張紅霞

慢性放射性直腸炎是指由急性放射性直腸炎遷延而來或直接照射半年后引起間質(zhì)纖維化，閉塞性血管內(nèi)膜炎而引起局部組織缺血所致直腸慢性炎癥、腸道狹窄、潰瘍和瘺管形成[1]。它是盆腹部腫瘤放療常見并發(fā)癥之一，可造成永久性遷延不愈的嚴(yán)重放射性損傷[2]。宮頸癌是最常見的盆腔腫瘤，在我國一直居婦科惡性腫瘤首位，而放療是宮頸癌的主要治療方法，慢性放射性直腸炎患者中宮頸癌居多，目前治療放射性直腸炎多采用抗生素、腸道粘膜保護(hù)劑、止瀉劑或復(fù)方普魯卡因灌腸液灌腸等，但療效不滿意。安徽省六安市中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科采用中藥灌腸治療宮頸癌慢性放射性直腸炎患者，療效顯著，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

46例均系2004年1月至2010年1月六安市中醫(yī)院腫瘤科宮頸癌慢性放射性直腸炎住院患者。采用簡單隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各23例。治療組平均年齡(52.42±8.34)歲；從開始放療到出現(xiàn)慢性放射性直腸炎平均時間(9.65±1.24)月；Ⅰ度14例，Ⅱ度6例，Ⅲ度3例；癥狀總評分(5.86±1.24)分。對照組平均年齡(53.16±8.54)歲；從開始放療到出現(xiàn)慢性放射性直腸炎平均時間(10.05±1.44)月；Ⅰ度15例，Ⅱ度6例，Ⅲ度2例；癥狀總評分(5.73±1.30)分。兩組年齡、慢性放射性直腸炎發(fā)生時間、慢性放射性直腸炎分度、癥狀總評分等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中慢性放射性直腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。盆腔器官腫瘤曾受放射治療或直腸局部意外照射(曾有急性直腸炎史)致使直腸黏膜損傷后半年以上，數(shù)年甚至10余年出現(xiàn)排便困難，大便變細(xì)或排便頻繁、稀便、便血，大便時墜痛等晚期直腸反應(yīng)，直腸狹窄、潰瘍、瘺管形成。

1.3 分度標(biāo)準(zhǔn)

參照《國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中慢性放射性直腸炎分度標(biāo)準(zhǔn)[1]。Ⅰ度：偶見便血，黏膜水腫，排便不規(guī)則，稀便或便秘。Ⅱ度：常見便血，黏膜肥厚、直腸狹窄，排便困難，尚可用藥物緩解。Ⅲ度：全血便、潰瘍或瘺管形成，直腸狹窄，排便嚴(yán)重困難，甚至梗阻。

1.4 癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]關(guān)于“中藥新藥治療泄瀉的臨床研究指導(dǎo)原則”設(shè)計的“泄瀉常見癥狀分級量化表”制定。癥狀總評分=大便性狀及頻率計分+便血計分+排便困難程度計分。

大便性狀及頻率：大便基本成形，每日排便3次以下計0分；大便不能成形，每日3～4次計1分；大便稀溏，每日5～10次計2分；大便如水樣，每日10次以上計3分。

便血：無便血計0分；偶爾便血計1分；經(jīng)常便血計2分；全血便計3分。

排便困難程度：無排便困難計0分；排便稍困難，每次排便時間小于30分鐘計1分；排便困難，每次排便時間在30分鐘～1小時之間計2分；排便嚴(yán)重困難，每次排便時間大于1小時計3分。

1.5 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)病理證實為宮頸癌；(2)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)年齡18～70歲；(4)預(yù)計生存期1年以上。

1.6 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)腫瘤復(fù)發(fā)、潰瘍性直腸炎、腸結(jié)核、腸穿孔等病變；(2)合并多器官嚴(yán)重疾?。?3)精神病或不愿配合者；(4)懷孕或哺乳期婦女；(5)正在接受其他可能導(dǎo)致直腸炎的藥物或治療方法；(6)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，無法判斷療效者。

1.7 治療方法

治療組應(yīng)用益氣健脾、止血固腸法，兼以清熱解毒，予自擬經(jīng)驗中藥方?；痉剑狐h參20 g、炙黃芪30 g、炒白術(shù)15 g、茯苓20 g、薏苡仁30 g、山藥15 g、金銀花20 g、土茯苓30 g、敗醬草30 g、葛根15 g、生地榆30 g、生槐花15 g、烏梅15 g、生甘草10 g。加減：便血者加仙鶴草30 g，青黛15 g；排便困難者加生大黃10 g，芒硝10 g。每日1劑，水煎2次，共濃縮至400 ml，每次取200 ml保留灌腸，每日2次，每次15分鐘，2周為1療程。對照組應(yīng)用《國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》推薦的復(fù)方普魯卡因灌腸液[1]，具體配方：0.25%普魯卡因 200 ml+慶大霉素8萬單位+強(qiáng)的松 10 mg+1‰腎上腺素2 ml。每日2次保留灌腸，每次15分鐘，2周為1療程。治療組和對照組各觀察1療程。

1.8 觀察指標(biāo)

觀察總有效率、各癥狀計分及癥狀總評分。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]關(guān)于“中藥新藥治療泄瀉的臨床研究指導(dǎo)原則”的療效判定標(biāo)準(zhǔn)制定。(1)痊愈：癥狀消失或基本消失，癥狀總評分減少≥95%。(2)顯效：癥狀明顯改善，70%≤癥狀總評分減少<95%。(3)有效：癥狀有所好轉(zhuǎn)，30%≤癥狀總評分減少<70%。(4)無效：癥狀無明顯改善，甚至加重，癥狀總評分減少<30%。評分減少率=〔﹙治療前總評分-治療后總評分)÷治療前總評分〕×100%?？傆行? 〔(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)) ÷該組總例數(shù)〕×100%。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 總體療效比較

治療組總有效率91.2%，優(yōu)于對照組(78.3%)，經(jīng)χ2檢驗，P<0.05，差異有顯著性。見表1。

表1 慢性放射性直腸炎總體療效比較

2.2 癥狀積分比較

治療組和對照組自身治療前后比較，在大便性狀及頻率、便血、排便困難程度方面差異均有顯著性(治療組P<0.01，對照組P<0.05)，說明兩組治療方法對各癥狀均有療效。治療組和對照組在治療前癥狀總評分比較，差異無顯著性(P>0.05)，但兩組治療后癥狀總評分比較差異有顯著性(P<0.01)，說明治療組在改善癥狀方面較對照組有明顯優(yōu)勢。見表2。

2.3 不良事件及隨訪情況

兩組在治療過程中均未出現(xiàn)不良事件，隨訪半年，治愈者中治療組無復(fù)發(fā)，對照組復(fù)發(fā)2例(占28.6%)。

3 討論

放療是宮頸癌的主要治療方法，慢性放射性直腸炎是宮頸癌放療后出現(xiàn)的一種常見并發(fā)癥，它給患者帶來很大的痛苦，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。但國內(nèi)外尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方法，目前全身治療以抗感染、止血、加強(qiáng)營養(yǎng)等治療為主，局部治療多以復(fù)方普魯卡因灌腸液(普魯卡因+慶大霉素+類固醇激素)灌腸，有一定的療效，但有研究發(fā)現(xiàn)，長期使用含有類固醇激素的灌腸劑可導(dǎo)致富尼耶壞疽，并且還可使便血癥狀加重。因此，尋找安全有效的治療方法尤為重要。本研究通過中藥灌腸治療宮頸癌慢性放射性直腸炎，并與采用復(fù)方普魯卡因灌腸液灌腸治療作對照，顯示兩組治療均有效，但治療組在總有效率、改善癥狀總評分方面明顯優(yōu)于對照組。治療組亦未出現(xiàn)不良事件，說明中藥灌腸治療慢性放射性直腸炎療效確切，且安全可靠。

慢性放射性直腸炎屬中醫(yī)“泄瀉”、“便血”、“腸癖”等范疇[4]，中醫(yī)認(rèn)為放射線為熱毒之邪，熱邪壅滯腸中，內(nèi)陷大腸與氣血相搏，氣機(jī)不利，腸絡(luò)受傷，傳導(dǎo)失常，從而出現(xiàn)便血、排便困難等癥狀。腫瘤患者多素體氣血虧虛，而放療之熱毒更容易傷津耗氣，所以本病的病性是本虛標(biāo)實，治療上要標(biāo)本同治、攻補(bǔ)兼施。針對本虛標(biāo)實的病性，結(jié)合臨床實踐，我們提出益氣健脾、止血固腸、清熱解毒的治療原則，自擬經(jīng)驗方保留灌腸，在臨床中治療慢性放射性直腸炎取得了良好的療效。方中黨參、炒白術(shù)、茯苓、薏苡仁益氣健脾，炙黃芪既補(bǔ)中益氣、又對腸道膿瘡久潰不斂者有收斂瘡生肌之效，山藥補(bǔ)脾止瀉，金銀花、土茯苓、敗醬草清熱燥濕、祛腐解毒，生地榆、生槐花涼血止血，葛根、烏梅既升陽澀腸止瀉，又養(yǎng)陰生津，生甘草既緩急止痛，又調(diào)和諸藥。諸藥煎湯后保留灌腸使藥物直達(dá)病所，提高局部藥物濃度，能更加充分的發(fā)揮藥物療效，共奏益氣健脾、清熱解毒、止血固腸、緩急止痛之功。

目前，慢性放射性直腸炎在治療上還沒有特效的藥物或治療方法，總體療效欠佳。中藥灌腸治療方法已取得肯定的療效，若能將中西醫(yī)結(jié)合發(fā)揮各自的優(yōu)勢，或許可以取得更好的療效。引入循證醫(yī)學(xué)的研究方法，將會使中醫(yī)腫瘤臨床研究更加客觀化標(biāo)準(zhǔn)化，更能被廣大患者和學(xué)界同仁認(rèn)可[5]。

表2 慢性放射性直腸炎患者治療前后癥狀積分比較(分，

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部. 中華人民共和國衛(wèi)生部國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)——放射性直腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)GBZ 111-2002[EB/OL]. (2002-04-08)[2010-03-25]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles//business/htmlfiles/zwgkzt/s9490/index.Htm

[2]申文江，王綠化.放射治療損傷[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2001：256-260.

[3]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：141-143.

[4]李佩文，崔慧娟.實用中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：41-43.

[5]林洪生,張英.中醫(yī)藥防治惡性腫瘤回顧與展望[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2009,2(5):321-326.