龍衛(wèi)平 陳劍 何漢康 楊堅毅

冠脈慢血流(Coronary slow flow，CSF)是指冠脈造影未發(fā)現(xiàn)冠脈病變而遠端血流灌注延遲的現(xiàn)象。Mangieri等的報道稱有7%懷疑有冠心病的患者進行冠狀動脈造影有慢血流現(xiàn)象發(fā)生。也有研究認為25%懷疑有冠心病的患者存在慢血流現(xiàn)象。對于慢血流現(xiàn)象目前還沒有明確的治療辦法。一般的抗心絞痛治療對慢血流患者治療效果不明顯。廣西柳州市中醫(yī)院心內科采用益氣活血化痰方藥益心飲治療CSF患者30例，與對照組30例患者相比，胸痛緩解、運動耐量及心電圖和血流速度均有改善，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

所有入選病例選自廣西柳州市中醫(yī)院心內科的住院病人，選取2005年1月至2009年12月在廣西柳州市中醫(yī)院心內科住院的患者，按就診順序采用計算機隨機數(shù)字法分為治療組和對照組。治療組30例，其中男性21例、女性9例，平均年齡為(42.1±10.5)歲。對照組30例，其中男性20例、女性10例，平均年齡(41.7±11.6)歲。兩組一般資料具有可比性。兩組患者均因發(fā)作性胸痛住院，冠脈造影證實為CSF。

1.2 診斷標準

1.2.1 冠狀動脈血流速度的評價—校正的TIMI血流計幀法：從橈動脈途徑采用Judkin法行選擇性冠狀動脈造影，于不同體位采集完整的圖像后再記錄造影劑填充各支冠狀動脈的幀數(shù)。校正的TIMI血流計幀方法參照文獻[1]，簡單描述如下:以30幀/S的速度采集圖像，計數(shù)造影劑從進入某支冠狀動脈至造影劑到達該支冠狀動脈遠端標記處的幀數(shù)。其中第1幀為造影劑進入某支冠狀動脈并占滿近端整個寬度。最后一幀為造影劑到達各支冠狀動脈的遠端標記:其中前降支為遠端分叉處，通常在心尖部，如前降支包繞心尖，則選擇最靠近心尖的分支；回旋支為最遠端的分叉；右冠狀動脈為后降支發(fā)出后后側支的第一個分支。前降支和回旋支采用右前斜30°加足位30°，右冠狀動脈采用左前斜30°加頭位30°。由于前降支較回旋支和右冠狀動脈長，將其所得幀數(shù)除以1.7，得到校正的前降支的幀數(shù)。分別由兩名有經驗的心內科冠狀動脈介入醫(yī)生獨立讀片。將各支冠狀動脈的平均血流幀數(shù)(其中前降支為校正的幀數(shù))大于27幀定義為CSF。

1.2.2 平板運動試驗(TET)采用Marqueete 1．0型活動平板儀，采用亞極量運動試驗，按Bruce方案進行TET，陽性標準按國際統(tǒng)一標準：(1)運動中或運動后R波為主的導聯(lián)J點后80毫秒處的ST段在原來水平上呈缺血型下移≥0.1 mV，且持續(xù)2分鐘以上；(2)運動誘發(fā)典型心絞痛；(3)運動中出現(xiàn)血壓下降。

1.3 排除標準

(1)冠脈造影冠脈狹窄≥50%;(2)冠狀動脈異常擴張、冠狀動脈血栓、冠狀動脈夾層、冠狀動脈瘤、心肌梗死、心肌病、瓣膜病;(3)肝腎功能不全者;(4)資料不完整者。

1.4 治療方法

治療組及對照組均服用藥物：(1)阿司匹林腸溶片(拜阿斯匹林，拜耳醫(yī)藥保健有限公司)100 mg，每天1次;(2)單硝酸異山梨酯分散片20 mg 每12小時1次;(3)治療組和對照組均積極控制高血壓、糖尿病等伴隨疾病。治療組在以上治療基礎上服用益心飲(廣西柳州市中醫(yī)院心內科協(xié)定處方,方藥組成：黃芪30 g，黨參20 g，丹參20 g，降香10 g，赤芍12 g，川芎12 g，五味子10 g，麥冬20 g，瓜蔞殼12 g，葛根20 g，薤白15 g，桂枝8 g，灸甘草10 g。)由廣西柳州市中醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一煎煮為200 ml藥液，真空包裝成2袋，每袋100 ml，每次1袋，每天2次，連服6個月。

1.5 觀察指標

患者胸痛的改善程度，平板運動試驗實驗改善情況以及冠脈造影冠脈血流情況。

1.6 療效評價標準

胸痛癥狀療效判定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》分為：(1)顯效：癥狀消失或基本消失；(2)有效：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間有明顯減輕；(3)無效：癥狀基本與治療前相同；(4)加重：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間有所加重。平板運動試驗療效：分別對比治療組及對照組治療前后平板運動試驗總時間及ST段壓低最大時間。冠脈血流療效：分別對比治療組及對照組治療前后冠脈血流計幀數(shù)。

1.7 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)用SPSS 13. 0軟件處理，計數(shù)資料用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗，P<0.05被認為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 胸痛癥狀療效比較

治療組總有效例數(shù)(顯效+有效)21例，總有效率70%，對照組總有效例數(shù)10例，總有效率33.3%。治療組在改善胸痛癥狀總有效率明顯優(yōu)于對照組，對比有顯著差異(P<0.01)。見表1。

表1 冠狀動脈慢血流患者胸痛癥狀療效比較

2.2 平板運動耐量及冠脈血流比較

與對照組比較，治療組在改善運動耐量及冠脈血流上均優(yōu)于對照組，對比有顯著差異(P<0.05)。見表2。

表2 冠狀動脈慢血流患者平板運動耐量及冠脈血流比較

注：與本組治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與對照組治療后比較，cP<0.05，dP<0.01。

3 討論

冠脈慢血流者雖然冠狀動脈造影未見明顯心外膜冠狀動脈狹窄，但此類患者往往具有頻繁的心絞痛發(fā)作史，約三分之一患者有惡化趨勢，需反復住院[2]。多被診斷為不穩(wěn)定型心絞痛，偶爾還有患者出現(xiàn)持續(xù)胸痛，類似心肌梗死的癥狀。應引起足夠的重視。

至今CSF現(xiàn)象的原因尚不清楚。許多研究發(fā)現(xiàn)，CSF患者的心外膜冠狀動脈雖然在常規(guī)造影時未見到明顯管腔狹窄或不規(guī)則，但血管內超聲(IVUS)卻已發(fā)現(xiàn)彌漫的內膜增厚、血管壁鈣化和粥樣斑塊形成的表現(xiàn)，同時還發(fā)現(xiàn)冠狀動脈遠近節(jié)段間存在壓力階差[3，4]。根據(jù)這些結果，大部分人更傾向于CSF可能是動脈粥樣硬化早期階段的一種表現(xiàn)形式[5]。因CSF的病因機制不清，因此目前仍無有效的治療方法。西醫(yī)藥物治療有他汀、雙密達莫及T通道鈣離子拮抗劑等，但因副作用及藥物之間的相互不良影響，難以推廣使用。

根據(jù)冠脈慢血流反復發(fā)作胸痛癥狀，應歸屬于中醫(yī)學“胸痹”范疇。中醫(yī)辨證以本虛與標實相兼之證為常見。本虛多見氣虛，標實以血瘀痰阻常見。益心飲方中黃芪、黨參為君藥，補益心氣，使血行而不滯；丹參、川芎活血化瘀而養(yǎng)血，赤芍藥活血散血、行瘀止痛，為臣藥；瓜蔞殼化痰開胸、化痰止痛，降香行氣消痰而使痰隨氣下，葛根升提陽氣，與降香配伍，一升一降，氣機得暢，桂枝、薤白溫化陽氣、散寒止痛，共為佐藥，灸甘草調和諸藥。本方通而不損其正氣，補而不助壅塞，通補兼施，共奏益氣活血、化瘀祛痰之功效。本研究顯示，加用益心飲治療組，在改善癥狀及運動耐量及運動心電圖及冠脈血流方面，均較對照組有顯著療效，表明益心飲有改善冠脈慢血流的治療作用。且副作用小，易于為患者接受，值得進一步深入研究。

[1]Gibson CM, Cannon CP, Daley WL, et al．for the TIMI 4 Study Group．TIMI frame count：a quantitative method of assessing coronary artery flow[J]. Circulation，1996，93：879-888．

[2]Beltrame JF，Limaye SB，Wuttke RD，et al. Coronary hemodynamic and metabolic studies of the coronary slow flow phenomenon[J]. Am Heart J，2003，146：84-90．

[3]Pekdemir H， Polat G，Cin VG，et al. Elevated plasma endothelin-1 levels in coronary sinus during rapid right atrial pacing in patients with slow coronary flow[J]. Int J Cardiol， 2004，97：35-41.

[4]Cin VG， Pekdemir H， Camsar A，et al. Diffuse intimal thickening of coronary arteries in slow coronary flow[J]. Jpn Heart J， 2003，44：907-919.

[5]Erdogan D， Caliskan M， Gullu H， et al. Coronary flow reserve is impaired in patients with slow coronary flow[J]. Atherosclerosis，2007，191：168-174.