(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 南京市大廠醫(yī)院 江蘇南京211500)

產(chǎn)后抑郁癥(PPD)是產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期最常出現(xiàn)的一種精神障礙疾病,典型癥狀有失眠、焦慮、精神壓抑感、缺乏自信等,嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想、自殺等癥狀[1]。我國(guó)PPD患病率為1.1%～52.1%,雖然部分患者可自行恢復(fù),但再次妊娠后復(fù)發(fā)率為30%～50%[2]。PPD不僅對(duì)產(chǎn)婦的身心健康造成嚴(yán)重影響,其伴隨的負(fù)性情緒還會(huì)影響對(duì)嬰兒的照顧能力及嬰兒的身心發(fā)育和行為發(fā)展,因此,采取科學(xué)合理的干預(yù)措施對(duì)緩解產(chǎn)婦抑郁十分必要[3]。敘事干預(yù)是一種心理干預(yù)方法,通過(guò)引導(dǎo)患者以敘說(shuō)故事的方式了解其情感體驗(yàn)和經(jīng)歷,幫助患者疏導(dǎo)消極情緒的同時(shí)客觀地看待問(wèn)題,具有整體性和人文性的特點(diǎn)[4]。共情訓(xùn)練通過(guò)對(duì)他人的想法和情感狀況進(jìn)行識(shí)別、理解和自我共享,以促進(jìn)個(gè)體親社會(huì)及利他行為,有助于提高受訓(xùn)者的情感表達(dá)和共情能力[5]。2019年6月1日～2021年1月31日,我們對(duì)49例PPD患者實(shí)施共情訓(xùn)練配合丈夫參與式敘事干預(yù),取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期我院收治的98例PPD患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》[6]中關(guān)于PPD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診者；②年齡≥20歲者；③首次發(fā)病者；④患者及家屬(丈夫)知情同意參與本研究,并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不良妊娠結(jié)局者；②合并有惡性腫瘤、骨代謝疾病或心肝腎等其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；③有精神、溝通障礙者；④產(chǎn)前有原發(fā)性精神類疾??；⑤近3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)抗抑郁藥物治療者；⑥參與過(guò)其他類似干預(yù)類研究者。按照入院時(shí)間編號(hào)后采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各49例。觀察組年齡(28.78±2.35)歲；受教育程度：初中及以下25例,高中或中專19例,大專及以上5例；初產(chǎn)婦35例,經(jīng)產(chǎn)婦14例；順產(chǎn)21例,剖宮產(chǎn)28例。對(duì)照組年齡(28.64±2.01)歲；受教育程度：初中及以下23例,高中或中專20例,大專及以上6例；初產(chǎn)婦37例,經(jīng)產(chǎn)婦12例；順產(chǎn)23例,剖宮產(chǎn)26例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組均給予常規(guī)護(hù)理,對(duì)照組實(shí)施丈夫參與式敘事干預(yù),時(shí)間為12周,每周進(jìn)行1次,每次30～40 min,具體操作如下。①進(jìn)入患者故事：入院24 h內(nèi),與患者、丈夫進(jìn)行初步交流,鼓勵(lì)他們表達(dá)內(nèi)心想法,以便了解患者家庭環(huán)境、性格特征、興趣愛(ài)好等,并引導(dǎo)和傾聽(tīng)患者及丈夫訴說(shuō)身上所發(fā)生的故事,包括照料嬰兒、夫妻關(guān)系、婆媳關(guān)系、同事關(guān)系、朋友關(guān)系等,在傾聽(tīng)過(guò)程中不可隨意插話、打斷。②正向引導(dǎo)：將上述具體訴說(shuō)的問(wèn)題引導(dǎo)患者用其他稱謂予以命名,如“它”“大石頭”“大麻煩”等,幫助患者分析這類問(wèn)題的起因和具體影響,然后給其講述相似患者的正能量事件,并將積極意義進(jìn)行強(qiáng)化和放大,幫助患者提升積極向上的情緒,從而積極面對(duì)問(wèn)題。③心態(tài)重建：告知丈夫?qū)颊卟∏榈挠绊懠胺e極配合的重要性,鼓勵(lì)多與患者溝通,促進(jìn)家庭成員之間多表達(dá)情感,營(yíng)造充滿愛(ài)和理解的家庭環(huán)境,幫助患者重建積極、快樂(lè)的心理空間,使其以積極的心態(tài)堅(jiān)持下去。④反思與改進(jìn)：分析敘事干預(yù)過(guò)程中存在的問(wèn)題,并引導(dǎo)丈夫?qū)ψ陨硇袨檫M(jìn)行反思,使患者更愿意傾訴和改變。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上配合共情訓(xùn)練,具體內(nèi)容如下。①成立共情訓(xùn)練干預(yù)小組：由產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師、護(hù)士組成,護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織成員培訓(xùn),需掌握共情訓(xùn)練的概念、理論知識(shí)、訓(xùn)練技巧和方式等。②傾聽(tīng)時(shí)的共情：在訴說(shuō)者傾訴自身故事時(shí),不可對(duì)其進(jìn)行價(jià)值判斷,需注意訴說(shuō)者所使用的詞匯、肢體語(yǔ)言、情緒狀態(tài)等,并給予足夠的尊重和適時(shí)回應(yīng),如“嗯”“我理解”“是的”及肢體語(yǔ)言(如點(diǎn)頭、遞水杯、眼神關(guān)切等)等,以增強(qiáng)對(duì)患者情緒的觀察和體驗(yàn)。③與家屬的共情：在丈夫傾訴時(shí)應(yīng)從他們的角度換位思考,更進(jìn)一步體會(huì)患者的痛楚與無(wú)奈,并為其講解PPD的產(chǎn)生原因、影響及治療方法等。④情感訓(xùn)練：4～5組夫妻自由組成小組,引導(dǎo)患者回憶在過(guò)去生活中親身感受過(guò)的各種情緒、情感體驗(yàn),如高興、快樂(lè)、驚訝、恐怖、悲傷、痛苦、厭惡、沮喪、頹廢等,然后將自己印象最深的情緒體驗(yàn)進(jìn)行訴說(shuō)和具體描述,包括情境、事件和原因等,小組其他成員在一旁傾聽(tīng),并互相交換感受。⑤積極反饋：每人分享結(jié)束后,共同參與討論一些具體的問(wèn)題,如“張××泌乳減少而容易焦慮,對(duì)周圍的家屬、朋友等充滿敵意,可能有的原因是什么？李××不喜歡和人說(shuō)話,感覺(jué)心情特別壓抑、特別沒(méi)有自信,是為什么？王××說(shuō)自己思考思維能力、精力等比以往下降明顯,經(jīng)常有力不從心的感覺(jué),可能與什么有關(guān)等”。引導(dǎo)患者和丈夫換位思考,從他人角度盡可能善意地為對(duì)方的行為尋找合理性,最大限度地理解、體諒對(duì)方。通過(guò)體會(huì)患者的情緒、情感,理解其想法和立場(chǎng),從他人角度嘗試考慮問(wèn)題,有助于獲得解決沖突和矛盾的安撫方法,提高情感表達(dá)能力。

1.3 觀察指標(biāo) ①抑郁狀況：干預(yù)前后采用抑郁自評(píng)量表(SDS)[7]和愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)評(píng)估患者,采用4級(jí)評(píng)分法,總分分別為80分和30分,分值越高表明患者抑郁癥狀越嚴(yán)重。②家庭環(huán)境評(píng)分：干預(yù)前后采用家庭環(huán)境量表中文版(FES-CV)[8]評(píng)估患者,量表包括親密度、情感表達(dá)、知識(shí)性、獨(dú)立性、組織性等影響因子,評(píng)分越高表明患者符合程度越高。③應(yīng)對(duì)方式：干預(yù)前后采用簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(SCSQ)[9]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,問(wèn)卷有2個(gè)維度,即積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì),共20個(gè)項(xiàng)目,采用4級(jí)評(píng)分法,評(píng)分高低反映患者應(yīng)對(duì)能力的高低。④生活質(zhì)量：干預(yù)前后采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷(GQOLI-74)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定,問(wèn)卷包括4個(gè)維度,采用5級(jí)評(píng)分法,分值均為0～100分,分?jǐn)?shù)越高表明患者生活質(zhì)量越好。⑤護(hù)理滿意度：采用自制護(hù)理滿意度問(wèn)卷評(píng)估,問(wèn)卷內(nèi)容主要包括溝通技巧、健康知識(shí)、護(hù)理態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量4個(gè)方面,總分均為0～10分,分值越高表明患者滿意度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SDS、EPDS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后SDS、EPDS評(píng)分比較(分,

2.2 兩組干預(yù)前后FES-CV評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后FES-CV評(píng)分比較(分,

2.3 兩組干預(yù)前后SCSQ評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后SCSQ評(píng)分比較(分,

2.4 兩組干預(yù)前后GQOLI-74評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后GQOLI-74評(píng)分比較(分,

2.5 兩組護(hù)理滿意度比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組護(hù)理滿意度比較(分,

3 討論

女性從懷孕到分娩不僅需要經(jīng)歷明顯的生理變化和情感體驗(yàn),還有強(qiáng)烈的心理、生理應(yīng)激,加之產(chǎn)后比較虛弱、哺乳、照顧新生兒、睡眠及飲食習(xí)慣的改變等原因,均有可能使這種應(yīng)激擴(kuò)大甚至加重而影響產(chǎn)婦心理[10]。如果PPD未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療,隨著癥狀的加重,產(chǎn)婦還會(huì)出現(xiàn)性格改變、行為障礙等,不僅不利于產(chǎn)后恢復(fù),還影響夫妻、家庭之間的和諧和嬰兒的健康成長(zhǎng)。有研究表明,PPD患者所分娩的嬰兒,其平均體重和身高在出生后3～6個(gè)月內(nèi)均低于正常母親所分娩的嬰兒,且受母親抑郁情緒的影響,其智力水平低于同齡人,而注意力缺陷、多動(dòng)障礙綜合征、嬰兒常見(jiàn)疾病的發(fā)病率等高于正常兒童[11]。因此,需高度重視產(chǎn)婦的心理衛(wèi)生保健工作,要做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。

有研究表明,基于敘事護(hù)理干預(yù)能夠改善產(chǎn)婦負(fù)性情緒和優(yōu)化分娩體驗(yàn),有助于提高首次母乳喂養(yǎng)成功率[12]。共情護(hù)理模式可減輕PPD的抑郁程度,進(jìn)而提高其生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度[13]。本研究將共情訓(xùn)練配合丈夫參與式敘事干預(yù)應(yīng)用于PPD患者中,結(jié)果顯示,干預(yù)后患者抑郁狀況、家庭環(huán)境得到有效改善,更加積極應(yīng)對(duì)產(chǎn)后生活的改變,生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度提高。分析原因：本研究給予PPD患者進(jìn)行丈夫參與式敘事干預(yù),通過(guò)與患者及丈夫進(jìn)行初步交流溝通和傾聽(tīng)故事,有利于掌握患者具體病情和所處環(huán)境,同時(shí)患者及丈夫的疾病故事輸出,不僅可以緩和心理陰霾,還可宣泄心理痛苦,有助于產(chǎn)生積極向上的動(dòng)力；通過(guò)正向引導(dǎo)將患者的問(wèn)題進(jìn)行轉(zhuǎn)化,并將正能量事件的積極意義進(jìn)行放大和強(qiáng)化,可幫助患者以客觀、積極的態(tài)度來(lái)看待這類問(wèn)題,從而積極面對(duì)抑郁癥；丈夫了解自己對(duì)緩解產(chǎn)婦抑郁的重要作用后,積極配合改善家庭氛圍,使患者感受到來(lái)自丈夫和家庭的愛(ài)、理解及支持,有助于幫助患者心態(tài)重建,以積極的心態(tài)應(yīng)對(duì)產(chǎn)后生活的改變,并有動(dòng)力堅(jiān)持下去；同時(shí),本研究注重引導(dǎo)丈夫進(jìn)行反思與改進(jìn),使患者更愿意傾訴和改變,有利于促進(jìn)夫妻關(guān)系的和諧。但因目前PPD的發(fā)病機(jī)制尚未明確,有研究顯示,生物學(xué)因素、人口學(xué)因素、社會(huì)心理因素等均可影響產(chǎn)后抑郁,研究方向較集中于心理、社會(huì)因素方面,性格內(nèi)向、不成熟的人格、情緒不穩(wěn)定、經(jīng)歷過(guò)負(fù)性生活事件類的產(chǎn)婦更易患病[14]。因此,為全面提升干預(yù)效果,本研究在上述基礎(chǔ)上成立了專業(yè)的共情訓(xùn)練干預(yù)小組配合進(jìn)行,首先,傾聽(tīng)時(shí)的共情,在傾訴者訴說(shuō)自身故事時(shí),不對(duì)其進(jìn)行價(jià)值判斷,需注意傾訴者所使用的詞匯、肢體語(yǔ)言、情緒狀態(tài)等,并給予足夠的尊重和適時(shí)回應(yīng),通過(guò)認(rèn)真傾聽(tīng)、細(xì)心觀察及給予適時(shí)回應(yīng),可緩解患者自身抑郁、疏遠(yuǎn)、抵抗等心理,使其敞開(kāi)心扉將抑郁癥帶來(lái)的負(fù)面影響訴說(shuō)出來(lái),促進(jìn)其情感表達(dá)。其次,因丈夫是與患者除嬰兒外最為親密的人,對(duì)患者而言是最有安全感和最應(yīng)被理解的,與家屬的共情從他們的角度換位思考,不僅可體會(huì)患者的痛楚與無(wú)奈,還可讓丈夫的感受和情緒得到理解和發(fā)泄,有助于提高他們的配合度和積極性,能更好、更用心地幫助患者戰(zhàn)勝疾病。最后,通過(guò)小組間的情感訓(xùn)練和積極反饋,可幫助患者和丈夫最大限度地理解并體諒對(duì)方,使引發(fā)患者抑郁的因素或事件被發(fā)現(xiàn)和理解,可進(jìn)一步促進(jìn)其情感表達(dá),有助于獲得有效的安撫和解決方法,進(jìn)而緩解抑郁程度,有利于產(chǎn)后康復(fù),并提高生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度。