張占玲

1 小兒長期發(fā)熱的病因

發(fā)熱是兒科最常見的癥狀，感染性疾病、風濕性疾病、體溫中樞功能不全等疾病均可有發(fā)熱表現(xiàn)。針對病因治療多可獲效。但臨床上常有些患兒持續(xù)高熱1～2月，通過各種檢查和實驗室指標均難以明確診斷，諸法治療不退；另有些患兒，高熱退后，持續(xù)低熱不退，治療亦頗為棘手。究其根本，正虛邪戀成為小兒長期發(fā)熱的主要病機，而氣虛為重要因素。氣虛則“無陽以護其營衛(wèi)”。人身之元氣與生俱來，但又有賴于后天水谷精氣之充盈，同時人體之衛(wèi)氣亦主要源自水谷精微，能運行于肌膚分肉之間，具有護衛(wèi)肌表、溫養(yǎng)肌肉及調節(jié)體溫的作用。故氣虛不僅出現(xiàn)疲乏無力等癥；而且還可致衛(wèi)氣不足、喪失衛(wèi)外之功?；谌梭w具有自我調節(jié)功能，此時體內氣陽充實于肌肉、拓之于肌表，使氣陽聚于肌表，而出現(xiàn)發(fā)熱之象，正如《內經(jīng)》所言“陽氣者，煩勞則張”。

2 氣虛是小兒長期發(fā)熱的主要病理基礎

素體虛弱：小兒為稚陰稚陽之體，如稟賦不足則素體正氣虧虛，《素問·評熱病論》云“邪之所湊，其氣必虛”。

因熱致虛：《素問·陰陽應象大論》認為氣火在生理上相互資助，即“少火之氣壯”、“氣食少火”、“少火生氣”；病理上，則火熱可以傷氣，如“壯火之氣衰”、“壯火食氣”、“壯火散氣”，故邪熱特別是久熱必然傷氣而致氣虛。

食濕致虛：小兒脾常不足，飲食不知自節(jié)，易致食傷脾胃，脾胃為元氣之源，元氣又是人身之本，脾胃傷則元氣衰；濕為陰邪，易阻遏氣機，損傷陽氣，無論素體脾虛，運化失司而致的內濕，還是感天地之外濕，均可礙氣傷陽而致氣虛。《內經(jīng)》曾提出“內傷脾胃，百病由生”，東垣《脾胃論·脾胃虛實傳變論》曰：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也?！?/p>

藥物致虛：基于發(fā)熱，醫(yī)家常治以寒涼清熱或發(fā)汗解表，如此不唯不功，反見其害，寒涼傷氣，汗之則衛(wèi)陽更虛，故用藥不當?？芍職馓?。

3 甘溫益氣，清熱透邪為基本治則

此類發(fā)熱因虛而發(fā)，其發(fā)熱程度可隨陽氣虛衰、虛陽亢奮的程度不同而不同，亢奮程度重的則高熱，否則低熱。治療切不可濫投解表或清熱之劑?！秲韧鈧婊笳摗わ嬍硠诰胝摗氛f：“脾胃之虛……則氣高而喘，身煩熱，為頭痛為渴而脈洪大……然而與外感風寒乃傷其形，傷外為有余，有余者瀉之，傷內為不足，不足者補之……”《內經(jīng)》曰：“勞者溫之，損者溫之，蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥瀉胃土耳，今立補中益氣湯。”臨床關鍵在于抓住氣虛這一本質，選方不必拘于補中益氣湯，可以采用四君子湯、桂枝湯、歸脾湯、升陽益胃湯等多種方劑，同時佐以清熱透邪之法。

4 病案析評

病例1 患者，女，6歲，2008年12月16日初診。間斷發(fā)熱2個月?；純?個月來無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，晨起約37.2℃，漸熱至37.7℃，至午后3點漸退。熱高時頭暈，乏力，時有咳嗽，飲食二便可。曾服多種清熱解毒及養(yǎng)陰清熱中藥，并靜滴多種抗生素，仍低熱不退。查體：神志清楚，精神反應可，咽部輕度充血，扁桃體Ⅰ°腫大，心率86次/分，心音有力，律齊，兩肺呼吸音略粗，無干濕啰音，腹軟，無壓痛，肝脾不大。舌淡苔白略厚，脈弦細數(shù)。血細胞分析：白細胞6.0×109/L，中性粒細胞38%，淋巴細胞54%。胸部X光片：心肺膈未見異常。診為上呼吸道感染，證屬氣虛邪戀，治以甘溫益氣，和解透邪。方藥：黃芪15 g、太子參10 g、清半夏6 g、茯苓10 g、柴胡10 g、黃芩10 g、青蒿10 g、豆豉10 g、薄荷后下6 g、炙甘草5 g，4劑水煎服。12月20日二診，藥后低熱漸退，近兩天體溫均未超過37℃，已無乏力、頭暈等癥，仍時有咳嗽，舌淡，舌苔白厚減輕，脈弦細。繼以前方加減服用5劑，體溫未再反復，咳嗽亦止。

按語 本例患兒發(fā)熱雖久，但熱勢不高，四診合參，證屬氣虛邪郁少陽，不能驅邪外出，故纏綿不解。治療以四君子湯扶助正氣，小柴胡湯和解樞機，青蒿、豆豉、薄荷透邪外出，終使正復邪退。

病例2 患者，男，13歲。2009年10月20日初診。發(fā)熱20天?；純?0天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在38～39℃之間，倦怠乏力，頭暈，心悸，食欲不振，大便稀溏，小便短黃。先后服用多種清熱解毒藥物，并靜點多種抗生素，治療乏效。查體：體溫38.5℃，神志清楚，精神欠佳，面黃無華，咽部不紅，扁桃體Ⅰ°腫大，心肺無異常，腹軟無壓痛，肝脾不大。舌淡胖，苔白，脈浮數(shù)無力?；?次血細胞分析均正常。紅細胞沉降率(ESR)：7 mm/h。胸部X光片：心肺膈未見異常。擬診“發(fā)熱待查”。中醫(yī)辨證屬心脾兩虛，邪郁不解。治以甘溫健脾，益氣清熱。方藥：黃芪20 g、黨參15 g、當歸15 g、白芍10 g、焦術10 g、葛根15 g、茯苓15 g、柴胡10 g、黃芩10 g、豆豉15 g、秦艽10 g、荊芥10 g、炙甘草5 g，4劑水煎服。10月24日二診，藥后周身微汗出，熱勢漸退，大便已成形，仍自覺乏力，食欲欠佳，舌淡，苔薄，脈虛無力。繼服原方5劑，體溫未再反復，食欲好轉，乏力漸除，后以人參歸脾丸善后。

按語 本例患兒素體虛弱，感邪后氣陽郁于肌表，邪氣留連衛(wèi)氣之間，熱勢纏綿不解。故治以甘溫健脾，益氣清熱透邪。以歸脾湯甘溫益氣養(yǎng)血，李東垣曾在補中益氣湯人參、白術、黃芪三藥之后注稱：“以上三味，除濕熱煩熱之圣藥也?！碧貏e是黃芪一味，《本草備要》贊其“生用固表，無汗能發(fā)，有汗能止，溫分肉，肥腠理，瀉陰火，解肌熱?！薄侗静菔鲢^玄》認為其“通營衛(wèi)之功，勝于桂枝?！比绱擞谝鏆夥稣性佥o以秦艽、豆豉、黃芩、荊芥清熱透邪外出。方證合拍，故能獲效。