李曉玲，袁柳青

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，江西 贛州 341000）

胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic sugery，VATS）由于切口小、損傷輕，術(shù)野寬闊，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［1-2］，越來越廣泛地應(yīng)用于小兒胸科手術(shù)，與此同時(shí)為麻醉醫(yī)生帶來了新的挑戰(zhàn)：肺隔離技術(shù)即單肺通氣（One-lung ventilation，OLV），胸科手術(shù)可以通過3種不同的方法實(shí)現(xiàn)肺隔離：①雙腔支氣管導(dǎo)管；②單腔支氣管內(nèi)導(dǎo)管；③支氣管封堵器。傳統(tǒng)的雙腔支氣管導(dǎo)管由于導(dǎo)管外徑較粗，質(zhì)硬易損傷氣道［3-4］及管徑大小型號(hào)有限（最小型號(hào)26F），適用于8～12歲以上患者通氣，影響其在小兒尤其嬰幼兒胸科手術(shù)中的應(yīng)用。左側(cè)單腔氣管導(dǎo)管插管不易成功，右側(cè)單腔氣管插管容易阻塞右肺上葉，導(dǎo)致低氧血癥。管外支氣管封堵器技術(shù)是小兒胸科手術(shù)中常用的肺隔離方法，然而支氣管封堵器外置時(shí)，氣管導(dǎo)管需選擇較小型號(hào)的氣管導(dǎo)管，避免影響通氣，妨礙纖支鏡和吸痰操作等［5］。目前，喉罩聯(lián)合支氣管封堵器已成功用于胸科術(shù)中實(shí)現(xiàn)肺隔離。本研究將喉罩聯(lián)合支氣管封堵器應(yīng)用于兒童胸科手術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。選擇我院2020年4月—2021年4月擬行胸腔鏡輔助下肺葉切除術(shù)患兒60例。入選標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)，性別不限，年齡2～6歲，體重10～25 kg，術(shù)前氧飽和度＞94%和預(yù)期手術(shù)時(shí)間1.5～2 h左右。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)時(shí)間大于3 h、合并循環(huán)系統(tǒng)疾病、有氣道過敏史及肥胖（體重指數(shù)大于29 kg·m-2）。按照隨機(jī)數(shù)字表法將60例患兒分為喉罩組（觀察組）與氣管插管組（對(duì)照組），各30例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 麻醉監(jiān)測(cè)儀（型號(hào)：D-FPD15-00）購自美國(guó)GE公司；喉罩購自美國(guó)Cookgas公司；支氣管封堵器購自杭州坦帕醫(yī)療科技有限公司。

1.2.2 方法 所有患兒均無術(shù)前用藥。入室后建立靜脈通路，監(jiān)護(hù)生命體征。入室后用麻醉監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）及脈搏氧飽和度（SpO2）等指標(biāo)。全麻誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.03 mg·kg-1、芬太尼5μg·kg-1、丙泊酚3 mg·kg-1、順阿曲庫銨0.15 mg·kg-1，對(duì)照組先插入支氣管封堵器后，再氣管插管（氣管內(nèi)徑根據(jù)小兒年齡選擇，比平時(shí)小0.5號(hào)，由于氣管導(dǎo)管外需放置封堵器），然后在纖支鏡輔助下將封堵器置入目標(biāo)側(cè)肺，后行機(jī)械通氣；觀察組喉罩（體重10～20 kg用2#、20～25 kg用2.5#）置入成功后，在纖支鏡輔助下將支氣管封堵器置入目標(biāo)側(cè)肺。兩組均采用壓力控制模式機(jī)械通氣，初始呼吸參數(shù)設(shè)置如下：驅(qū)動(dòng)壓15 cmH2O，呼吸頻率（RR）18次·min-1，吸入純氧，氧流量2L·min-1；PEEP=0cmH2O。用微量泵注射順阿曲庫銨0.1 mg·（kg·h）-1直至關(guān)胸時(shí)停藥，丙泊酚復(fù)合七氟烷使麻醉深度維持在BIS值40～55之間，采用四個(gè)成串刺激（TOF）監(jiān)測(cè)肌松，使術(shù)中TOF值＜5%。術(shù)中患者取側(cè)臥位，頭低10°，體位變化后再次用纖維支氣管鏡準(zhǔn)確定位后機(jī)械控制呼吸，單肺通氣時(shí)驅(qū)動(dòng)壓16 cmH2O，雙肺通氣時(shí)驅(qū)動(dòng)壓15 cmH2O，其他呼吸參數(shù)不變。手術(shù)中非通氣側(cè)肺與手術(shù)室內(nèi)空氣相通，肺殘端縫合完畢后采用雙肺通氣。若發(fā)生低氧血癥（低氧血癥定義為SpO2＜91%且持續(xù)時(shí)間30 s或PaO2＜60 mmHg）時(shí)調(diào)整呼吸頻率或驅(qū)動(dòng)壓，必要時(shí)單肺和雙肺交替通氣，維持SpO2＞91%。術(shù)后患兒?jiǎn)局鼙犙郏睔饬浚? mL·kg-1，PETCO2＜50 mmHg時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 測(cè)量指標(biāo)

1.3.1 總插管時(shí)間、重新定位次數(shù)及肺萎陷效果肺萎陷效果根據(jù)手術(shù)醫(yī)生評(píng)估定義為：①良：肺隔離效果良好；②一般：肺隔離效果一般，能夠完成手術(shù)；③差：肺隔離效果差，不能胸腔鏡下完成手術(shù)。

1.3.2 記錄插管（包括插管和放置支氣管封堵器）成功后單肺通氣前（T0）和單肺通氣45 min（T2）的呼吸力學(xué)指標(biāo)［潮氣量（Vt）、肺順應(yīng)性（CL）及PETCO2］。呼吸力學(xué)指標(biāo)采用旁流型呼吸力學(xué)測(cè)量?jī)x（麻醉監(jiān)護(hù)儀自帶測(cè)量模塊）監(jiān)測(cè)。

1.3.3 記錄插管前后3 min的血壓及心率。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥（如低氧血癥、術(shù)后肺不張、咽喉痛、聲嘶及聲帶損傷等）。手術(shù)結(jié)束后所有患兒立即進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查聲帶的損傷程度，即紅、腫脹、血腫3個(gè)等級(jí)。聲帶損傷定義為聲帶腫脹或血腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分距）表示；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般情況比較 兩組患兒的性別構(gòu)成、年齡、體重、術(shù)前SpO2、手術(shù)時(shí)間及單肺通氣時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患兒一般情況的比較/±s

表1 兩組患兒一般情況的比較/±s

組別觀察組對(duì)照組t/χ2 P n 3030性別男1617/0.0670.795女1413年齡/歲2.8±1.13.1±1.21.0090.317 BMI/kg·m?2 22.4±2.322.8±2.50.6450.521術(shù)前SpO2/%97.6±1.898.1±1.61.1370.260手術(shù)時(shí)間/min 109.8±12.8115.2±14.51.5290.132單肺通氣時(shí)間/min 63.8±8.265.1±7.80.6290.532

2.2 兩組患兒置管情況比較 觀察組總置管時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），兩組重新定位次數(shù)無差異，且兩組肺隔離效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患兒置管情況比較/±s

表2 兩組患兒置管情況比較/±s

組別觀察組對(duì)照組t/χ2 P n 3030總置管時(shí)間/min 2.8±1.14.6±1.35.789＜0.001重新定位次數(shù)11 / /肺隔離效果/例良26220.7410.389一般48差00

2.3 兩組患兒呼吸力學(xué)參數(shù)的比較 T2時(shí)觀察組Vt、CL明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組PETCO2明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒呼吸力學(xué)參數(shù)比較/±s

表3 兩組患兒呼吸力學(xué)參數(shù)比較/±s

組別觀察組對(duì)照組tP n 3030 Vt/mL T0103.3±4.8101.6±5.21.3160.193 T299.6±11.391.5±10.12.9270.005 CL/mL·cmH2O?1 T044.2±3.443.4±3.70.8720.387 T240.3±3.135.2±2.66.904＜0.001 PETCO2/mmHg T036.8±2.237.2±3.4?0.5410.591 T242.5±2.544.2±2.8?2.4810.016

2.4 兩組患兒血流動(dòng)力學(xué)比較 插管3 min后，觀察組SBP、DBP及HR明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒血流動(dòng)力學(xué)比較/±s

表4 兩組患兒血流動(dòng)力學(xué)比較/±s

組別觀察組對(duì)照組tP n 3030 SBP/mmHg插管前93.3±4.892.6±5.20.5420.590插管3 min后97.6±5.1101.5±4.83.0500.003 DBP/mmHg插管前55.4±4.156.3±4.9?0.7720.444插管3 min后57.8±5.361.4±5.7?2.5330.014 HR/次·min?1插管前107.6±6.1107.2±6.70.2420.810插管3 min后111.4±6.7115.2±7.1?2.1320.037

2.5 兩組并發(fā)癥比較 對(duì)照組發(fā)生高碳酸血癥8例（26.7%），聲門損傷、聲嘶和咽喉痛各1例；觀察組發(fā)生1例高碳酸血癥和2例咽喉痛，兩組高碳酸血癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.026）。兩組患兒均未發(fā)生術(shù)后低氧血癥、誤吸及肺不張。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較/n(%)

3 討論

本研究將喉罩聯(lián)合支氣管封堵器用于小兒?jiǎn)畏瓮?，發(fā)現(xiàn)相對(duì)于氣管插管，喉罩通氣可增加吸入潮氣量，改善通氣，降低高碳酸血癥發(fā)生率，但不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。

喉罩作為一種聲門上通氣裝置廣泛應(yīng)用于全身麻醉患者通氣。由于喉罩置入操作簡(jiǎn)單，不需借助器械進(jìn)行聲門暴露，因此喉罩置入時(shí)間要短于氣管插管時(shí)間。經(jīng)喉罩使用支氣管封堵器單肺通氣時(shí)，支氣管封堵器定位次數(shù)和肺隔離效果與對(duì)照組相似。經(jīng)喉罩插入支氣管封堵器可以為胸科手術(shù)提供良好的手術(shù)條件。

本研究結(jié)果顯示，在相同驅(qū)動(dòng)壓條件下，觀察組單肺通氣時(shí)的吸氣期潮氣量和肺順應(yīng)性明顯高于對(duì)照組，而PETCO2低于對(duì)照組。喉罩為聲門上通氣裝置，其管腔內(nèi)徑一般較氣管導(dǎo)管粗，而且對(duì)照組氣管導(dǎo)管往往選擇較小直徑的氣管導(dǎo)管。觀察組導(dǎo)管內(nèi)徑越大，氣道阻力越小，肺順應(yīng)性越好；對(duì)照組由于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑較小，機(jī)械通氣時(shí)氣道阻力增加，順應(yīng)性降低，潮氣量相應(yīng)變小。機(jī)械通氣時(shí)，正常體重患者潮氣量每增加100 mL，PaCO2下降5.3 mmHg［6］，因此潮氣量是影響體內(nèi)CO2排出的主要因素。觀察組潮氣量越大，分鐘通氣量越大，氣體交換量越充分，CO2更容易排出，因此喉罩通氣時(shí)高碳酸血癥發(fā)生率要低。

本研究中，喉罩置入前后的血流動(dòng)力學(xué)變化較氣管插管組平穩(wěn)。喉罩插管操作簡(jiǎn)單，對(duì)咽喉刺激比氣管插管要小，且患兒更容易耐受，因此喉罩置入時(shí)血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)［7］。另外，喉罩位于聲門上，因此不會(huì)引起聲門損傷。小兒氣道黏膜較嫩，氣管插管操作和留置期間容易引發(fā)喉頭水腫、氣管及支氣管黏膜損傷等并發(fā)癥。本研究觀察組采用喉罩聯(lián)合支氣管封堵器單肺通氣，喉罩為上氣道通氣設(shè)備，只要套囊壓力適當(dāng)及喉罩位置妥當(dāng)，喉罩表面充分潤(rùn)滑，便可以降低咽喉痛等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，與管外技術(shù)比較，喉罩聯(lián)合封堵器單肺通氣時(shí)，通氣效果更好，能夠降低術(shù)中高碳酸血癥的發(fā)生率。喉罩聯(lián)合封堵器單肺通氣技術(shù)可以作為一種支氣管封堵器管外技術(shù)的替代方法。喉罩作為一種過渡性通氣裝置，在臨床使用上也有一定的局限性（如飽胃手術(shù)患者）。