江倩婷

（賓川縣衡一司法鑒定中心，云南 大理 671600）

肋骨骨折是胸部損傷中的常見損傷。直接暴力和間接暴力均可導致肋骨骨折。在法醫(yī)學鑒定中，對于肋骨骨折的位置、類型、數(shù)量的判斷均需準確無誤，特別是對于隱匿性骨折的判斷，需高度重視，掌握肋骨骨折的影像學特征，把握好鑒定時機，防止漏診、誤診，這對法醫(yī)司法鑒定人專業(yè)知識提出了更高的要求。

1 案例資料

1.1 簡要案情 張某，女，49歲。2020年7月5日因鄰里糾紛與他人發(fā)生爭執(zhí)，后雙方發(fā)生撕扯，撕扯中致張某受傷。

1.2 病歷資料 根據(jù)某醫(yī)院張某的住院病歷記載：患者以“被打傷全身多處疼痛，活動受限4 h余”之主訴入院，患者4 h前在田里干活時被他人打傷頭部、左側(cè)面頰部、右胸部，活動受限。?？茩z查：頭暈頭痛，惡心嘔吐，左側(cè)面頰部腫脹疼痛，下頜部張口活動受限，右側(cè)胸部疼痛，胸廓擠壓征（+），雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，其余未見明顯異常。2020年7月7日CT提示：右側(cè)第2肋骨鎖骨中線區(qū)新發(fā)骨折，輕度移錯位，相鄰區(qū)域軟組織腫脹；右側(cè)第7肋骨腋中線區(qū)陳舊性骨折。2020年8月4日CT提示：右側(cè)第2、7肋骨骨折，骨折部見有骨痂影生長；左側(cè)第5肋骨腋前線部骨折，斷端錯位。

1.3 法醫(yī)學檢查 自訴回憶當時受傷過程被多人拳腳踢傷右側(cè)胸部，并在撕扯過程中摔傷左側(cè)胸部。至鑒定當日，時感頭痛頭暈，胸部疼痛。頭面部皮膚（?），胸部皮膚（?），雙側(cè)胸廓擠壓征（+），余（?）。

1.4 因果關(guān)系的認定 本案例中張某傷后早期CT片示右側(cè)第2肋骨骨折，斷端稍移位，斷端銳利，骨折線清晰，符合新鮮骨折征象（圖1）；右側(cè)第7肋骨骨折，斷端未見明顯移位，新舊骨折需進一步檢查（圖1）；片內(nèi)所示左側(cè)第5肋骨未見確切骨折征象（圖1）。經(jīng)過一段時間修復，傷后4 w復查，CT片示：①右側(cè)第2肋骨骨折，斷端稍移位，斷端間見少量骨痂（進入原始骨痂形成期）（圖1）；②右側(cè)第7肋骨斷端錯位較為明顯，斷端間見少量骨痂生長；右側(cè)第2、7肋骨痂生長量大體一致，根據(jù)骨折愈合規(guī)律（骨痂量生長情況），骨折斷端前后變化特征，右側(cè)第7肋骨陳舊性骨折的診斷不成立，右側(cè)第7肋骨屬于新鮮骨折，系外傷所致（圖1）；③左側(cè)第5肋斷端稍重疊移位，斷端間骨痂生長不明顯（圖1），對比前后CT片，結(jié)合案情調(diào)查，左側(cè)第5肋屬輕微（隱匿性）骨折，由于咳嗽、呼吸以及體位改變時，導致肌肉牽拉或外力使斷端移位，斷端重疊移位明顯，外力牽拉作用大，以至骨痂生長不明顯，可以推斷左側(cè)第5肋骨系外傷所致屬于新鮮骨折。根據(jù)《人體損傷程度鑒定標準》第5.6.4b）之規(guī)定，張某右側(cè)第2、7肋及左側(cè)第5肋新鮮骨折的損傷程度構(gòu)成輕傷二級。

圖1 肋骨骨折CT征像

2 討論

2.1 肋骨骨折漏診、誤診原因 醫(yī)學影像學是檢查肋骨骨折的主要方法，其中CT檢查在肋骨骨折中的診斷價值較高，是目前肋骨骨折最精確的檢查方法。但是，在實際工作中，運用CT診斷肋骨骨折的結(jié)果中，仍然會出現(xiàn)少數(shù)的漏診、誤診現(xiàn)象，導致臨床學診斷結(jié)果與法醫(yī)學鑒定結(jié)果之間存在一定差異，筆者認為一方面是因為肋骨特殊的解剖結(jié)構(gòu)，導致CT攝片中出現(xiàn)重疊陰影，使CT圖像不夠清楚，無法反應肋骨骨折真實情況［1］。另一方面，隱匿性骨折是導致漏診、誤診的主要原因之一。隱匿性骨折主要是指那些骨折線相對較細且骨折斷端未出現(xiàn)分離和錯位，在早期的CT圖像中很難觀察到該部分肋骨是否發(fā)生骨折。常規(guī)X線或者CT片檢查難以發(fā)現(xiàn)或者難以及時發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過一段時間或者用其他影像學方法才能發(fā)現(xiàn)的骨折。另外，閱片醫(yī)師診斷經(jīng)驗不足或閱片不仔細，導致臨床學診斷結(jié)果出現(xiàn)漏診、誤診的現(xiàn)象，加之法醫(yī)司法鑒定人過度依賴早期影像學檢查結(jié)果，未與后期影像片進行對比分析而過早的做出鑒定意見，從而導致錯鑒、漏鑒。

2.2 肋骨骨折法醫(yī)學鑒定要點 胸部損傷是法醫(yī)學鑒定工作中常見的損傷，常常會在損害案件、交通事故、工傷案件中碰到肋骨骨折的情形，傷后早期的影像學檢查容易出現(xiàn)漏診、誤診，這與肋骨的解剖結(jié)構(gòu)、骨折愈合過程、影像學檢查手段［2］以及閱片者影像學專業(yè)知識水平等多方面因素有關(guān)。各種原因?qū)е碌睦吖峭鈧婕叭松頁p害及賠償，如何準確的進行法醫(yī)學鑒定，關(guān)乎原被告雙方的合法權(quán)益。因此，筆者根據(jù)自身經(jīng)驗總結(jié)了以下幾點法醫(yī)學鑒定要點：①明確胸部外傷史。首先通過損傷后最初的病歷資料確認胸部是否存在直接暴力或間接暴力，但是臨床醫(yī)生往往只關(guān)心臨床診斷和治療，對損傷當時的情況與本次外傷的因果關(guān)系缺乏認識與相應記載，病歷資料上只有骨折部位，沒有相應的體表損傷的描述［3］，甚至有時會出現(xiàn)肋骨骨折體征與病歷記載的臨床表現(xiàn)不一致的情況。因此，應詳細詢問當事人受傷時間、受傷部位及受傷過程，必要時調(diào)取辦案機關(guān)的調(diào)查記錄材料。②胸部X線片或CT骨折可見骨折影像。為了避免隱匿性肋骨骨折漏鑒、錯鑒情況的發(fā)生，根據(jù)肋骨骨折愈合的變化規(guī)律，正確把握鑒定時機顯得尤為重要。肋骨骨折在傷后6 h至2 w內(nèi)會產(chǎn)生血腫炎癥肌化期；傷后4～8 w為原始骨痂形成期；傷后8～12 w為骨痂改造塑形期。因此。對于肋骨骨折法醫(yī)影像學復查的時間建議在傷后4～8 w最為適宜［4］，這就要求法醫(yī)鑒定工作者不能完全依賴醫(yī)院的醫(yī)學影像診斷報告作出鑒定意見，須結(jié)合損傷當時及后期影像學檢查片進行細致分析，同時結(jié)合實際情況，適當延長鑒定時機，并要求當事人提供足夠隨訪影像資料，確保正確區(qū)分新舊骨折以及骨折數(shù)量，避免因過度依賴臨床學檢查結(jié)果，而造成漏鑒、錯鑒。同時也要求法醫(yī)工作者具有較高的影像學專業(yè)知識，為辦案機關(guān)提供最科學準確的鑒定意見。