朱笑笑,吳 娟,杜小艷
(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 江蘇蘇州 215000)
重癥肺炎作為小兒常見的呼吸道疾病,可由肺部感染引發(fā)的小兒肺炎發(fā)展而來,患兒可出現(xiàn)呼吸衰竭、意識障礙、嗜睡煩躁、精神萎靡等危重癥狀,其中循環(huán)系統(tǒng)受累現(xiàn)象更明顯,若未及時予以相關(guān)干預(yù)措施,可危及患兒生命[1]。臨床針對該病患兒的診治活動既要密切關(guān)注其呼吸道癥狀和發(fā)熱程度,又需要對其是否存在神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)病變予以評估,在藥物治療的基礎(chǔ)上給予對癥護(hù)理干預(yù)措施,以改善患兒預(yù)后,預(yù)防復(fù)發(fā)[2-3]。但相關(guān)研究顯示,常規(guī)護(hù)理干預(yù)僅重視院內(nèi)干預(yù)措施,并未重視患兒出院后家屬照護(hù)需求,在相關(guān)健康教育、行為指導(dǎo)中干預(yù)內(nèi)容較為欠缺[4]。部分患兒雖經(jīng)臨床藥物治療和護(hù)理干預(yù)后癥狀有所減輕,但仍可因家屬相關(guān)照護(hù)知識不足、預(yù)防復(fù)發(fā)意識淡薄而導(dǎo)致患兒重癥肺炎復(fù)發(fā),對其身心可造成再度傷害,加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。過渡期護(hù)理模式作為一種調(diào)動協(xié)調(diào)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及家庭照護(hù)能力、保障患者康復(fù)期平穩(wěn)過渡的延續(xù)性干預(yù)模式,可針對家長出院后面臨的無助、缺乏應(yīng)對方式等問題予以解決,目前已在諸多如腫瘤、慢性病患者院外護(hù)理中有所應(yīng)用[6-7]。2018年12月1日~2020年12月31日,我們對60例PICU重癥肺炎患兒在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭過渡期護(hù)理方案,取得滿意效果?,F(xiàn)報告如下。
1.1 臨床資料 將同期在我院兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(PICU)接受治療的120例重癥肺炎患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合重癥肺炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]的患兒;②患兒年齡0~5歲;③家長對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并肺部感染或血液性疾的患兒;②存在先天性心臟疾病的患兒;③患兒家庭不具備過渡期護(hù)理實施條件。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為觀察組和對照組各60例。觀察組患兒:男33例、女27例,月齡2~37(20.29±9.65)個月;病程3~20(12.45±4.69)d;肺炎類型:細(xì)菌性肺炎24例,病毒性肺炎17例,支原體及衣原體肺炎19例。家長:年齡24~58(35.25±7.69)歲;受教育程度:專科及以上16名,高中25名,初中及以下19名;家長與患兒關(guān)系:父親11名,母親32名,祖母17名。對照組患兒:男35例、女25例,月齡3~36(19.89±9.12)個月;病程3~22(12.87±4.57)d;肺炎類型:細(xì)菌性肺炎26例,病毒性肺炎18例,支原體及衣原體肺炎16例。家長:年齡23~59(35.47±7.01)歲;受教育程度:專科及以上15名,高中27名,初中及以下18名;家長與患兒關(guān)系:父親14名,母親30名,祖母16名。兩組患兒和家長一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。
1.2 方法 對照組實施常規(guī)護(hù)理干預(yù),包括病房消毒、用藥指導(dǎo)、鎮(zhèn)靜護(hù)理及呼吸道護(hù)理,出院前對家長進(jìn)行常規(guī)健康教育,包括疾病相關(guān)科普、日常護(hù)理措施等內(nèi)容,并設(shè)立咨詢熱線。觀察組在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭過渡期護(hù)理方案,具體步驟如下。①評估家長健康教育需求:出院前,針對患兒出院后居家照護(hù)基本要求、喂養(yǎng)技巧、早期居家干預(yù)措施、患兒癥狀觀察、急救措施、特殊照護(hù)及家庭關(guān)系等內(nèi)容引導(dǎo)家長進(jìn)行自我評價,確定其居家照護(hù)實際操作存在的短板。②實施針對性教育:針對上一步驟中家長暴露出的實際照護(hù)需求,并結(jié)合其認(rèn)知能力,給予針對性健康教育,包括現(xiàn)場口頭教學(xué)、教育材料發(fā)放、PPT及視頻播放等形式。③微信平臺構(gòu)建:出院前,邀請家長加入PICU重癥肺炎患兒家長群,并由護(hù)理人員鼓勵家長于出院后任何時間進(jìn)行群內(nèi)詢問、交流實際照護(hù)問題,并鼓勵群內(nèi)家長互相分享照護(hù)技巧和育兒知識,護(hù)理人員不定期推送相關(guān)文章。④出院后社區(qū)交接:由責(zé)任護(hù)士整合患兒相關(guān)病史資料,與出院計劃單共同轉(zhuǎn)交于社區(qū)管理人員,并對社區(qū)護(hù)士展開短期疾病知識培訓(xùn)、技術(shù)考核,分享護(hù)理要點,安排隨訪、追蹤事宜。⑤社區(qū)隨訪追蹤及健康教育強(qiáng)化:a.出院后,每個周末安排上門訪視,確定患兒家庭是否需提供醫(yī)院??浦С?對需要的家庭協(xié)助醫(yī)院就診預(yù)約,并將追蹤責(zé)任轉(zhuǎn)移至醫(yī)院護(hù)士,對不需要??浦С值幕純杭彝ミM(jìn)行其他問題的評估,包括家庭環(huán)境、喂養(yǎng)方式、患兒發(fā)育狀態(tài)、運(yùn)動能力及家長心理狀態(tài)進(jìn)行評估。對發(fā)育情況表現(xiàn)不佳的患兒預(yù)約醫(yī)院門診診治,對家長照護(hù)存在的問題予以指導(dǎo)。b.給予心理疏導(dǎo),因患兒在發(fā)病、不適的情況下可出現(xiàn)明顯哭鬧,同時產(chǎn)生依賴家長情緒,故需引導(dǎo)家長控制焦慮情緒,調(diào)節(jié)自身心理狀態(tài)以保證患兒情緒狀態(tài)穩(wěn)定,順利度過恢復(fù)期。c.預(yù)防重癥肺炎復(fù)發(fā),保證患兒呼吸道通暢,并指導(dǎo)家長嘗試叩背式排痰方法,同時迅速將患兒送至醫(yī)院治療。
1.3 評價指標(biāo) ①應(yīng)對方式:采用簡易應(yīng)對方式問卷(SCSQ)于干預(yù)前、干預(yù)1個月后評估家長[9],該量表包括積極應(yīng)對、消極應(yīng)對2個獨立領(lǐng)域,各領(lǐng)域包含10項條目,每項0~3分,得分越高表示相應(yīng)的積極或消極應(yīng)對程度越強(qiáng)。②照護(hù)能力:采用家庭管理測量量表(FaMM)于干預(yù)前、干預(yù)1個月后評估家長[10],該量表共包括患兒認(rèn)可、照護(hù)能力、疾病負(fù)擔(dān)、生活困難、疾病影響及家長關(guān)系6個領(lǐng)域,本研究選取患兒認(rèn)可、照護(hù)能力、家長關(guān)系3個領(lǐng)域進(jìn)行評估,涉及條目共25項,每項1~5分,總分為25~125分,分值越高表示家長照護(hù)能力越強(qiáng)。③檢測指標(biāo):分別于干預(yù)前、干預(yù)1個月后采用血氣分析儀測定兩組患兒血氧飽和度(SaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2),采用肺功能檢測儀對兩組第一秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、最大呼氣流量(PEF)、每分鐘最大通氣量(MVV)進(jìn)行測定。④肺炎復(fù)發(fā)情況:比較干預(yù)后1個月內(nèi)兩組患兒肺炎復(fù)發(fā)情況。
2.1 兩組患兒干預(yù)前后SaO2、PaCO2、PaO2比較 見表1。
表1 兩組患兒干預(yù)前后SaO2、PaCO2、PaO2比較
2.2 兩組患兒干預(yù)前后FEV1、FVC、PEF、MVV比較 見表2。
表2 兩組患兒干預(yù)前后FEV1、FVC、PEF、MVV比較
2.3 兩組家長干預(yù)前后SCSQ評分比較 見表3。
表3 兩組家長干預(yù)前后SCSQ評分比較(分,
2.4 兩組家長干預(yù)前后FaMM評分比較 見表4。
表4 兩組家長干預(yù)前后FaMM評分比較(分,
2.5 兩組患兒肺炎復(fù)發(fā)率比較 干預(yù)后1個月內(nèi),觀察組肺炎復(fù)發(fā)率為1.67%,對照組肺炎復(fù)發(fā)率為13.33%,兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
冬春季節(jié)變化時,小兒肺炎發(fā)病率普遍較高,部分患兒病情控制不佳,可發(fā)展至重癥肺炎,其目前仍為我國住院患兒死亡的首要原因[11]。因患兒群體年齡段較為特殊,臨床治療不但需要重視其呼吸道功能的改善,也需要通過相關(guān)護(hù)理措施維持進(jìn)行改善療效,但常規(guī)護(hù)理作用僅限于院內(nèi)措施,無法兼顧居家照護(hù)需求,故實施適宜于重癥肺炎患兒的延續(xù)性護(hù)理方案極為必要。
我國PICU大多屬于無陪護(hù)病房,護(hù)理期間并不能為家長提供相關(guān)照護(hù)知識學(xué)習(xí)的機(jī)會,同時常規(guī)護(hù)理措施并未重視過渡期護(hù)理的必要性,導(dǎo)致重癥肺炎患兒出院后,家長在居家照護(hù)方面的知識不足,實際照護(hù)面臨一定困難,部分患兒可因家長照護(hù)不當(dāng)出現(xiàn)嗆咳、皮膚黏膜感染、胃腸功能異常等問題,亦可出現(xiàn)重癥肺炎復(fù)發(fā)[12]。相關(guān)研究顯示,PICU高?;純撼霈F(xiàn)反復(fù)發(fā)作入院的頻率較其他患兒更高,支氣管發(fā)育不良患兒復(fù)發(fā)入院的比例超過1/2,而高膽紅素血癥患兒反復(fù)入院概率在3%以上[13-14],實施過渡期護(hù)理可降低此類患兒再入院率。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)1個月后,觀察組SaO2、PaO2、FEV1、FVC、PEF、MVV水平高于對照組(P<0.05);干預(yù)1個月內(nèi),觀察組患兒肺炎復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05),提示醫(yī)院-社區(qū)-家庭過渡期護(hù)理方案有助于改善PICU重癥肺炎患兒血氣狀態(tài)及肺功能,有助于預(yù)防肺炎反復(fù)發(fā)作。分析原因:在該干預(yù)方案下,家屬于出院前可接受健康教育需求評估,使其在居家照護(hù)方面的短板充分暴露,隨后通過針對性健康教育加深家長對相關(guān)知識的掌握,同時在患兒出院后協(xié)調(diào)社區(qū)護(hù)理人員上門訪視,保證家長居家照護(hù)質(zhì)量,有助于為患兒康復(fù)過渡營造良好環(huán)境,改善康復(fù)效果,且有利于減少復(fù)發(fā)現(xiàn)象。
相關(guān)研究顯示,PICU高?;純涸偃朐郝矢吲c出院后家長護(hù)理知識匱乏、應(yīng)對方式消極有關(guān)[15]。隨著我國基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)體系的逐漸完善,出院過渡期護(hù)理可引入社區(qū)護(hù)理人員監(jiān)督隨訪,用以改善家長照護(hù)水平。但由于國內(nèi)社區(qū)護(hù)理人員專業(yè)水平受限,對重癥肺炎患兒的護(hù)理知識、技術(shù)較為缺乏,故難以將此類患兒納入管理范疇[16]。針對此情況,部分醫(yī)院主動構(gòu)建與社區(qū)之間的連接體系,有利于發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作用,擴(kuò)大服務(wù)范圍。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)1個月后,觀察組家長SCSQ積極應(yīng)對得分、FaMM中患兒認(rèn)可、照護(hù)能力及家長關(guān)系得分高于對照組(P<0.05),家長SCSQ消極應(yīng)對得分低于對照組(P<0.05),提示醫(yī)院-社區(qū)-家庭過渡期護(hù)理方案有助于改善PICU重癥肺炎患兒家長的應(yīng)對方式,提高其居家照護(hù)水平。分析原因:該過渡期護(hù)理方案下,院方與社區(qū)進(jìn)行了充分的信息共享,社區(qū)護(hù)理人員專門接受重癥肺炎患兒護(hù)理知識培訓(xùn),通過家庭訪視的方式進(jìn)一步指導(dǎo)、糾正家長居家照護(hù)中存在的問題,且相較于醫(yī)院隨訪,社區(qū)隨訪更具空間上、距離上的便捷性,在緊急問題處理方面更具優(yōu)勢,對家長照護(hù)的幫助作用更為直接;同時,院方于出院前實施的照護(hù)需求評估有利于發(fā)現(xiàn)家長自身知識盲區(qū),針對性提高其照護(hù)能力;而微信交流平臺的構(gòu)建有助于家長溝通平日照護(hù)心得,使其在居家照護(hù)方面信心得以提高,有利于其應(yīng)對方式向積極方向改變;此外,醫(yī)院責(zé)任護(hù)士的不定期推送有利于擴(kuò)充家長相關(guān)疾病知識,提高其照護(hù)水平。
由于不同患兒家庭所在社區(qū)建設(shè)程度不一,故在醫(yī)院-社區(qū)-家庭過渡期護(hù)理方案實際實施中可能造成不同片區(qū)患兒家庭所接受的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有所差異,影響可能對該方案應(yīng)用效果產(chǎn)生一定影響,故此類研究在選擇研究對象時需考慮不同患兒家庭所在片區(qū)社區(qū)建設(shè)水平相近,確保研究結(jié)果的可靠性。
綜上所述,對PICU重癥肺炎患兒應(yīng)用醫(yī)院-社區(qū)-家庭過渡期護(hù)理方案,取得滿意效果,有利于患兒血氣狀態(tài)和肺功能改善,可使家長應(yīng)對方式更加積極,提升其照護(hù)能力。