趙彬 胡勇 孟慶友 陳楚 丁道峰

腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（Endovascular aortic repair，EVAR）微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快、手術(shù)及住院時間短，已成為治療腹主動脈瘤（Abdominal aortic aneurysm，AAA）的首選方法。文獻(xiàn)報道，近40%的腹主動脈瘤患者合并髂動脈瘤[1]，累及髂總動脈（Common iliac artery，CIA）較多，其次為髂內(nèi)動脈（Internal iliac artery，IIA）和髂外動脈（External iliac artery EIA）。髂總動脈瘤（Common iliac artery aneurysm，CIAA）的存在使得EVAR術(shù)中支架遠(yuǎn)端錨定區(qū)不足，可造成Ib 型內(nèi)漏及瘤腔增大。既往多采用栓塞髂內(nèi)動脈后植入覆膜支架至髂外動脈進(jìn)行修復(fù)，但可出現(xiàn)臀肌性跛行、男性性功能障礙、盆腔臟器缺血、膀胱及腸道功能障礙等并發(fā)癥，若栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動脈則會增加上述風(fēng)險[1]。因此，EVAR 術(shù)中重建髂內(nèi)動脈幾乎成為共識。多種腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)如三明治、髂動脈分支支架（IBD 支架）、翻山煙囪技術(shù)等已用于重建髂內(nèi)動脈，其中以IBD 支架技術(shù)較為安全有效，遠(yuǎn)期通暢率高，并發(fā)癥少，且保留了原有的解剖學(xué)生理基礎(chǔ)，對血流動力學(xué)影響小[2]。但成品的IBD 支架并未在國內(nèi)上市使用，國內(nèi)先建公司生產(chǎn)的IBD 支架的使用又受到解剖的限制。我科應(yīng)用體外開窗自行縫制IBD 支架重建髂內(nèi)動脈12 例，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇蘇州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科2016年8月～2019年7月收治的12 例患者為研究對象，男11 例，女1 例，年齡49～76 歲，平均（62.5±9.7）歲，患者術(shù)前均行CTA 檢查，8 例腹主動脈瘤合并雙側(cè)髂總動脈瘤，3 例腹主動脈瘤合并單側(cè)髂總動脈瘤，1 例髂總動脈瘤合并局限性夾層。合并高血壓10 例，腦梗死4 例，冠心病8 例，2 型糖尿病3 例，慢性阻塞性肺疾病3 例，下肢動脈硬化閉塞癥2 例。

1.2 CTA 資料及測量患者術(shù)前均接受腹主動脈CTA 檢查，評估患者動脈瘤大小、范圍，入路動脈直徑，是否合并扭曲、狹窄、硬化等情況；分別準(zhǔn)確測量腹主動脈、髂總動脈、髂外、髂內(nèi)動脈直徑，以及髂總動脈、髂內(nèi)主干動脈長度。采用3-Mensio medical imaging 軟件測量。結(jié)果如下：腹主動脈直徑19.24～68.91（平均47.63）mm，髂總動脈直徑9.72～42.15（平均25.21）mm，重建髂內(nèi)動脈直徑5.80～10.01（平均6.28）mm，髂外動脈直徑8.82～12.57（平均10.41）mm，髂總動脈長度23.61～62.90（平均44.46）mm，重建髂內(nèi)動脈長度19.15～42.10（平均31.85）mm。

1.3 手術(shù)過程

1.3.1 入路選擇全身麻醉或局麻，患者平臥位，均取雙側(cè)腹股溝區(qū)切口，分離暴露股動脈，作為腹主動脈支架主體及IBD 支架入路，切開并暴露左側(cè)腋動脈，作為髂內(nèi)動脈覆膜支架（Viabahn Gore 公司）入路。

1.3.2 體外開窗縫制IBD 支架根據(jù)3-Mensio medical imaging 軟件所測髂總動脈（CIA）、髂內(nèi)動脈（IIA）、髂外動脈（EIA）直徑及長度，結(jié)合術(shù)中腹主動脈覆膜支架主體釋放完畢后的造影確定IIA 開口相對位置，選擇合適長度的髂支支架，近遠(yuǎn)端預(yù)留足夠錨定區(qū)，于適當(dāng)位置以眼科燒灼器開窗，根據(jù)IIA 開口直徑選擇窗口直徑為6～8mm，剪取長度15mm 的Viabahn 支架作為髂內(nèi)動脈分支，吻合口剪成斜面與窗口以CV-6 線行端側(cè)吻合，并以Mark 標(biāo)記IIA分支支架遠(yuǎn)端，重裝回輸送器。

1.3.3 操作步驟 ①切開游離雙側(cè)股動脈及左腋動脈，1 例患者因術(shù)前6 個月前行左鎖骨下動脈開窗并支架植入術(shù)，故選擇切開右側(cè)腋動脈。②穿刺股動脈行腹主動脈造影，確定腎動脈開口位置，測量瘤徑的直徑及長度，腎動脈開口至IIA 開口長度。③選取適當(dāng)腹主動脈覆膜支架，放大率為15%～20%，先行腹主動脈瘤覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)。8 例合并雙側(cè)CIAA 者先行對側(cè)的IIA 彈簧圈栓塞術(shù)，然后行腹主動脈瘤EVAR 術(shù)，并以髂支覆膜支架覆蓋已栓塞的IIA 開口。④經(jīng)股動脈超硬導(dǎo)絲引導(dǎo)IBD 支架到達(dá)CIA，使IBD 分支遠(yuǎn)端對向IIA 開口。IBD 支架近端與腹主動脈覆膜支架分腿遠(yuǎn)端重合錨定，不完全釋放IBD 支架直至髂分支展開，經(jīng)腋動脈預(yù)置長鞘，超滑導(dǎo)絲在MPA 導(dǎo)管配合下經(jīng)開窗選入IIA，交換Supracore 導(dǎo)絲。⑤IIA 植入Viabahn 覆膜支架（Gore 公司，美國），球囊后擴(kuò)支架連接部位，使支架良好貼附。見圖1。

圖1 重建髂內(nèi)動脈手術(shù)過程

2 結(jié)果

術(shù)中完成IBD 支架植入11 例，1 例失敗，術(shù)中造影CIA、IIA、EIA 通暢，動脈瘤封閉良好，無Ib 型及Ⅲ型內(nèi)漏，無圍手術(shù)期死亡病例，無支架移位、中轉(zhuǎn)開腹，無盆腔臟器缺血并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時間80～290min，平均（112.7±38.2）min，出血量60～320ml，平均（125.8±88.2）ml，術(shù)后住院時間10～23d，平均（15.7±4.5）d。術(shù)后口服華法林6 個月，定期復(fù)查并調(diào)整INR 在1.8～2.5，之后改為阿司匹林或氯吡格雷單抗血小板治療36 個月。分別于術(shù)后1、3、9 個月及每年復(fù)查腹主動脈CTA，觀察有無支架相關(guān)及盆腔臟器缺血并發(fā)癥發(fā)生。隨訪3～34 個月，平均（16.4±11.9）月。隨訪期間，所有患者無臀肌性跛行、性功能障礙等發(fā)生，復(fù)查CTA 無內(nèi)漏及瘤腔增大，CIA、IIA、EIA 均通暢。見圖2。

圖2 腹主動脈CTA 結(jié)果

3 討論

AAA 合并CIAA 造成EVAR 中支架的遠(yuǎn)端錨定區(qū)不足，可引起Ib 型內(nèi)漏，有導(dǎo)致瘤腔增大甚至破裂的風(fēng)險。既往為延長遠(yuǎn)端錨定區(qū)而栓塞單側(cè)或雙側(cè)IIA，結(jié)果出現(xiàn)臀肌缺血、陽痿、缺血性腸炎、脊髓神經(jīng)缺血等并發(fā)癥[1]。據(jù)報道雙側(cè)IIA 栓塞臀肌性跛行的發(fā)生率明顯高于單側(cè)栓塞患者（36.5%vs 27.2%）[3]。Rayt 等[4]栓塞單側(cè)IIA 和栓塞雙側(cè)IIA 術(shù)后臀肌性跛行的發(fā)生率分別為31%和35%，勃起功能障礙的發(fā)生率分別為17%和24%。目前有多種方法用于重建IIA，如：三明治技術(shù)、翻山煙囪技術(shù)、喇叭腿技術(shù)、外科股-股轉(zhuǎn)流或轉(zhuǎn)位手術(shù)等。國外多個中心曾報道應(yīng)用IBD 支架重建IIA，安全有效，符合解剖學(xué)特點，有較高的中遠(yuǎn)期通暢率[5～7]。成品的IBD 支架在國外臨床應(yīng)用較多，國內(nèi)李曉強(qiáng)等[8]曾報道應(yīng)用國產(chǎn)IBD 支架EVAR 中成功重建IIA10 例。

IBD 支架并不適合所有AAA 合并CIAA 的患者，其應(yīng)用受到以下解剖因素的限制：遠(yuǎn)端EIA 錨定區(qū)的長度和直徑，CIA 和IIA 之間的夾角，CIA、IIA、EIA 的扭曲度[9]，合并IIA 瘤，但仍有腔內(nèi)修復(fù)成功的案例報道[10，11]。IBD 支架的使用指征目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但需符合以下解剖條件：①CIA 長度>50mm；②CIA 分叉處直徑>16mm；③IIA 主干長度>10mm；④IIA 直徑在5～11mm；⑤EIA 錨定區(qū)>20mm；⑥術(shù)前充分評估主動脈分叉以及CIA扭曲、狹窄、鈣化以及血栓情況。嚴(yán)重的髂動脈扭曲、腹主動脈分叉較銳以及動脈瘤累及IIA 會導(dǎo)致Ⅰ、Ⅲ型內(nèi)漏風(fēng)險增加，同時增加手術(shù)難度[12]。針對以上限制因素，本組病例先釋放腹主動脈主體支架后植入IBD 支架的順序，以IBD 支架近端與主體遠(yuǎn)端重合錨定，延長了IBD 支架近端錨定區(qū)，克服了CIA 長度的限制且避免先釋放IBD 支架時出現(xiàn)近端曠置的情況。超選擇性髂內(nèi)動脈的入路為腋動脈，克服了腹主動脈分叉角度的限制，由上肢動脈入路超選擇性主動脈分支并植入支架，已成為現(xiàn)代腔內(nèi)修復(fù)的常規(guī)術(shù)式[13]。針對IIA 遠(yuǎn)端錨定區(qū)不足、扭曲及合并IIA 瘤，本組均植入柔順性良好的Viabahn 支架（Gore 公司），并球囊后擴(kuò)使其與IIA貼附緊密，同時延長Viabanh 支架遠(yuǎn)端錨定區(qū)至直徑較大的IIA 臀部分支，并栓塞瘤腔的小分支以預(yù)防Ⅱ型內(nèi)漏[13]。對于CIA 直徑<16mm IBD 支架短分支不能展開的病例，有研究采用IBD 支架內(nèi)分支并預(yù)留導(dǎo)絲的術(shù)式治療，結(jié)果滿意[14]。本組1 例失敗，因CIA 瘤合并夾層，假腔壓迫真腔且夾層內(nèi)膜遮擋髂內(nèi)動脈開口使IBD 分支不能完全展開導(dǎo)致超選失敗。由此病例我中心總結(jié)另外一種術(shù)式：體外開窗預(yù)留導(dǎo)絲、縫線，體內(nèi)形成內(nèi)嵌式IBD 支架，術(shù)中經(jīng)預(yù)留導(dǎo)絲交換單彎導(dǎo)管，配合超滑導(dǎo)絲超選擇性IIA 成功后植入Viabahn 支架，支架近端距開窗15～20mm，預(yù)留的縫線可將Viabahn 支架固定于髂支支架內(nèi)，Viabahn 支架遠(yuǎn)端進(jìn)入髂內(nèi)動脈，最終體內(nèi)形成分支嵌入式IBD 支架。因解剖因素受限的少數(shù)病例可用此術(shù)式，缺少大樣本數(shù)據(jù)報道，臨床療效及適應(yīng)證還需進(jìn)一步臨床研究。

體外開窗可靈活選擇窗口位置，縫制IBD 支架可延長IIA 支架近端錨定區(qū)，避免Ia 型內(nèi)漏。應(yīng)用此術(shù)式重建IIA 微創(chuàng)、安全、有效，近、中期效果滿意，且符合解剖及血流動力學(xué)特點。同時，重建單側(cè)或雙側(cè)IIA 的手術(shù)成功率、中期療效無統(tǒng)計學(xué)差異[15]。建議體外開窗縫制IBD 支架重建IIA 作為解剖條件合適患者的首選治療方法，并在臨床推廣應(yīng)用。