少42 kJ/d[8]。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施胃腸綜合訓練。

1.2.2.1 操作培訓 組織主治醫(yī)生和?？谱o士參加胃腸綜合訓練培訓,要求其熟練掌握胃腸綜合訓練相關理論知識和訓練操作技巧,培訓結束后予以考核,考核不合格者重新參加培訓,直至合格為止。此外,胃腸綜合訓練前向主治醫(yī)生和?？谱o士強調(diào)訓練注意事項：①訓練前修剪指甲,嚴格遵守手衛(wèi)生規(guī)范。②觸碰患者皮膚前搓熱雙手,避免刺激患者皮膚。③患者呼吸異常、存在緊張情緒時,先平復患者心情,再行胃腸綜合訓練。④訓練期間保證室內(nèi)溫度適宜,避免患者受涼,且做好患者隱私保護工作[9]。

1.2.2.2 訓練項目及操作方法 胃腸綜合訓練包括推腹、腸道按摩及穴位按摩,具體操作步驟為：①推腹。a.上下推腹：雙手疊放于患者上腹部正中處,開始用掌根部以患者耐受力度向下腹部緩慢推動,推動20～30次；雙手分別置于患者上腹部兩側肋下緣,由此開始用掌根部向腹股溝推動,根據(jù)患者耐受程度調(diào)整推動力度,以推動皮膚處有輕微紅熱感為宜,推動20～30次。b.左右推腹：雙掌置于患者兩側腋中線,掌心與臍部平行,雙手同時發(fā)力推動,5～10 s內(nèi)完成10次腋中線推動,推動幅度控制在3～5 cm為宜。推腹過程中,確保避開切口、造口及引流管,通過與患者交流緩解其緊張情緒,并囑患者推腹期間保持均勻呼吸,切忌屏息。②腸道按摩。明確患者腸道走向,按照升結腸段-橫結腸段-降結腸段順序,用單手掌根部依次對患者腸道進行按揉,按揉力度由輕到重、循序漸進,以患者耐受、未感疼痛為宜,每個部位按揉5～10 s,按揉過程中仍需注意躲避切口、造口及引流管。③穴位按摩。取穴內(nèi)關、太沖、足三里、中脘、天樞和氣海,用大拇指對各個穴位進行推按,每個穴位推按1～2 min,推按力度以患者感受到推按處有酸脹感為宜[10]。

1.2.2.3 訓練計劃 ①術畢于手術臺上,由主治醫(yī)生完成1次推腹。②術畢6 h后,由?？谱o士完成推腹、腸道按摩及穴位按摩各1次。③術畢1 d后,每日早、中、晚餐后2 h行推腹、腸道按摩及穴位按摩各1次,直至患者胃腸功能恢復。

1.3 觀察指標 ①胃腸功能恢復情況：包括腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間。②并發(fā)癥發(fā)生情況：包括出血、發(fā)熱、腹脹、感染。③生活質量：采用膀胱癌患者生活質量量表(FACT-BL)評估患者干預前后生活質量,該量表涉及軀體(7條目)、社會/家庭(7條目)、精神(6條目)、功能(7條目)及膀胱特異性模塊(12條目)5個領域,每個條目設置5個選項,分別賦予0～4分,各領域評分為條目評分之和,評分越高代表患者生活質量越差。

2 結果

2.1 兩組胃腸功能恢復情況比較 見表1。

表1 兩組胃腸功能恢復情況比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.3 兩組干預前后FACT-BL評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后FACT-BL評分(分,

3 討論

膀胱癌根治術是臨床治療膀胱癌的常見方法,該方法可在提高患者生存率的基礎上,避免局部復發(fā)和遠處轉移,但手術過程中通常涉及回腸的離斷與再通,腸道原有解剖關系發(fā)生改變,消化道部分相關神經(jīng)支配被阻斷,致使患者胃腸功能下降,不僅增加術后營養(yǎng)不良風險,還可引發(fā)多種并發(fā)癥,因而阻礙患者術后康復進展,故在患者圍術期合理開展護理干預,促進患者胃腸功能恢復,預防并發(fā)癥發(fā)生,對加快患者術后康復、改善預后均具有重要意義[11]。

預防性圍術期干預是一種借助風險評估,明確患者圍術期風險,據(jù)此開展預防性干預措施的護理模式。通過該護理模式,可有效降低患者圍術期不良事件發(fā)生風險,對術后并發(fā)癥予以有效防控,從而加快患者術后康復。目前,該護理模式得到臨床普遍認可,徐春香等[12]在前列腺增生患者圍術期血栓性疾病的護理中引用預防性圍術期護理,結果表明,83例血栓性疾病高?；颊咧?僅1例患者發(fā)生肺栓塞,且在及時治療后恢復,預防效果極佳。本研究通過對患者進行風險評估,分別從心理、術中體溫、術中體征、并發(fā)癥預防及營養(yǎng)支持5個方面予以患者預防性干預,盡可能幫助患者規(guī)避消極情緒、術中低體溫、術后出血、術后發(fā)熱、營養(yǎng)不良等圍術期不良事件的發(fā)生風險,從而促進患者病情恢復,期間靈活應用HADS、PG-SGA等臨床調(diào)查工具,護理措施的科學性也得以提升。本研究結果顯示,觀察組僅1例患者發(fā)生術后切口感染,經(jīng)對癥治療后癥狀完全消除,并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

胃腸綜合訓練則是一種基于中醫(yī)推拿按摩的訓練方法,術后實施推腹,可在機械刺激下理順腸系膜,提高腸道黏液對腸管的潤滑效果,向下推腹時可產(chǎn)生向下的壓力,從而可調(diào)理脾胃之氣、梳理肝氣,促進胃液分泌,加快胃腸蠕動。此外,推腹還可增加患者腹肌和平滑肌血流量,胃腸內(nèi)壁肌肉張力得以提升,患者淋巴系統(tǒng)功能也可有效改善,進而提高患者胃腸對食物的消化能力[13]。術后實施腸道按摩則是借助操作者雙手溫度,加快患者腹腔內(nèi)血液循環(huán),從而促進患者胃腸功能恢復[14]。而穴位按摩則是依照中醫(yī)“辨證施治”理論,分別選取了內(nèi)關、太沖、足三里、中脘、天樞和氣海等有助于機體胃腸功能調(diào)節(jié)的穴位,通過按摩穴位,既可緩解患者惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道不良反應,又可刺激調(diào)節(jié)患者胃腸功能,增強機體胃腸活動[15]。本研究結果顯示,觀察組腸鳴音恢復時間、首次排氣時間及首次排便時間均短于對照組(P<0.01)。預防性圍術期干預與胃腸綜合訓練的有機結合,使膀胱癌根治術患者術后并發(fā)癥得到有效遏制,促進胃腸功能恢復,從而可逐步提升患者生活質量,觀察組FACT-BL各領域評分均低于對照組(P<0.01)。

綜上所述,膀胱癌根治術患者圍術期實施預防性圍術期干預和胃腸綜合訓練,可促進患者胃腸功能恢復,降低并發(fā)癥發(fā)生率,全面提升患者生活質量。