孔麗蕓，楊 娟，唐志賢，杜志明，甘景紅，付金鳳

（贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000）

深低溫停循環(huán)（Deep hypothermia circulatory arrest，DHCA）技術(shù)是當前臨床上治療復雜心腦血管疾病的一項有效輔助手段，但由于術(shù)中患者大腦的正常血液供應會出現(xiàn)中斷現(xiàn)象，僅采用DHCA技術(shù)進行腦保護，仍極易引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，從而導致患者呼吸機使用時間延長、住院時間延長，甚至可能增加患者的死亡風險［1-3］。因此，加強對DHCA術(shù)后腦損傷問題的關(guān)注十分必要，并已成為當前心外科、神經(jīng)科、體外循環(huán)科等多學科研究的重點，亟待臨床上采取有效措施進行解決。而冰帽創(chuàng)造的低溫則可抑制停循環(huán)引起的腦缺血缺氧所致的損傷過程，在神經(jīng)保護方面可以發(fā)揮一定積極作用［4-5］。但傳統(tǒng)的橡膠冰帽對患者頭部骨性突出部位受壓保護小，且腦部降溫效果多不理想?；诖?，本研究就以改良新型冰帽技術(shù)對主動脈夾層DHCA患者進行研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2020年1月至12月收治的30例行主動脈夾層DHCA治療的患者作為研究對象。納入標準：患者均伴有一定程度神經(jīng)功能受損現(xiàn)象。排除標準：排除術(shù)前昏迷或腦梗死患者；排除術(shù)前耳廓、枕部有壓瘡者；排除不能完成資料收集者?；颊呒捌浼覍倬橥猓⒑炇鹬橥鈺?；本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

將30例患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組和實驗組兩組，各15例。對照組中男9例，女6例，年齡38～73歲，平均（55.9±3.0）歲；實驗組中男10例，女5例，年齡36～75歲，平均（56.3±3.4）歲；兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均行DHCA治療，對照組在此基礎(chǔ)上采用傳統(tǒng)冰帽技術(shù)進行處理，戴冰帽前巡回護士應先以棉墊或紗布對與冰帽直接接觸的耳部、額頭、眼部、臉頰、下頜、頸部皮膚進行保護，以防凍傷，然后將自制的冰塊進行融冰后，去除棱角，然后放入冰帽中，手術(shù)開始后為患者佩戴。

實驗組則在DHCA治療的基礎(chǔ)上采用改良新型冰帽處理，改良新型冰帽采用拉拉褲的松緊設計，在滿足不同頭型患者戴取需求的同時，避免冰帽自行脫落，同時在使用前，需將冰塊敲碎后自冰帽灌入口裝入，改變傳統(tǒng)冰帽的整體結(jié)構(gòu)；開口放置防逆流裝置，以防冰水逆流，內(nèi)層采用柔軟的啫喱材質(zhì)，并在冰帽前額加入體溫顯示，便于觀察患者腦部溫度，保證腦部降溫效果確切，眼部設計觀察孔，便于術(shù)中隨時觀察瞳孔大小及對光反應，頂部加防壓瘡設計和各種管道凹槽，預防頭部氣管導管、輸液輸血管道等造成的壓傷現(xiàn)象發(fā)生。

1.3 觀察指標 （1）以美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分量表（NIHSS）評估患者神經(jīng)功能缺損情況，分值越高表示功能缺損越嚴重［4］；均由醫(yī)院具有5年以上臨床經(jīng)驗的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進行評估。（2）比較兩組患者體溫變化情況，體溫測量均行腋溫測量，均由責任護士分別在治療前后1 h進行測量。（3）比較兩組患者血清中IL-6、IL-10、膠質(zhì)纖維酸性蛋白水平變化情況；分別在治療前后1 d清晨，空腹狀態(tài)下抽取患者靜脈血5 mL，離心分離血清，各指標均以酶聯(lián)免疫吸附法進行檢測。（4）統(tǒng)計對比不良反應發(fā)生情況，包括枕部青紫、壓瘡等，其中枕部青紫以枕部出現(xiàn)明顯的青紫色瘀血狀為標準；皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局部紅斑，發(fā)紅部位有疼痛、變硬等現(xiàn)象為出現(xiàn)壓瘡。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS20.0進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組NIHSS評分及體溫比較 治療前，兩組NIHSS評分及體溫比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，實驗組NIHSS評分及體溫均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組NIHSS評分及體溫比較/±s

表1 兩組NIHSS評分及體溫比較/±s

組別實驗組對照組tP例數(shù)1515 NIHSS評分/分治療前14.94±1.2514.85±1.140.2380.407治療后8.28±0.3611.36±0.6717.898＜0.001體溫/℃治療前39.32±1.2639.54±1.470.4200.339治療后37.25±0.5638.36±0.347.306＜0.001

2.2 兩組血清IL-6、IL-10、膠質(zhì)纖維酸性蛋白水平比較 治療前，兩組血清IL-6、IL-10、膠質(zhì)纖維酸性蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，實驗組血清IL-6、IL-10、膠質(zhì)纖維酸性蛋白水平均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清IL?6、IL?10、膠質(zhì)纖維酸性蛋白水平比較/±s

表2 兩組血清IL?6、IL?10、膠質(zhì)纖維酸性蛋白水平比較/±s

組別實驗組對照組tP例數(shù)1515 IL?6/Pg·mL?1治療前89.24±9.3588.36±8.670.2750.393治療后33.47±4.045.3±4.267.946＜0.001 IL?10/Pg·mL?1治療前59.45±5.359.66±5.50.1010.460治療后34.47±5.6842.39±6.823.4730.001膠質(zhì)纖維酸性蛋白水平/ng·mL?1治療前1.84±0.261.83±0.360.0000.500治療后1.53±0.151.73±0.212.4490.010

2.3 兩組不良反應發(fā)生情況比較 實驗組均未出現(xiàn)枕部青紫、壓瘡等不良現(xiàn)象，對照組中枕部青紫2例，壓瘡2例，不良反應發(fā)生率為26.7%；實驗組不良反應發(fā)生率低于對照組（χ2=4.62，P=0.032）。

3 討論

深低溫停循環(huán)（DHCA）技術(shù)為臨床上治療復雜心腦血管疾病常用方式，該技術(shù)已經(jīng)逐漸被應用于復雜型先天性心臟病、顱后窩巨大交通性動脈瘤、獲得性主動脈弓疾病等多種疾病的治療中，可為術(shù)中腦保護及其他生命器官保護提供有效幫助［6-9］。單純DHCA技術(shù)行腦保護處理效果尚不理想［4］。主動脈夾層手術(shù)難度大，時間長，術(shù)中深低溫停循環(huán)（DHCA）腦保護是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵指標之一，圍手術(shù)期腦保護情況直接影響患者預后情況，因此做好患者腦保護，以減少腦損傷現(xiàn)象十分必要［10-11］。以冰帽為代表的體表降溫措施可抑制停循環(huán)引起的腦缺血缺氧所致的損傷過程，在患者腦保護中發(fā)揮了積極作用。但傳統(tǒng)的橡膠冰帽對患者頭部骨性突出部位受壓保護小，且不能保證骨性突出部位獲得有效的懸空效果，向內(nèi)部增加襯墊（如海綿）則可能會影響腦部降溫效果，進而難以達到DHCA腦保護的作用［12-13］。且以往在患者頭部降溫過程中醫(yī)護人員常選用自制的冰塊，用前需要一段時間的融冰作用，去除棱角，再放入冰帽中待用。由于是臨時制作冰塊，會花費不少時間，對患者的及時治療造成不利影響；且冰帽內(nèi)冰塊的硬度過大，長時間使用易造成患者頭層皮膚壓傷；同時傳統(tǒng)的冰帽規(guī)格單一，包裹性不足，無法良好的包容患者頭部［14-15］。另外，橡膠制品的通風效果較差，患者在使用時有較強的不適感；且隨著停循環(huán)的時間延長，以及術(shù)中患者長時間處于被動體位，故而極易增加不良反應的發(fā)生風險，不僅會增加患者痛苦，同時還可能會增加感染的幾率［16］。此外，傳統(tǒng)橡膠冰帽無法觀察患者瞳孔情況，對患者生命體征的監(jiān)測造成不便。

因此，開發(fā)兼顧降溫效果及對頭部軟組織保護作用的改良新型冰帽，以改善患者預后十分必要。隨著急救醫(yī)學與臨床麻醉學的不斷發(fā)展，多項研究報道改良新型冰帽在中暑、中樞性發(fā)熱及顱腦外傷中均有應用，其拉拉褲松緊設計既能滿足不同頭型患者戴取，不易自行脫落，且可有效避開耳廓；冰帽套的設計則可有效避免床單潮濕；雙耳系帶設計則能發(fā)揮雙重固定作用，防脫落冰帽套設計則便于使用后消毒清潔，可有效避免交叉感染；此外，改良新型冰帽無須進行融冰處理，可有效節(jié)約操作時間，所采用的冷凍劑材質(zhì)富有彈性，可無限次冷凍使用，使用方便［17］。此外，溫度顯示屏的設計則能讓護士更直觀便捷的觀察患者腦部溫度，從而有利于及時開展降溫工作。本研究對比了傳統(tǒng)冰帽和改良新型冰帽在主動脈夾層手術(shù)DHCA患者中的應用效果，結(jié)果顯示實驗組患者體溫情況、血清IL-6、IL-10、膠質(zhì)纖維酸性蛋白水平、NIHSS評分及不良反應發(fā)生情況均優(yōu)于對照組（P＜0.05）；提示改良新型冰帽技術(shù)相對于傳統(tǒng)冰帽技術(shù)的應用效果更為理想。其主要是由于主動脈夾層DHCA患者多伴有炎癥反應過度激活現(xiàn)象，炎癥標志物明顯升高，而DHCA配合改良新型冰帽可以發(fā)揮更好的治療效果，有利于穩(wěn)定患者病情，進一步減輕患者炎癥反應。

綜上所述，改良新型冰帽能起到較好的降溫效果，在預防皮膚凍傷以及壓瘡現(xiàn)象發(fā)生方面發(fā)揮一定的積極作用，并有利于減少醫(yī)護人員工作量。但本次研究中所選取的樣本量較小，研究內(nèi)容有一定局限性；后續(xù)臨床上仍需開展多中心、多地區(qū)、大樣本量的深入研究，以進一步證實其臨床應用效果。