張紅霞

慢性放射性直腸炎是指由急性放射性直腸炎遷延而來(lái)或直接照射半年后引起間質(zhì)纖維化，閉塞性血管內(nèi)膜炎而引起局部組織缺血所致直腸慢性炎癥、腸道狹窄、潰瘍和瘺管形成[1]。它是盆腹部腫瘤放療常見并發(fā)癥之一，可造成永久性遷延不愈的嚴(yán)重放射性損傷[2]。宮頸癌是最常見的盆腔腫瘤，在我國(guó)一直居?jì)D科惡性腫瘤首位，而放療是宮頸癌的主要治療方法，慢性放射性直腸炎患者中宮頸癌居多，目前治療放射性直腸炎多采用抗生素、腸道粘膜保護(hù)劑、止瀉劑或復(fù)方普魯卡因灌腸液灌腸等，但療效不滿意。安徽省六安市中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科采用中藥灌腸治療宮頸癌慢性放射性直腸炎患者，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

46例均系2004年1月至2010年1月六安市中醫(yī)院腫瘤科宮頸癌慢性放射性直腸炎住院患者。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各23例。治療組平均年齡(52.42±8.34)歲；從開始放療到出現(xiàn)慢性放射性直腸炎平均時(shí)間(9.65±1.24)月；Ⅰ度14例，Ⅱ度6例，Ⅲ度3例；癥狀總評(píng)分(5.86±1.24)分。對(duì)照組平均年齡(53.16±8.54)歲；從開始放療到出現(xiàn)慢性放射性直腸炎平均時(shí)間(10.05±1.44)月；Ⅰ度15例，Ⅱ度6例，Ⅲ度2例；癥狀總評(píng)分(5.73±1.30)分。兩組年齡、慢性放射性直腸炎發(fā)生時(shí)間、慢性放射性直腸炎分度、癥狀總評(píng)分等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中慢性放射性直腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。盆腔器官腫瘤曾受放射治療或直腸局部意外照射(曾有急性直腸炎史)致使直腸黏膜損傷后半年以上，數(shù)年甚至10余年出現(xiàn)排便困難，大便變細(xì)或排便頻繁、稀便、便血，大便時(shí)墜痛等晚期直腸反應(yīng)，直腸狹窄、潰瘍、瘺管形成。

1.3 分度標(biāo)準(zhǔn)

參照《國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中慢性放射性直腸炎分度標(biāo)準(zhǔn)[1]。Ⅰ度：偶見便血，黏膜水腫，排便不規(guī)則，稀便或便秘。Ⅱ度：常見便血，黏膜肥厚、直腸狹窄，排便困難，尚可用藥物緩解。Ⅲ度：全血便、潰瘍或瘺管形成，直腸狹窄，排便嚴(yán)重困難，甚至梗阻。

1.4 癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]關(guān)于“中藥新藥治療泄瀉的臨床研究指導(dǎo)原則”設(shè)計(jì)的“泄瀉常見癥狀分級(jí)量化表”制定。癥狀總評(píng)分=大便性狀及頻率計(jì)分+便血計(jì)分+排便困難程度計(jì)分。

大便性狀及頻率：大便基本成形，每日排便3次以下計(jì)0分；大便不能成形，每日3～4次計(jì)1分；大便稀溏，每日5～10次計(jì)2分；大便如水樣，每日10次以上計(jì)3分。

便血：無(wú)便血計(jì)0分；偶爾便血計(jì)1分；經(jīng)常便血計(jì)2分；全血便計(jì)3分。

排便困難程度：無(wú)排便困難計(jì)0分；排便稍困難，每次排便時(shí)間小于30分鐘計(jì)1分；排便困難，每次排便時(shí)間在30分鐘～1小時(shí)之間計(jì)2分；排便嚴(yán)重困難，每次排便時(shí)間大于1小時(shí)計(jì)3分。

1.5 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)病理證實(shí)為宮頸癌；(2)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)年齡18～70歲；(4)預(yù)計(jì)生存期1年以上。

1.6 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)腫瘤復(fù)發(fā)、潰瘍性直腸炎、腸結(jié)核、腸穿孔等病變；(2)合并多器官嚴(yán)重疾病；(3)精神病或不愿配合者；(4)懷孕或哺乳期婦女；(5)正在接受其他可能導(dǎo)致直腸炎的藥物或治療方法；(6)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)法判斷療效者。

1.7 治療方法

治療組應(yīng)用益氣健脾、止血固腸法，兼以清熱解毒，予自擬經(jīng)驗(yàn)中藥方?；痉剑狐h參20 g、炙黃芪30 g、炒白術(shù)15 g、茯苓20 g、薏苡仁30 g、山藥15 g、金銀花20 g、土茯苓30 g、敗醬草30 g、葛根15 g、生地榆30 g、生槐花15 g、烏梅15 g、生甘草10 g。加減：便血者加仙鶴草30 g，青黛15 g；排便困難者加生大黃10 g，芒硝10 g。每日1劑，水煎2次，共濃縮至400 ml，每次取200 ml保留灌腸，每日2次，每次15分鐘，2周為1療程。對(duì)照組應(yīng)用《國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》推薦的復(fù)方普魯卡因灌腸液[1]，具體配方：0.25%普魯卡因 200 ml+慶大霉素8萬(wàn)單位+強(qiáng)的松 10 mg+1‰腎上腺素2 ml。每日2次保留灌腸，每次15分鐘，2周為1療程。治療組和對(duì)照組各觀察1療程。

1.8 觀察指標(biāo)

觀察總有效率、各癥狀計(jì)分及癥狀總評(píng)分。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]關(guān)于“中藥新藥治療泄瀉的臨床研究指導(dǎo)原則”的療效判定標(biāo)準(zhǔn)制定。(1)痊愈：癥狀消失或基本消失，癥狀總評(píng)分減少≥95%。(2)顯效：癥狀明顯改善，70%≤癥狀總評(píng)分減少<95%。(3)有效：癥狀有所好轉(zhuǎn)，30%≤癥狀總評(píng)分減少<70%。(4)無(wú)效：癥狀無(wú)明顯改善，甚至加重，癥狀總評(píng)分減少<30%。評(píng)分減少率=〔﹙治療前總評(píng)分-治療后總評(píng)分)÷治療前總評(píng)分〕×100%?？傆行? 〔(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)) ÷該組總例數(shù)〕×100%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 總體療效比較

治療組總有效率91.2%，優(yōu)于對(duì)照組(78.3%)，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P<0.05，差異有顯著性。見表1。

表1 慢性放射性直腸炎總體療效比較

2.2 癥狀積分比較

治療組和對(duì)照組自身治療前后比較，在大便性狀及頻率、便血、排便困難程度方面差異均有顯著性(治療組P<0.01，對(duì)照組P<0.05)，說(shuō)明兩組治療方法對(duì)各癥狀均有療效。治療組和對(duì)照組在治療前癥狀總評(píng)分比較，差異無(wú)顯著性(P>0.05)，但兩組治療后癥狀總評(píng)分比較差異有顯著性(P<0.01)，說(shuō)明治療組在改善癥狀方面較對(duì)照組有明顯優(yōu)勢(shì)。見表2。

2.3 不良事件及隨訪情況

兩組在治療過(guò)程中均未出現(xiàn)不良事件，隨訪半年，治愈者中治療組無(wú)復(fù)發(fā)，對(duì)照組復(fù)發(fā)2例(占28.6%)。

3 討論

放療是宮頸癌的主要治療方法，慢性放射性直腸炎是宮頸癌放療后出現(xiàn)的一種常見并發(fā)癥，它給患者帶來(lái)很大的痛苦，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。但國(guó)內(nèi)外尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方法，目前全身治療以抗感染、止血、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等治療為主，局部治療多以復(fù)方普魯卡因灌腸液(普魯卡因+慶大霉素+類固醇激素)灌腸，有一定的療效，但有研究發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期使用含有類固醇激素的灌腸劑可導(dǎo)致富尼耶壞疽，并且還可使便血癥狀加重。因此，尋找安全有效的治療方法尤為重要。本研究通過(guò)中藥灌腸治療宮頸癌慢性放射性直腸炎，并與采用復(fù)方普魯卡因灌腸液灌腸治療作對(duì)照，顯示兩組治療均有效，但治療組在總有效率、改善癥狀總評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。治療組亦未出現(xiàn)不良事件，說(shuō)明中藥灌腸治療慢性放射性直腸炎療效確切，且安全可靠。

慢性放射性直腸炎屬中醫(yī)“泄瀉”、“便血”、“腸癖”等范疇[4]，中醫(yī)認(rèn)為放射線為熱毒之邪，熱邪壅滯腸中，內(nèi)陷大腸與氣血相搏，氣機(jī)不利，腸絡(luò)受傷，傳導(dǎo)失常，從而出現(xiàn)便血、排便困難等癥狀。腫瘤患者多素體氣血虧虛，而放療之熱毒更容易傷津耗氣，所以本病的病性是本虛標(biāo)實(shí)，治療上要標(biāo)本同治、攻補(bǔ)兼施。針對(duì)本虛標(biāo)實(shí)的病性，結(jié)合臨床實(shí)踐，我們提出益氣健脾、止血固腸、清熱解毒的治療原則，自擬經(jīng)驗(yàn)方保留灌腸，在臨床中治療慢性放射性直腸炎取得了良好的療效。方中黨參、炒白術(shù)、茯苓、薏苡仁益氣健脾，炙黃芪既補(bǔ)中益氣、又對(duì)腸道膿瘡久潰不斂者有收斂瘡生肌之效，山藥補(bǔ)脾止瀉，金銀花、土茯苓、敗醬草清熱燥濕、祛腐解毒，生地榆、生槐花涼血止血，葛根、烏梅既升陽(yáng)澀腸止瀉，又養(yǎng)陰生津，生甘草既緩急止痛，又調(diào)和諸藥。諸藥煎湯后保留灌腸使藥物直達(dá)病所，提高局部藥物濃度，能更加充分的發(fā)揮藥物療效，共奏益氣健脾、清熱解毒、止血固腸、緩急止痛之功。

目前，慢性放射性直腸炎在治療上還沒(méi)有特效的藥物或治療方法，總體療效欠佳。中藥灌腸治療方法已取得肯定的療效，若能將中西醫(yī)結(jié)合發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，或許可以取得更好的療效。引入循證醫(yī)學(xué)的研究方法，將會(huì)使中醫(yī)腫瘤臨床研究更加客觀化標(biāo)準(zhǔn)化，更能被廣大患者和學(xué)界同仁認(rèn)可[5]。

表2 慢性放射性直腸炎患者治療前后癥狀積分比較(分，

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部. 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)——放射性直腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)GBZ 111-2002[EB/OL]. (2002-04-08)[2010-03-25]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles//business/htmlfiles/zwgkzt/s9490/index.Htm

[2]申文江，王綠化.放射治療損傷[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2001：256-260.

[3]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[S].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：141-143.

[4]李佩文，崔慧娟.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：41-43.

[5]林洪生,張英.中醫(yī)藥防治惡性腫瘤回顧與展望[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2009,2(5):321-326.