連瑞 魯文靜

小兒扁桃體手術(shù)通常為短小手術(shù)（時(shí)間<1h），刺激較小，術(shù)中出血量少[1]。小兒扁桃體手術(shù)麻醉需通過(guò)藥物誘導(dǎo)保證患兒能夠快速進(jìn)入無(wú)意識(shí)狀態(tài)，同時(shí)還需保證患兒無(wú)肢體活動(dòng)，且要在手術(shù)完成時(shí)保證患兒及時(shí)蘇醒，最大限度減輕麻醉藥物對(duì)患兒健康造成的影響[2]。因此，在患兒進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)應(yīng)選擇最適宜的麻醉藥物，用來(lái)保證患兒術(shù)中的生命安全。目前，小兒扁桃體手術(shù)通常選用鎮(zhèn)靜復(fù)合鎮(zhèn)痛藥麻醉方案，其中舒芬太尼復(fù)合丙泊酚是應(yīng)用較為普遍的小兒手術(shù)麻醉方式。舒芬太尼可提供較長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛，減少患兒術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生。既往研究已證實(shí)，與芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉相比，舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉用于小兒扁桃體手術(shù)可表現(xiàn)出更好的有效性及安全性，但舒芬太尼使用劑量不同，獲得的麻醉效果及安全性存在明顯差異[3]。本研究主要對(duì)比不同劑量舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉方案應(yīng)用于小兒扁桃體手術(shù)中的臨床效果，現(xiàn)作如下報(bào)道。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2019年1～6月在本院擇期行扁桃體手術(shù)的患兒114 例作為研究對(duì)象。按舒芬太尼劑量不同將入選患兒分為三組，每組38 例。舒芬太尼劑量0.1μg/kg 作為S1 組，其中男26 例，女12 例；年齡2～9 歲，平均（6.3±1.2）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)[4]分級(jí)：Ⅰ級(jí)35 例，Ⅱ級(jí)3 例；手術(shù)時(shí)間21～50min，平均（34.6±6.3）min。劑量0.2μg/kg作為S2 組，男24 例，女14 例；年齡2～8 歲，平均（6.6±1.2）歲；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)33 例，Ⅱ級(jí)5 例；手術(shù)時(shí)間22～51min，平均（35.9±6.8）min。劑量0.3μg/kg 作為S3 組，男25 例，女13 例；年齡：2～9歲，平均（6.4±1.8）歲；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)34 例，Ⅱ級(jí)4例；手術(shù)時(shí)間20～52min，平均（36.1±6.4）min。納入患兒的年齡、性別、手術(shù)時(shí)間等相關(guān)基線資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)麻醉藥物過(guò)敏史；②手術(shù)體位均采用仰臥位；③患兒父母或監(jiān)護(hù)人知情同意，并簽署相關(guān)知情文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有癲癇、先天性心臟病、哮喘及呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者；②存在肝腎功能不全者；③手術(shù)時(shí)間>1h 者。

1.3 麻醉方法患兒術(shù)前均禁水2h、禁配方奶6h，禁其他固體食物6～8h?；純哼M(jìn)入手術(shù)室后推注0.1mg/kg 咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10980025）、0.01mg/kg 硫酸阿托品（天方藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H41020291）。行常規(guī)性生命體征監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、呼吸（RR）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）及腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）。將患兒肩部適當(dāng)墊高，保持頭后仰體位。分別給予S1、S2、S3 組0.1μg/kg、0.2μg/kg、0.3μg/kg 舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054171），靜脈注射給藥。然后再靜脈注射1.5mg/kg 丙泊酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030115）、0.1mg/kg 順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20060869）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。行扁桃體插管，再連接呼吸機(jī)，采用壓力控制模式進(jìn)行機(jī)械通氣治療。吸氣壓力控制在11cmH2O，吸呼比為1∶2，通氣頻率 為14～25 次/min，PETCO2維持在35～45mmHg，氧流量控制在2L/min。手術(shù)操作過(guò)程中靜脈泵注0.1μg·kg-1·min-1瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20143315），同時(shí)吸入2%～3%七氟醚維持麻醉，使BIS 值維持在45～60。麻醉過(guò)程中，如患兒出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩應(yīng)及時(shí)靜脈注射0.01mg/kg 阿托品。手術(shù)完成后停止輸注丙泊酚。術(shù)后將患兒帶管送至麻醉恢復(fù)室，給予吸氧監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)支持治療，待患兒恢復(fù)自主呼吸，且RR>14次/min 后拔除氣管導(dǎo)管。待患兒清醒后送回病房。

1.4 觀察指標(biāo)及效果評(píng)估①觀察麻醉前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、插管時(shí)（T2）、插管后3min（T3）時(shí)患兒BP、SpO2、HR。②觀察并記錄患兒蘇醒時(shí)間（手術(shù)完成至蘇醒時(shí)間）、拔管時(shí)間（手術(shù)完成至氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間）、七氟醚總用量（氧流量×七氟醚濃度×?xí)r間）；術(shù)后蘇醒期（術(shù)畢至患兒完全蘇醒時(shí)間）選用小兒蘇醒期煩躁量表（PAED）[5]評(píng)估患兒蘇醒期躁動(dòng)程度，分?jǐn)?shù)越高表明躁動(dòng)程度越嚴(yán)重。③觀察患兒術(shù)中肢體活動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩等不良事件發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)資料錄入計(jì)算機(jī)后均通過(guò)SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料使用±s表示，多組數(shù)據(jù)比較行方差分析，兩組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用%表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生命體征變化情況比較S3 組T1、T2、T3 時(shí)收縮壓均顯著低于S1、S2 組（P<0.05），S1、S2 組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；三組各時(shí)間點(diǎn)舒張壓、HR 及SpO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；同組間與T0 時(shí)比較，T1、T2、T3 時(shí)SpO2均顯著增高，HR、舒張壓、收縮壓均顯著降低（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組患兒各時(shí)間點(diǎn)血壓、HR 及SpO2 比較（±s）

表1 三組患兒各時(shí)間點(diǎn)血壓、HR 及SpO2 比較（±s）

注：相同時(shí)刻與S3 組比較，▲P<0.05，同組間與T0 比較，*P<0.05

收縮壓(mmHg)SpO2(%)組別 時(shí)間 舒張壓(mmHg)HR(次/min)S1 組 T0 58.68±3.73 94.12±2.84 96.48±1.25 124.52±4.85 T1 52.64±4.52* 85.63±4.74▲* 99.36±3.66* 93.67±4.52*T2 53.57±3.84* 87.69±5.38▲* 99.30±3.37* 97.43±3.84*T3 52.47±3.28* 84.64±4.66▲* 99.47±3.62* 93.69±3.64*S2 組 T0 59.49±3.69 94.10±2.79 96.52±1.17 120.28±5.82 T1 52.36±4.24* 84.83±4.49▲* 99.76±3.58* 90.87±4.39*T2 54.28±3.28* 85.85±5.39▲* 99.64±3.30* 93.75±3.61*T3 51.65±3.43* 84.59±4.73▲* 99.59±3.29* 94.77±3.70*S3 組 T0 58.84±3.29 93.74±2.88 96.63±1.12 123.82±4.28 T1 49.58±4.38* 80.63±4.56* 99.46±3.74* 93.63±4.47*T2 52.68±3.32* 80.74±5.25* 99.59±3.47* 93.84±3.55*T3 51.76±3.58* 79.36±4.37* 99.42±3.29* 97.69±3.60*

2.2 手術(shù)指標(biāo)及躁動(dòng)情況比較S1、S2 組患兒拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間均顯著短于S3 組（P<0.05），S1、S2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；S2、S3 組七氟醚用量顯著少于S1 組，且S3 組用量顯著少于S2組（P<0.05）；S2、S3 組躁動(dòng)發(fā)生率和PAED 評(píng)分均顯著低于S1 組（P<0.05），S2 和S3 組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

表2 三組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)及躁動(dòng)情況比較（±s）

表2 三組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)及躁動(dòng)情況比較（±s）

注：與S1 組比較，*P<0.05；與S2 組比較，▲P<0.05；與S3 組比較，△P<0.05

組別 n 拔管時(shí)間（min） 蘇醒時(shí)間（min） 七氟醚用量（ml） 躁動(dòng)[n（%）] PAED 評(píng)分（分）S1 組 38 8.12±0.35△ 12.63±1.14△ 13.62±2.10 8（21.05） 11.68±1.88 S2 組 38 8.68±0.42△ 14.02±1.10△ 11.07±1.15* 3（7.89）* 9.67±1.52*S3 組 38 10.34±1.37 18.06±2.14 9.65±1.46*▲ 1（2.63）* 9.51±1.36*F 5.978 4.636 5.962 7.264 7.840 P 0.000 0.000 0.000 0.026 0.000

2.3 不良事件發(fā)生情況比較S2、S3 組患兒術(shù)中肢體活動(dòng)發(fā)生率均顯著低于S1 組（P<0.05），S2 和S3 組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；S2、S3 組心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率均顯著低于S1 組（P<0.05），S2 和S3 組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；S3 組心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率顯著高于S1、S2 組（P<0.05）；三組惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

表3 三組患兒不良事件發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

小兒扁桃體手術(shù)操作時(shí)間相對(duì)較短，刺激小，對(duì)肌肉松弛方面要求相對(duì)較低，選用氣管插管下麻醉時(shí)使用麻醉藥物劑量較大，術(shù)后患兒蘇醒時(shí)間長(zhǎng)，易引發(fā)多種不良反應(yīng)，不利于患兒健康[6]。既往研究顯示，年齡較小的患兒行扁桃體手術(shù)時(shí)，通過(guò)插管下阿片類藥物復(fù)合丙泊酚麻醉方式可獲得更理想的鎮(zhèn)痛效果，且安全性更高[7，8]。麻醉鎮(zhèn)靜/催眠藥的使用可使患兒意識(shí)消失，阿片類藥物的使用可有效阻斷有害刺激引起的反射，進(jìn)而獲得良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果[9]。舒芬太尼復(fù)合丙泊酚全麻為目前小兒外科手術(shù)中應(yīng)用較為普遍的麻醉方案，但既往研究顯示，舒芬太尼使用劑量不同，麻醉效果及安全性均存在明顯差異[10，11]。因此，有必要加強(qiáng)研究，進(jìn)一步明確舒芬太尼的最佳使用劑量，促進(jìn)麻醉效果及安全性。

丙泊酚是目前臨床上普遍應(yīng)用的一種短效全麻藥物，臨床起效迅速，藥效作用時(shí)間短，連續(xù)靜脈輸注藥物能夠使血藥濃度保持穩(wěn)定，且藥物不易蓄積于體內(nèi)，恢復(fù)快[12]。丙泊酚單獨(dú)使用時(shí)能夠獲得良好催眠、鎮(zhèn)靜效果，但無(wú)法有效抑制手術(shù)刺激反應(yīng)，鎮(zhèn)痛效果欠佳[13]。因此通常需要與鎮(zhèn)痛效果好的藥物同時(shí)使用,且與其他藥物復(fù)合使用能減少丙泊酚的使用劑量，進(jìn)一步減少藥物毒副作用。符寶春等[14]指出，丙泊酚可對(duì)阿片類鎮(zhèn)痛藥代謝產(chǎn)生有效抑制，使阿片類鎮(zhèn)痛藥物血藥濃度明顯提高，而阿片類鎮(zhèn)痛藥可使丙泊酚分布明顯減少，進(jìn)而提高其血藥濃度。因此，兩類藥物聯(lián)合使用時(shí)可有效增強(qiáng)藥效，減少藥物使用劑量，提高藥物使用安全性。舒芬太尼為一種應(yīng)用廣泛的強(qiáng)效合成阿片類藥物。該藥物應(yīng)用過(guò)程中表現(xiàn)出較高的脂溶性，能夠快速分布于機(jī)體各組織中。Samhan 等[15]發(fā)現(xiàn)，與芬太尼比較，舒芬太尼起效及降解時(shí)間均顯著縮短，且其鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的5～10 倍，鎮(zhèn)痛時(shí)間是芬太尼的1～10 倍，患兒不易發(fā)生呼吸抑制，且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性良好。本研究中，三組患兒治療期間舒張壓、HR 及SpO2均未發(fā)生顯著變化，各時(shí)間點(diǎn)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可知，舒芬太尼復(fù)合丙泊酚全麻應(yīng)用于小兒扁桃體手術(shù)可使患兒生命體征保持穩(wěn)定，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果均較理想，避免患兒出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，保證手術(shù)順利進(jìn)行。本研究以相關(guān)文獻(xiàn)為參照，同時(shí)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，將舒芬太尼的使用劑量選擇在0.1～0.3μg/kg，同時(shí)以該藥物藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)為根據(jù)，手術(shù)時(shí)間在藥物1 個(gè)分布半衰期內(nèi)，進(jìn)而保證藥物使用能夠達(dá)到理想鎮(zhèn)痛效果。研究結(jié)果顯示，S3 組患兒術(shù)后蘇醒及拔管時(shí)間相比S1、S2 組均顯著延長(zhǎng)，且S3 組七氟醚使用量顯著少于S1、S2 組。該結(jié)果表明，增加舒芬太尼使用劑量時(shí)，其鎮(zhèn)痛效果或相應(yīng)增強(qiáng)，維持時(shí)間也隨之延長(zhǎng)，同時(shí)在平衡麻醉中對(duì)七氟醚的需求量也會(huì)逐漸減少。但是小兒扁桃體手術(shù)麻醉須對(duì)藥物使用劑量進(jìn)行嚴(yán)格控制，在保證麻醉效果基礎(chǔ)上最大限度降低藥物毒副作用。研究中，S1 組藥物劑量最少為0.1μg/kg，該組七氟醚用量顯著高于其他兩組，躁動(dòng)發(fā)生率、PAED 評(píng)分均顯著高于其他兩組。究其原因是舒芬太尼的分布半衰期為35～73min，清除半衰期>12h，其分布半衰期決定了治療水平，因此使用劑量過(guò)少時(shí)，鎮(zhèn)痛效果會(huì)明顯降低，增加不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，須增加七氟醚劑量提高鎮(zhèn)痛效果[16]；增加藥物使用劑量可提高鎮(zhèn)痛效果，但其分布半衰期也隨之延長(zhǎng)，進(jìn)而影響蘇醒質(zhì)量，導(dǎo)致術(shù)后患兒拔罩、蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)[17，18]。本研究中，S3 組舒芬太尼使用劑量最大，為0.3μg/kg，該組患兒術(shù)后拔管及蘇醒時(shí)間相比其他兩組均顯著延長(zhǎng)，同時(shí)S3 組心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率顯著高于S1、S2。這可能與舒芬太尼使用劑量過(guò)大時(shí)導(dǎo)致延髓中樞迷走神經(jīng)核興奮有關(guān)[19，20]。該結(jié)果表明舒芬太尼使用劑量為0.3μg/kg 可能偏大。與S1 組、S3 組相比，S2 組在鎮(zhèn)痛效果、安全性方面更為理想。這表明選用0.2μg/kg 舒芬太尼時(shí)，在麻醉有效性及安全性方面可獲得更好的平衡，建議將該劑量作為小兒扁桃體手術(shù)手術(shù)麻醉的最佳劑量。

綜上所述，舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉方案用于小兒扁桃體手術(shù)中可獲得良好的麻醉效果，使用0.2μg/kg 舒芬太尼麻醉效果確切，且安全性最高，可作為該麻醉方案的推薦劑量。