(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇徐州221000)

國際尿控協(xié)會(ICS)將患者在運動、打噴嚏或咳嗽等腹壓突然增加的情況下,出現(xiàn)不自主的尿液溢出,定義為壓力性尿失禁(SUI)[1]。尿失禁引起身體異味、失禁性皮炎、皮膚糜爛及反復(fù)尿路等癥狀,不僅限制了女性日常生活及活動,嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量,同時對患者造成沉重的心理負(fù)擔(dān)[2]。長期以來醫(yī)患雙方均不重視,在社會人群中又將SUI稱為“社交癌”,成為影響中老年婦女生活質(zhì)量與健康的主要問題之一[3]。隨著人們經(jīng)濟(jì)能力的提高及對生活質(zhì)量的追求,SUI患者就醫(yī)需求逐漸增加,治療方法分為手術(shù)治療與非手術(shù)治療[4]。國際尿失禁咨詢委員會(ICI)和英國國家衛(wèi)生和臨床醫(yī)療優(yōu)選研究所(NICE)建議將非手術(shù)治療作為 SUI患者在醫(yī)院一線治療手段,進(jìn)入后續(xù)護(hù)理建議轉(zhuǎn)診至社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)照護(hù),延伸至居家生活照護(hù)[5]。我國的社區(qū)護(hù)理、老年護(hù)理起步與發(fā)展較晚,其中護(hù)理質(zhì)量及專業(yè)護(hù)理水平是患者及家屬最關(guān)心的內(nèi)容[6]。尿失禁患者因缺乏對疾病知識的正確認(rèn)識,對康復(fù)干預(yù)的重要性及依從性不理解,在多種因素下易發(fā)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,不利于患者的康復(fù)[7]?；鶎由鐓^(qū)照護(hù)專業(yè)基礎(chǔ)薄弱,其護(hù)理質(zhì)量、并發(fā)癥則成為社區(qū)護(hù)理康復(fù)的影響因素。因此,建立失禁護(hù)理在醫(yī)院、社區(qū)、家庭照護(hù)鏈中形成患者信任度高、依從性好的平臺,可促進(jìn)我國?？谱o(hù)士缺乏、聚集住院和門診、居家護(hù)理干預(yù)薄弱等弱勢局面?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫(yī)院將失禁患者的照護(hù)鏈醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容進(jìn)一步拓展,構(gòu)建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫(yī)療服務(wù)模式,為不方便來院患者提供一定范圍內(nèi)的基礎(chǔ)健康服務(wù),并使患者能夠主動獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,提高患者的康復(fù)治療效果及生活質(zhì)量[8]。2019年3月1日～2020年12月31日,我們對42例女性SUI患者實施依托互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院聯(lián)動社區(qū)、家庭實施聯(lián)動健康管理的模式,取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2020年12月31日收治的84例女性SUI患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為 SUI者；②符合盆底肌鍛煉康復(fù)治療者；③膀胱容量、殘余尿量測定正常者；④溝通、表達(dá)能力正常者；⑤自愿參與本研究并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知和溝通障礙者；②有泌尿系結(jié)石和感染者；③哺乳期女性或臟器脫垂者；④合并有其他嚴(yán)重疾病者；⑤拒絕參與本研究者。將2018年1月1日～2019年2月28日收治的42例女性 SUI患者作為對照組,年齡32～77(54.98±2.17)歲；受教育程度：小學(xué)6例,初中19例,高中12例,本科5例。將2019年3月1日～2020年12月31日收治的42例女性SUI患者作為研究組,年齡39～73(55.16±3.31)歲；受教育程度：小學(xué)7例,初中15例,高中12例,本科8例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會報批備案。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)的康復(fù)方法,如向患者解釋SUI的病因、發(fā)病機(jī)理及影響因素、目前治療干預(yù)方法、縮肛訓(xùn)練、膀胱功能訓(xùn)練、排尿日志記錄等,使用健康手冊指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌鍛煉,如鍛煉技巧與方法、頻次、注意事項等。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員為患者建立健康檔案，并提供基礎(chǔ)知識的咨詢、隨訪服務(wù)。

1.2.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上依托互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院聯(lián)動社區(qū)、家庭實施聯(lián)動健康管理的模式。具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 成立失禁健康管理小組 由護(hù)士長成立SUI患者健康管理小組,成員包括副主任護(hù)師1名,主治醫(yī)生1名,主管護(hù)師4名,護(hù)師4名,護(hù)理人員4名(4個社區(qū)),信息工程師1名,康復(fù)師3名,其中研究生學(xué)歷1名。護(hù)士長負(fù)責(zé)對組員進(jìn)行分工,制定崗位職責(zé),組織成員討論制定失禁管理制度,明確在醫(yī)院、社區(qū)、家庭康復(fù)鏈中環(huán)節(jié)管理要求,制訂?？?、社區(qū)人員、居家護(hù)理培訓(xùn)方案和患者康復(fù)計劃,編寫或修訂失禁皮膚護(hù)理、盆底肌功能康復(fù)護(hù)理操作流程。在信息工程師的指導(dǎo)下醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)端及客戶終端的上線運營操作方法,制訂線上調(diào)查問卷的內(nèi)容及上報資料收集,對社區(qū)分片、分工進(jìn)行社區(qū)目標(biāo)人群的問卷調(diào)研,組織社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站人員、患者或家屬進(jìn)行失禁康復(fù)護(hù)理社區(qū)篇及居家篇的培訓(xùn)與指導(dǎo),組織盆底肌功能康復(fù)訓(xùn)練的專題培訓(xùn)。對泌尿科護(hù)理人員、社區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，效果評價達(dá)標(biāo)后方可承擔(dān)健康管理小組相關(guān)工作。按片區(qū)分工表執(zhí)行康復(fù)計劃指導(dǎo)患者盆底肌功能康復(fù)訓(xùn)練，專人收集與整理分析康復(fù)效果評價相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2.2.2 聯(lián)動健康管理鏈 ①醫(yī)院線上線下干預(yù)管理：以線上干預(yù)為主,線下干預(yù)為輔,通過云診療、線下門診和住院等診療,對患者進(jìn)行失禁及盆底肌功能評估,同時評估患者的疾病與康復(fù)認(rèn)知后給予治療康復(fù)決策方案。對盆底肌生物反饋治療擬定治療時間、頻次、總療程等制訂個性化康復(fù)計劃,在指導(dǎo)患者對失禁相關(guān)知識認(rèn)知基礎(chǔ)上,教會患者如何進(jìn)行自我盆底肌肉訓(xùn)練方法,指導(dǎo)患者控制體重、收腹運動等生活方式改進(jìn),同時延伸移動護(hù)理服務(wù)系統(tǒng)應(yīng)用于個人移動終端設(shè)備；認(rèn)真填寫患者健康檔案中醫(yī)院干預(yù)與評價的內(nèi)容,并與社區(qū)做好云臺中交接；定期召集社區(qū)及患者授課指導(dǎo)、示范模擬、情景體驗等方式方法進(jìn)行健康管理活動；發(fā)放相關(guān)健康管理手冊,并指導(dǎo)平臺系統(tǒng)日?？祻?fù)情況的動態(tài)記錄、如何云臺上傳等,由健康管型小組成員進(jìn)行收集信息與整理。根據(jù)康復(fù)計劃定期協(xié)同社區(qū)人員入戶進(jìn)行復(fù)核評價康復(fù)效果。②社區(qū)干預(yù)：社區(qū)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)平臺患者健康檔案及康復(fù)計劃與要求,在線保持聯(lián)系,定期推送健康教育課程、康復(fù)知識與技能相關(guān)的視頻、圖片、文字等,動態(tài)評價患者康復(fù)效果。不斷改正患者居家訓(xùn)練的正確方法,公布本片醫(yī)院、社區(qū)聯(lián)動的義診、健康教育講座、交流分享會等活動時間安排表。社區(qū)義診每季度組織1次,由健康管理組成員協(xié)助社區(qū)實施,包括改善失禁狀況與生活質(zhì)量的關(guān)系與意義、盆底肌康復(fù)訓(xùn)練與鍛煉技巧、膀胱控尿功能的訓(xùn)練、排尿日記數(shù)據(jù)解讀與分析等,義診全程答疑解惑。交流分享會在社區(qū)組織下每2個月組織 1次,邀請通過康復(fù)訓(xùn)練后癥狀減輕或治愈患者分享體驗與成功經(jīng)驗。每個月舉行1次健康教育講座,根據(jù)患者在平臺提交的建議及需求,進(jìn)行SUI相關(guān)的健康知識講座,由醫(yī)療專家與護(hù)理專家交替授課,課后進(jìn)行教育效果評價與意見收集。確保每月1次入戶評估與訪視,查驗失禁減輕目標(biāo)達(dá)標(biāo)情況。③居家管理：在健康管理組成員的指導(dǎo)下,安裝注冊失禁移動護(hù)理手機(jī)軟件,定期于平臺接收健康教育材料,指導(dǎo)患者、家庭主要照顧者康復(fù)訓(xùn)練的主要內(nèi)容、康復(fù)鍛煉日志記錄填報。在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下居家生活中應(yīng)注意飲食飲水、戒煙與控制體重、良好的排便習(xí)慣、預(yù)防便秘等,主要家庭照顧成員與患者協(xié)同參與康復(fù)方案中居家生活自我管理的監(jiān)督反饋,便于醫(yī)院、社區(qū)小組成員于平臺中了解患者居家的康復(fù)訓(xùn)練執(zhí)行,患者在家庭成員、社區(qū)的督促下完成計劃要求的康復(fù)頻次、強(qiáng)度、保持時間及日志填報等,便于及時調(diào)整康復(fù)計劃與方案。

1.3 觀察指標(biāo) ①漏尿試驗：參照《女性 SUI診斷治療指南》判斷尿失禁嚴(yán)重程度[9]。將尿墊預(yù)先稱重,試驗開始即停止排尿并保持膀胱充盈1 h。患者前日24：00禁食、禁飲,晨起排空膀胱后即在15 min 內(nèi)飲溫水500 ml,飲水后30 min,開始上下樓(1層)；后15 min于坐立、用力咳嗽各5～10次,跑步1～3 min,彎腰拾物連續(xù)5 次,最后一步采用流水洗手1 min。全程結(jié)束稱尿墊重量、尿量記錄。連續(xù)3 d測量3次取平均數(shù)。嚴(yán)重度評價：輕度2～5 g,中度6～10 g,重度10～50 g,極重度>50 g。②尿失禁：采用尿失禁標(biāo)準(zhǔn)問卷簡表中文版(ICI-Q-SF)[10]評估患者干預(yù)前、干預(yù)后1、3、6個月尿失禁情況,項目分別為漏尿頻率(0～5分)、量(0～6分)、生活質(zhì)量影響(0～10分)。將總分分為3 級,輕度<7 分,中度7～14分,重度15～21 分。Cronbach′s α為 0.81,信效度良好。 ③尿失禁自我效能：采用尿失禁自我效能量表(GSE-UI)[11]評估患者干預(yù)前、干預(yù)后1、3、6個月尿失禁自我效能情況。Cronbach′s α為0.84,信效度良好。共25個條目,分值范圍1～5分,總分越高表示患者自我效能越好。④依從性：采用自制依從性調(diào)查表,共25個條目,每個條目計1～4分,滿分100分,依從性好≥85分,依從性較好70～84分,依從性一般60～69分,依從性差<60分。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后漏尿量比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后漏尿量比較

2.2 兩組干預(yù)前后ICI-Q-SF評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后ICI-Q-SF評分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后GSE-UI評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后GSE-UI評分比較(分,

2.4 兩組依從性比較 見表4。

表4 兩組依從性比較

3 討論

近年來,隨著人們對生活質(zhì)量的追求,SUI越來越受到醫(yī)患雙方的重視,由于患者對接受盆底功能障礙性疾病的認(rèn)知不足,接受康復(fù)治療就診率仍然較低[12]。一方面是患者難以啟齒表述自己的癥狀與病情,另一方面缺乏家庭的關(guān)心、支持度不夠,加之康復(fù)治療時間較長,社區(qū)工作人員康復(fù)技術(shù)水平與專業(yè)知識不能滿足患者需求,綜合上述因素導(dǎo)致患者治療康復(fù)依從性較低,從輕度拖延至中重度[12]。因此,醫(yī)護(hù)、社區(qū)、家庭及患者多方聯(lián)動進(jìn)行康復(fù)管理，可以幫助患者進(jìn)行盆底肌功能康復(fù),在此基礎(chǔ)上依托互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺作用更加突顯。

有利于促進(jìn)醫(yī)院、社區(qū)、家庭及患者互動與溝通,提高患者自我效能與依從性。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,研究組GSE-UI、依從性均優(yōu)于對照組(P<0.05,P<0.01)?；ヂ?lián)網(wǎng)背景下就醫(yī)模式的策略以醫(yī)院?？浦委煾深A(yù)為主,社區(qū)以健康教育與健康促進(jìn)為主,家庭則以康復(fù)鍛煉實踐為主?？祻?fù)周期應(yīng)覆蓋醫(yī)院、社區(qū)、家庭3個環(huán)節(jié),且對應(yīng)要求與功能不同[13]?；颊咴诳祻?fù)護(hù)理中自我管理與效能得到提升[14]。我院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺將失禁護(hù)理康復(fù)干預(yù)延伸至社區(qū)工作站、患者手機(jī)客戶終端,患者直接接收社區(qū)、醫(yī)院的康復(fù)干預(yù)措施、方法及對家庭主要照顧者的要求,同時患者及家庭成員根據(jù)平臺上的指導(dǎo)意見進(jìn)行自我管理、評價及記錄；社區(qū)工作站在平臺上與醫(yī)院?？漆t(yī)護(hù)人員進(jìn)行對接溝通,接收學(xué)習(xí)與培訓(xùn)的資料內(nèi)容,并由醫(yī)院專科人員進(jìn)行培訓(xùn)效果評價,指導(dǎo)工作人員對病人個體化的干預(yù)輔助方法等；醫(yī)院專科康復(fù)干預(yù)在平臺中將治療與康復(fù)方案有序推進(jìn),對社區(qū)、家庭及患者直接督導(dǎo),根據(jù)社區(qū)跟蹤隨訪及患者自我管理評價結(jié)果動態(tài)調(diào)整康復(fù)方案與計劃實施進(jìn)度。3個環(huán)節(jié)聯(lián)動管理與康復(fù)干預(yù)促進(jìn)患者與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通與互動,糾正患者及社區(qū)工作人員的SUI錯誤認(rèn)知與專科知識,實時指導(dǎo)與解決患者日常生活中控尿、膀胱功能訓(xùn)練、盆底肌功能自我訓(xùn)練等,對漏尿試驗及嚴(yán)重程度判斷等評價標(biāo)準(zhǔn)的實操量化與在線指導(dǎo),做到康復(fù)管理閉環(huán)管理。聯(lián)動管理中定期的健康講座、義診也促使患者在康復(fù)中自我管理效能和依從性得到正向促進(jìn)作用。

有效減少漏尿量及漏尿頻次,提高患者生活質(zhì)量。在互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院聯(lián)動管理模式中，家庭為患者康復(fù)訓(xùn)練實踐主體、社區(qū)為康復(fù)干預(yù)實施場所、醫(yī)院為?？埔劳兄笇?dǎo)單位[15]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后,研究組漏尿試驗、ICI-Q-SF評分均優(yōu)于對照組(P<0.05,P<0.01)?？祻?fù)干預(yù)治療鏈形成的團(tuán)隊,主要由醫(yī)院?？迫藛T、社區(qū)醫(yī)護(hù)人員、主要照護(hù)者等組成,可以有效、精準(zhǔn)地進(jìn)行康復(fù)干預(yù)[16]。建立患者動態(tài)健康檔案,可以對患者膀胱功能訓(xùn)練、漏尿量與頻次進(jìn)行動態(tài)評估,了解不同時間段患者盆底康復(fù)情況,如在醫(yī)院康復(fù)、社區(qū)訓(xùn)練、家庭持續(xù)鍛煉。英國國家衛(wèi)生和臨床醫(yī)療優(yōu)選研究所(NICE)建議盆底肌肌肉收縮訓(xùn)練時間12周,可以達(dá)到患者自動水平[17]。醫(yī)院與社區(qū)通過平臺密切關(guān)注患者在家庭中盆底肌力量訓(xùn)練效果，是否出現(xiàn)減弱現(xiàn)象及收縮強(qiáng)度損失的速度。大多數(shù)患者在康復(fù)干預(yù)停止后,如停止或減少盆底肌收縮自主訓(xùn)練12～28周會出現(xiàn)肌肉收縮強(qiáng)度減弱,且盆底肌肌肉力量損失,每周在5%以上,老年患者損失更多[18]。因此,有專家提出,在健康教育計劃實施完成后患者自主盆底肌功能訓(xùn)練應(yīng)保持每年4～6次,對訓(xùn)練頻次與量實時動態(tài)調(diào)整,盆底肌的收縮強(qiáng)度保持不變。

綜上所述,通過依托互聯(lián)網(wǎng)+對SUI患者實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動管理模式,有利于促進(jìn)醫(yī)院、社區(qū)、家庭及患者互動與溝通,提高患者盆底肌功能康復(fù)訓(xùn)練的自我效能與依從性,有效減少患者漏尿量及漏尿頻次,從而提高生活質(zhì)量。