孫穎 崔曉 劉永利 陳文福 藍(lán)秀梅

近年來交通事故、高處墜落、機(jī)械損傷等創(chuàng)傷事件不斷增多，世界衛(wèi)生組織研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷導(dǎo)致的大量失血是最主要的致死原因之一[1]，嚴(yán)重的創(chuàng)傷性失血性休克可導(dǎo)致受傷者死亡[2]，因此，實(shí)施高效、精準(zhǔn)的搶救至關(guān)重要。限制性液體復(fù)蘇是近些年開展的一種打破常規(guī)充分液體復(fù)蘇方法的新興急救手段[3]，在臨床上應(yīng)用逐漸增多。限制性液體復(fù)蘇是指在搶救失血性休克患者時(shí)，先行快速液體灌注，當(dāng)血壓上升至比正常略低的范圍時(shí)，行緩慢、限量液體灌注，以繼續(xù)維持血壓略低狀態(tài)，同時(shí)盡快止血、輸血，以挽救生命。研究表明，限制性液體復(fù)蘇從多方面體現(xiàn)出比常規(guī)液體復(fù)蘇對患者更有利[4]，因此，本研究從肝功能、凝血功能、炎性因子等方面探討限制性液體復(fù)蘇與常規(guī)液體復(fù)蘇對創(chuàng)傷性失血性休克患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月～2021年1月我院收治的創(chuàng)傷性失血性休克患者116 例，隨機(jī)分為對照組和研究組。對照組應(yīng)用常規(guī)液體復(fù)蘇，研究組應(yīng)用限制性液體復(fù)蘇。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《外科學(xué)》（8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)專用），符合創(chuàng)傷性失血性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18 歲；③創(chuàng)傷發(fā)生后1h 內(nèi)送達(dá)醫(yī)院實(shí)施搶救，且創(chuàng)傷嚴(yán)重程度ISS 評分≥16 分，復(fù)蘇后存活時(shí)間>48h；④患者或家屬知情同意，經(jīng)我院倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)蘇1h 內(nèi)死亡、重型顱腦損傷、肝損傷者；②既往存在重要臟器嚴(yán)重疾病者；③妊娠期、哺乳期者；④凝血功能障礙者；⑤長期服用抗凝藥物及對搶救藥物過敏者；⑥病歷資料不全者。研究組58 例，男39 例，女19 例；年齡20～58 歲，平均（42.53±6.58）歲；創(chuàng)傷原因：高處墜落13 例，交通事故28 例，刀砍傷7 例，機(jī)械損傷7 例，暴力襲擊3 例；輕度休克7 例，中度休克28 例，重度休克23 例。對照組58 例，男36 例，女22 例；年齡23～60 歲，平均（40.19±4.33）歲；創(chuàng)傷原因：高處墜落11 例，交通事故24 例，刀砍傷8 例，機(jī)械損傷10 例，暴力襲擊5 例；輕度休克5 例，中度休克26 例，重度休克27例。兩組患者性別、年齡、創(chuàng)傷原因、休克程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法兩組患者入院后均予以快速評估、監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，迅速建立兩條以上靜脈通道，抽血行相關(guān)檢查，積極搶救。對照組患者實(shí)施常規(guī)液體復(fù)蘇，早期快速、大量補(bǔ)液，使患者血壓維持在100～120mmHg/70～90mmHg。研究組患者實(shí)施限制性液體復(fù)蘇，早期快速補(bǔ)液，當(dāng)患者平均動(dòng)脈壓達(dá)到50mmHg，減慢補(bǔ)液速度，限制輸入液體量，使患者血壓維持在70～90mmHg/50～70mmHg。搶救藥物采用膠體液與晶體液以1∶2 比例輸入，并積極備血，根據(jù)病情輸血，體表傷口盡快止血，具備手術(shù)指征者盡早實(shí)施手術(shù)治療。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 觀察兩組存活及并發(fā)癥（ARDS 及MODS）情況，若患者受傷24h 內(nèi)，同時(shí)或序貫出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器系統(tǒng)功能障礙，則提示為多器官功能障礙綜合征（MODS）。

1.3.2 分別于復(fù)蘇前、復(fù)蘇2h 后、復(fù)蘇48h 后，抽取患者靜脈血送檢行以下檢測：①肝功能指標(biāo)檢測：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、前白蛋白（PAB），采用羅氏701 全自動(dòng)生化分析儀；②凝血功能檢測：凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT），采用全自動(dòng)凝血分析儀；③炎性指標(biāo)檢測：血清白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α），試劑盒購自北京索萊寶科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選擇SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)（雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05）。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝功能指標(biāo)比較復(fù)蘇前兩組患者肝功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；復(fù)蘇2h 后兩組肝功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；復(fù)蘇48h 后研究組較對照組ALT、AST 顯著降低，而PAB 較對照組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組TBIL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者肝功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者肝功能指標(biāo)比較（±s）

時(shí)間 ALT(IU/L) AST(IU/L) TBIL(IU/L) PAB(mg/L)復(fù)蘇前對照組 36.282±4.562 29.721±9.382 18.945±2.962 323.266±31.832研究組 41.832±2.864 23.173±6.832 16.561±3.947 298.665±47.341 t-4.891 -2.060 -1.382 -0.32 3.212 1.823 1.489 0.961復(fù)蘇2h 后P對照組 39.651±5.132 49.006±4.941 27.849±7.810 335.684±69.231研究組 43.532±3.647 45.510±6.331 23.510±10.947 302.127±78.684 t 1.118 1.701 1.132 1.805 0.234 0.091 0.257 0.012復(fù)蘇48h 后P對照組 129.657±18.909 103.658±12.465 47.652±10.237 85.943±10.978研究組 73.672±22.093 66.526±9.078 31.663±8.882 188.869±21.769 t 3.231 2.214 2.018 2.513 P 0.043 0.032 0.051 0.017

2.2 兩組凝血功能比較復(fù)蘇前兩組患者凝血功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；復(fù)蘇2h 后研究組患者PT、TT、APTT 較對照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；復(fù)蘇48h 后研究組PT、TT、APTT 與對照組比較明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較（±s，s）

表2 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較（±s，s）

時(shí)間 PT APTT TT復(fù)蘇前對照組 9.309±2.395 29.972±6.759 15.523±3.214研究組 11.861±1.659 31.271±5.003 14.198±3.682 t 0.021 -7.043 -6.147 0.812 4.321 5.078復(fù)蘇2h 后P對照組 32.342±3.556 47.987±6.901 18.669±3.961研究組 20.063±4.757 39.089±3.941 13.903±4.304 t 1.110 2.113 1.036 0.023 0.042 0.031復(fù)蘇48h 后P對照組 19.868±5.443 47.876±11.203 29.068±9.535研究組 13.092±3.239 28.004±7.339 17.941±6.726 t 2.323 2.703 2.610 P 0.027 0.009 0.013

2.3 兩組炎性指標(biāo)比較復(fù)蘇前兩組患者IL-6、TNF-α 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；復(fù)蘇2h 后研究組TNF-α 較對照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組IL-6 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；復(fù)蘇48h 后研究組IL-6 低于對照組、TNF-α 高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者炎性因子比較（±s，ng/ml）

表3 兩組患者炎性因子比較（±s，ng/ml）

時(shí)間 IL-6 TNF-α復(fù)蘇前對照組 42.572±6.523 0.715±0.641研究組 40.987±8.872 0.831±0.212 t-0.265 -0.820 0.932 1.201復(fù)蘇2h 后P對照組 103.232±15.691 1.033±.0113研究組 79.521±21.343 1.576±0.297 t 1.589 2.203 0.131 0.029復(fù)蘇48h 后P對照組 433.908±39.543 1.456±0.344研究組 293.723±29.546 1.983±0.645 t 3.165 3.009 P 0.038 0.040

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較研究組與對照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為22.41%、41.38%，研究組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者死亡率分別為18.97%、32.76%，研究組并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥及死亡率比較

3 討論

肝功能、凝血功能、炎性因子等因素在患者失血性休克過程中發(fā)揮著重要作用[5]。休克時(shí)常伴有肝功能異常，肝功能異常又可以加重休克[6]。休克時(shí)低血壓、有效循環(huán)血量減少、腹腔內(nèi)血管收縮，會(huì)減少肝內(nèi)血流灌注，引起肝細(xì)胞缺血缺氧，嚴(yán)重者導(dǎo)致部分肝細(xì)胞壞死、DIC 形成[7]。肝臟對糖元和乳酸的利用功能減弱，可導(dǎo)致乳酸堆積引起酸中毒[8，9]。肝功能異常指標(biāo)主要有轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素和蛋白。轉(zhuǎn)氨酶主要包括ALT 和AST，是肝細(xì)胞內(nèi)的代謝酶，如轉(zhuǎn)氨酶升高表示肝細(xì)胞被破壞，出現(xiàn)肝損傷。膽紅素主要由肝臟內(nèi)膽管系統(tǒng)分泌和排泄，血中膽紅素升高表明肝臟功能受損，特別是結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致膽紅素排泄通道受阻。蛋白包括白蛋白、球蛋白，由肝臟合成，肝功能受損時(shí)，血清白蛋白下降，而前白蛋白做為敏感指標(biāo)，更早提示白蛋白變化及肝臟疾病的預(yù)后情況。凝血功能在休克發(fā)生過程中起到了重要作用[10]，若凝血功能得不到及時(shí)改善，將導(dǎo)致出血量持續(xù)增多、DIC 等嚴(yán)重后果，預(yù)后更差。而PT、APTT、TT 是檢驗(yàn)?zāi)δ艿某Ｓ弥笜?biāo)。IL-6 在感染或外傷引起的急性炎癥反應(yīng)中誘導(dǎo)C反應(yīng)蛋白的合成，參與炎癥反應(yīng)[11]。TNF-α 主要由活化的單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，有抗感染、引起發(fā)熱、促進(jìn)細(xì)胞增殖和分化的作用，是重要的炎癥介質(zhì)。二者在休克出現(xiàn)感染時(shí)的病理過程中發(fā)揮重要作用[12]。

以往在搶救失血性休克患者時(shí)，通過早期、快速、充分補(bǔ)液，盡早恢復(fù)有效循環(huán)血容量，從而提高組織灌注壓，使血壓恢復(fù)正常水平[13]。但近年來研究發(fā)現(xiàn)，早期大量液體復(fù)蘇可使血液過度稀釋，血紅蛋白濃度降低，組織供氧減少，對凝血功能產(chǎn)生不利影響[14]。此外，大量晶體輸入可導(dǎo)致膠體滲透壓下降，加重肺損傷，增加ARDS 發(fā)生幾率[15]。本研究通過對比限制性液體復(fù)蘇與常規(guī)液體復(fù)蘇的效果，發(fā)現(xiàn)研究組在肝功能、凝血功能及炎性因子方面均比觀察組更有優(yōu)勢。

綜上所述，限制性液體復(fù)蘇應(yīng)用低血壓復(fù)蘇等原理，在搶救創(chuàng)傷性失血性休克患者中，相對常規(guī)充分液體復(fù)蘇的方法更明顯地改善了凝血功能、肝功能及炎性反應(yīng)，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。本研究觀察指標(biāo)尚不夠全面和深入，相關(guān)結(jié)論仍需進(jìn)一步研究。