(宜昌市婦幼保健院 湖北宜昌443000)

近來年,高齡初產(chǎn)婦人數(shù)逐漸增多,由于其年齡偏大,陰道與宮頸彈性減弱,導(dǎo)致分娩難度增加,進(jìn)而分娩風(fēng)險(xiǎn)隨之升高[1]。產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦分娩后的常見并發(fā)癥,主要因子宮收縮乏力、胎盤早剝、羊水栓塞等,子宮收縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的重要原因,嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦生命安全[2]。臨床中常規(guī)處理產(chǎn)后出血的方式主要以預(yù)防為主,包括產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后預(yù)防,但無法滿足臨床護(hù)理需求,且干預(yù)效果不佳[3]。基于產(chǎn)后出血預(yù)警評(píng)估指標(biāo)體系作為一種高危妊娠產(chǎn)婦產(chǎn)前管理理論,根據(jù)產(chǎn)婦實(shí)際分娩情況實(shí)施針對(duì)性處理,有序開展預(yù)防產(chǎn)后出血的護(hù)理干預(yù)工作,同時(shí)該護(hù)理模式為產(chǎn)科護(hù)理發(fā)展提供重要基礎(chǔ)[4]。對(duì)此,本研究旨在探討基于產(chǎn)后出血預(yù)警評(píng)估指標(biāo)體系在高齡初產(chǎn)婦分娩中的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2019年12月31日收治的高齡初產(chǎn)婦110例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡35～42歲者；②初產(chǎn)婦且單胎妊娠；③于我院建檔定期產(chǎn)檢直至分娩者；④知曉研究內(nèi)容且自愿參與,并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重器官功能障礙者；②精神異?；蛞庾R(shí)模糊者；③既往有習(xí)慣性流產(chǎn)者。中止標(biāo)準(zhǔn)：入組后存在不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或未根據(jù)研究方案進(jìn)行試驗(yàn)的病例,予以剔除。將2018年1月1日～12月31日收治的55例高齡初產(chǎn)婦作為對(duì)照組,年齡(35.98±3.62)歲；孕周(38.24±1.20)周；體重(61.40±8.11)kg；妊娠合并癥：妊娠期高血壓7例(12.73%),妊娠期糖尿病6例(10.91%)。將2019年1月1日～12月31日收治的55例高齡初產(chǎn)婦作為研究組,年齡(36.59±3.67)歲；孕周(38.12±1.33)周；體重(60.23±8.34)kg；妊娠合并癥：妊娠期高血壓9例(16.36%),妊娠期糖尿病5例(9.09%)。兩組一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理,具體措施如下。①產(chǎn)后出血預(yù)防措施。a.產(chǎn)前預(yù)防。產(chǎn)前行常規(guī)檢查后,將高危產(chǎn)婦進(jìn)行轉(zhuǎn)診,保證搶救工作準(zhǔn)備充分；b.產(chǎn)婦分娩階段適時(shí)關(guān)注其情緒變化,護(hù)理人員及時(shí)加以心理安撫,密切監(jiān)測各產(chǎn)程生命體征變化,并遵醫(yī)囑在第二產(chǎn)程與第三產(chǎn)程時(shí)間歇或持續(xù)給予縮宮素；c.分別記錄產(chǎn)婦產(chǎn)后15 min、30 min、1 h、2 h生命體征,詳細(xì)記錄各時(shí)間段出血情況,給予早期止血治療,預(yù)防失血性休克,對(duì)休克產(chǎn)婦及時(shí)采取搶救措施。②心理護(hù)理。保證分娩環(huán)境溫度適宜、安靜,護(hù)理人員保持溫和、熱情狀態(tài),向產(chǎn)婦介紹科室環(huán)境,講解分娩過程、子宮收縮特征、有關(guān)應(yīng)對(duì)技巧及分娩過程中配合方法,適時(shí)鼓勵(lì)、支持及尊重產(chǎn)婦,護(hù)理人員根據(jù)產(chǎn)婦情況與其有效溝通,向產(chǎn)婦講解負(fù)性情緒對(duì)分娩的影響,指導(dǎo)產(chǎn)婦分娩后的正確哺乳方法,同時(shí)滿足產(chǎn)婦提出的需求,增強(qiáng)其安全感,并鼓勵(lì)家屬陪伴,以減輕孤獨(dú)、緊張情緒。③根據(jù)產(chǎn)婦分娩階段各產(chǎn)程情況、出血狀況,靜脈滴注縮宮素10～20 U,并于第二產(chǎn)程加快滴注速度,給予產(chǎn)婦卡前列酯栓舌下含服,第三產(chǎn)程持續(xù)靜脈滴注縮宮素10～20 U,若上述預(yù)防措施效果不顯著,可遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射前列素氨丁三醇,劑量為250 μg。胎兒娩出后,遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用卡前列酯栓,同時(shí)肌內(nèi)注射縮宮素20 U,開放靜脈通路。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予基于產(chǎn)后出血預(yù)警評(píng)估指標(biāo)體系,具體內(nèi)容如下。①建立產(chǎn)后出血預(yù)警評(píng)估指標(biāo)體系：分為白色、綠色、黃色、紅色、黑色5個(gè)級(jí)別,表示不同程度產(chǎn)后出血狀況,根據(jù)不同級(jí)別采取對(duì)應(yīng)護(hù)理措施,白色預(yù)警：產(chǎn)婦產(chǎn)后有出血潛在可能,但實(shí)際未發(fā)生產(chǎn)后出血；綠色預(yù)警：產(chǎn)后出血量>500 ml,出血狀況未完全控制；黃色預(yù)警：出血量>1000 ml,且出血未完全控制；紅色預(yù)警：出血量>2000 ml,且出血未得到完全控制；黑色預(yù)警：產(chǎn)婦產(chǎn)后出血存在生命威脅可能,如彌漫性血管內(nèi)凝血、意識(shí)模糊甚至休克等。護(hù)理實(shí)踐中根據(jù)各級(jí)別預(yù)警明確監(jiān)測要求,及時(shí)采取相應(yīng)處理措施,強(qiáng)化產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生的原因、評(píng)估出血量、對(duì)應(yīng)護(hù)理級(jí)別等。②組織科室醫(yī)生、護(hù)理人員參與產(chǎn)后出血培訓(xùn)活動(dòng),學(xué)習(xí)并掌握產(chǎn)后出血相關(guān)知識(shí)、實(shí)踐技能；為鞏固醫(yī)生、護(hù)理人員產(chǎn)后出血搶救操作,定期舉辦產(chǎn)后出血預(yù)防、急救模擬訓(xùn)練,評(píng)估模擬實(shí)踐與考核情況,提出整改措施,將科室實(shí)際出現(xiàn)的各級(jí)別預(yù)警事件作為案例,不斷優(yōu)化產(chǎn)后出血預(yù)防與處理過程中的各環(huán)節(jié)護(hù)理服務(wù)體系。③不斷優(yōu)化并解決實(shí)際護(hù)理工作中各環(huán)節(jié)出現(xiàn)的問題,產(chǎn)后出血救治工作結(jié)束后完成相應(yīng)總結(jié)自評(píng)表,分析每例產(chǎn)婦出血狀態(tài)、各項(xiàng)步驟落實(shí)情況,加以改進(jìn)、不斷優(yōu)化,做到院內(nèi)各科室工作正常規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn),包括科室間醫(yī)護(hù)合作、檢驗(yàn)科送檢轉(zhuǎn)運(yùn)、輔助檢查、輸血與藥品等,同時(shí)做好與家屬溝通工作,使其全面配合產(chǎn)后出血預(yù)防與處理工作。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局(包括胎盤早剝、胎盤前置、宮縮乏力、羊水栓塞、軟產(chǎn)道裂傷)、產(chǎn)后出血狀況(包括產(chǎn)后出血率、產(chǎn)后出血次數(shù))、產(chǎn)后24 h內(nèi)出血程度(包括輕度出血、中度出血、重度出血)、處理方式(包括輸血、全子宮切除)評(píng)估差異。產(chǎn)后出血量數(shù)值采用稱重法與容積法進(jìn)行收集,稱重法：產(chǎn)婦分娩前應(yīng)用失禁床墊,稱重產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量；容積法：包括產(chǎn)道內(nèi)積血量與負(fù)壓吸引瓶內(nèi)出血量,記錄產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量。將上述兩種評(píng)估方式所得出血量相加,若出血量≥500 ml,則判定為產(chǎn)后出血。出血程度：出血量<1000 ml表示輕度出血,出血量1000～1500 ml表示中度出血,出血量>1500 ml表示重度出血。

2 結(jié)果

2.1 兩組妊娠結(jié)局比較 見表1。

表1 兩組妊娠結(jié)局比較

2.2 兩組產(chǎn)后出血發(fā)生情況、出血次數(shù)比較 見表2。

表2 兩組產(chǎn)后出血發(fā)生情況、出血次數(shù)比較

2.3 兩組產(chǎn)后出血程度比較 見表3。

表3 兩組產(chǎn)后出血程度比較

2.4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血處理方式比較 研究組產(chǎn)婦輸血6例、輸血率為10.91%；對(duì)照組輸血17例、輸血率為10.91%,全子宮切除1例(1.82%)。兩組輸血率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

產(chǎn)后出血作為產(chǎn)婦分娩后的常見并發(fā)癥,該并發(fā)癥發(fā)病突然,嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生失血性休克、昏迷甚至死亡,對(duì)產(chǎn)婦生命安全造成極大威脅[5]。臨床中高齡初產(chǎn)婦主要應(yīng)用縮宮素等藥物預(yù)防產(chǎn)后出血,有研究指出,產(chǎn)科不良反應(yīng)事件發(fā)生的主要原因中,部分是由于護(hù)理管理體系不完善而引發(fā)[6-7]。因此,臨床中應(yīng)采取護(hù)理管理措施,以提高產(chǎn)科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,保證母嬰安全。

基于產(chǎn)后出血預(yù)警評(píng)估指標(biāo)體系主要通過整體評(píng)估分級(jí)、再指導(dǎo)等預(yù)防干預(yù)措施,從整體角度出發(fā)加以分級(jí)管理,將產(chǎn)婦不同病情變化劃分為不同顏色進(jìn)行區(qū)分,對(duì)于白色、綠色、黃色預(yù)警產(chǎn)婦,臨床將其作為低風(fēng)險(xiǎn)人群,主要實(shí)行產(chǎn)后生命體征、出血量等多方面嚴(yán)密監(jiān)測,及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危風(fēng)險(xiǎn),并采取針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施[8-9]；對(duì)紅色、黑色預(yù)警產(chǎn)婦,科室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高警惕,并聯(lián)合專家會(huì)診,采取特殊護(hù)理管理不斷完善防護(hù)工作,不僅給予有效治療方案控制產(chǎn)后出血,且在此基礎(chǔ)上聯(lián)合多方位護(hù)理管理,以避免各種危險(xiǎn)因素產(chǎn)生,使產(chǎn)婦獲得最佳護(hù)理管理服務(wù)[10]。本研究結(jié)果顯示,研究組產(chǎn)后出血發(fā)生率、出血量低于對(duì)照組(P<0.05),根據(jù)產(chǎn)后出血預(yù)警評(píng)估指標(biāo)體系,明確規(guī)定科室對(duì)于不同各級(jí)別警報(bào)的監(jiān)測管理制度,對(duì)產(chǎn)婦分娩后24 h內(nèi)出血量、分娩結(jié)局引發(fā)的出血原因、補(bǔ)液、輸血、干預(yù)等各流程強(qiáng)化學(xué)習(xí),并開展模擬訓(xùn)練,以提升科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)分級(jí)管理的掌握程度、應(yīng)對(duì)能力,制訂出預(yù)防、處理產(chǎn)后出血最佳方案,針對(duì)各項(xiàng)高危因素進(jìn)行針對(duì)性干預(yù),降低產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率。此外,有報(bào)道指出,產(chǎn)婦分娩后負(fù)性情緒是導(dǎo)致其生理病理變化的重要因素之一,加上分娩過程中疼痛敏感、子宮收縮乏力等因素影響,增加產(chǎn)婦產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。本研究中,護(hù)理人員適時(shí)對(duì)產(chǎn)婦采取心理干預(yù),緩解其分娩前后心理壓力,進(jìn)一步減輕分娩引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng),以預(yù)防產(chǎn)后出血。

在本研究采取的預(yù)警評(píng)估指標(biāo)體系中,對(duì)于白色預(yù)警產(chǎn)婦,醫(yī)護(hù)人員給予盡早處理,將此類產(chǎn)婦作為危機(jī)預(yù)防人群,在護(hù)理干預(yù)階段充分掌握早期預(yù)防動(dòng)機(jī),避免出血等并發(fā)癥產(chǎn)生；對(duì)于產(chǎn)后出血量大且其他并發(fā)癥癥狀明顯的產(chǎn)婦,將其及時(shí)列入紅色或黑色預(yù)警中,將產(chǎn)婦生命體征監(jiān)測、病情記錄、準(zhǔn)備及組織搶救等環(huán)節(jié)納入詳細(xì)規(guī)劃中,不僅局限于產(chǎn)后出血狀況的觀察,更全面且細(xì)化護(hù)理實(shí)施方案,不斷完善產(chǎn)后出血預(yù)防與救治準(zhǔn)備工作[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血次數(shù)與全子宮切除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),主要原因在于兩組均給予縮宮素、卡前列甲酯栓及卡前列素安定三醇,三種藥物各發(fā)揮不同機(jī)制作用于子宮收縮,以促進(jìn)子宮平滑肌收縮狀態(tài),減少產(chǎn)婦產(chǎn)后反復(fù)出血次數(shù),避免發(fā)生全子宮切除等處理方法,保證產(chǎn)婦生命安全[14]。產(chǎn)后出血多由于前置胎盤、胎盤早剝、宮縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷或凝血功能障礙等因素誘發(fā)[15]。本研究結(jié)果顯示,兩組產(chǎn)婦胎盤早剝、胎盤前置、宮縮乏力、羊水栓塞、軟產(chǎn)道裂傷總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而研究組輸血率低于對(duì)照組(P<0.05)。由此分析,將產(chǎn)后出血預(yù)警評(píng)估指標(biāo)體系作為護(hù)理工作理論指導(dǎo),根據(jù)產(chǎn)婦不同分娩結(jié)局進(jìn)行劃分,采用不同顏色預(yù)警標(biāo)識(shí),啟動(dòng)對(duì)應(yīng)級(jí)別預(yù)警系統(tǒng),將其列入不同級(jí)別觀察范圍內(nèi),減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生,降低其產(chǎn)后輸血率。

綜上所述,基于產(chǎn)后出血預(yù)警評(píng)估指標(biāo)體系運(yùn)用于高齡初產(chǎn)婦中,可有效改善其產(chǎn)后出血率及出血程度,并降低產(chǎn)婦產(chǎn)后輸血率,因此具有一定推廣應(yīng)用價(jià)值。