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        體外縫制髂動脈分支支架重建髂內(nèi)動脈在腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用

        2021-11-13 08:00:16趙彬胡勇孟慶友陳楚丁道峰
        中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志 2021年9期
        關(guān)鍵詞:支架

        趙彬 胡勇 孟慶友 陳楚 丁道峰

        腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(Endovascular aortic repair,EVAR)微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快、手術(shù)及住院時間短,已成為治療腹主動脈瘤(Abdominal aortic aneurysm,AAA)的首選方法。文獻(xiàn)報道,近40%的腹主動脈瘤患者合并髂動脈瘤[1],累及髂總動脈(Common iliac artery,CIA)較多,其次為髂內(nèi)動脈(Internal iliac artery,IIA)和髂外動脈(External iliac artery EIA)。髂總動脈瘤(Common iliac artery aneurysm,CIAA)的存在使得EVAR術(shù)中支架遠(yuǎn)端錨定區(qū)不足,可造成Ib 型內(nèi)漏及瘤腔增大。既往多采用栓塞髂內(nèi)動脈后植入覆膜支架至髂外動脈進(jìn)行修復(fù),但可出現(xiàn)臀肌性跛行、男性性功能障礙、盆腔臟器缺血、膀胱及腸道功能障礙等并發(fā)癥,若栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動脈則會增加上述風(fēng)險[1]。因此,EVAR 術(shù)中重建髂內(nèi)動脈幾乎成為共識。多種腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)如三明治、髂動脈分支支架(IBD 支架)、翻山煙囪技術(shù)等已用于重建髂內(nèi)動脈,其中以IBD 支架技術(shù)較為安全有效,遠(yuǎn)期通暢率高,并發(fā)癥少,且保留了原有的解剖學(xué)生理基礎(chǔ),對血流動力學(xué)影響小[2]。但成品的IBD 支架并未在國內(nèi)上市使用,國內(nèi)先建公司生產(chǎn)的IBD 支架的使用又受到解剖的限制。我科應(yīng)用體外開窗自行縫制IBD 支架重建髂內(nèi)動脈12 例,現(xiàn)報道如下。

        1 材料與方法

        1.1 一般資料選擇蘇州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科2016年8月~2019年7月收治的12 例患者為研究對象,男11 例,女1 例,年齡49~76 歲,平均(62.5±9.7)歲,患者術(shù)前均行CTA 檢查,8 例腹主動脈瘤合并雙側(cè)髂總動脈瘤,3 例腹主動脈瘤合并單側(cè)髂總動脈瘤,1 例髂總動脈瘤合并局限性夾層。合并高血壓10 例,腦梗死4 例,冠心病8 例,2 型糖尿病3 例,慢性阻塞性肺疾病3 例,下肢動脈硬化閉塞癥2 例。

        1.2 CTA 資料及測量患者術(shù)前均接受腹主動脈CTA 檢查,評估患者動脈瘤大小、范圍,入路動脈直徑,是否合并扭曲、狹窄、硬化等情況;分別準(zhǔn)確測量腹主動脈、髂總動脈、髂外、髂內(nèi)動脈直徑,以及髂總動脈、髂內(nèi)主干動脈長度。采用3-Mensio medical imaging 軟件測量。結(jié)果如下:腹主動脈直徑19.24~68.91(平均47.63)mm,髂總動脈直徑9.72~42.15(平均25.21)mm,重建髂內(nèi)動脈直徑5.80~10.01(平均6.28)mm,髂外動脈直徑8.82~12.57(平均10.41)mm,髂總動脈長度23.61~62.90(平均44.46)mm,重建髂內(nèi)動脈長度19.15~42.10(平均31.85)mm。

        1.3 手術(shù)過程

        1.3.1 入路選擇全身麻醉或局麻,患者平臥位,均取雙側(cè)腹股溝區(qū)切口,分離暴露股動脈,作為腹主動脈支架主體及IBD 支架入路,切開并暴露左側(cè)腋動脈,作為髂內(nèi)動脈覆膜支架(Viabahn Gore 公司)入路。

        1.3.2 體外開窗縫制IBD 支架根據(jù)3-Mensio medical imaging 軟件所測髂總動脈(CIA)、髂內(nèi)動脈(IIA)、髂外動脈(EIA)直徑及長度,結(jié)合術(shù)中腹主動脈覆膜支架主體釋放完畢后的造影確定IIA 開口相對位置,選擇合適長度的髂支支架,近遠(yuǎn)端預(yù)留足夠錨定區(qū),于適當(dāng)位置以眼科燒灼器開窗,根據(jù)IIA 開口直徑選擇窗口直徑為6~8mm,剪取長度15mm 的Viabahn 支架作為髂內(nèi)動脈分支,吻合口剪成斜面與窗口以CV-6 線行端側(cè)吻合,并以Mark 標(biāo)記IIA分支支架遠(yuǎn)端,重裝回輸送器。

        1.3.3 操作步驟 ①切開游離雙側(cè)股動脈及左腋動脈,1 例患者因術(shù)前6 個月前行左鎖骨下動脈開窗并支架植入術(shù),故選擇切開右側(cè)腋動脈。②穿刺股動脈行腹主動脈造影,確定腎動脈開口位置,測量瘤徑的直徑及長度,腎動脈開口至IIA 開口長度。③選取適當(dāng)腹主動脈覆膜支架,放大率為15%~20%,先行腹主動脈瘤覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)。8 例合并雙側(cè)CIAA 者先行對側(cè)的IIA 彈簧圈栓塞術(shù),然后行腹主動脈瘤EVAR 術(shù),并以髂支覆膜支架覆蓋已栓塞的IIA 開口。④經(jīng)股動脈超硬導(dǎo)絲引導(dǎo)IBD 支架到達(dá)CIA,使IBD 分支遠(yuǎn)端對向IIA 開口。IBD 支架近端與腹主動脈覆膜支架分腿遠(yuǎn)端重合錨定,不完全釋放IBD 支架直至髂分支展開,經(jīng)腋動脈預(yù)置長鞘,超滑導(dǎo)絲在MPA 導(dǎo)管配合下經(jīng)開窗選入IIA,交換Supracore 導(dǎo)絲。⑤IIA 植入Viabahn 覆膜支架(Gore 公司,美國),球囊后擴(kuò)支架連接部位,使支架良好貼附。見圖1。

        圖1 重建髂內(nèi)動脈手術(shù)過程

        2 結(jié)果

        術(shù)中完成IBD 支架植入11 例,1 例失敗,術(shù)中造影CIA、IIA、EIA 通暢,動脈瘤封閉良好,無Ib 型及Ⅲ型內(nèi)漏,無圍手術(shù)期死亡病例,無支架移位、中轉(zhuǎn)開腹,無盆腔臟器缺血并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時間80~290min,平均(112.7±38.2)min,出血量60~320ml,平均(125.8±88.2)ml,術(shù)后住院時間10~23d,平均(15.7±4.5)d。術(shù)后口服華法林6 個月,定期復(fù)查并調(diào)整INR 在1.8~2.5,之后改為阿司匹林或氯吡格雷單抗血小板治療36 個月。分別于術(shù)后1、3、9 個月及每年復(fù)查腹主動脈CTA,觀察有無支架相關(guān)及盆腔臟器缺血并發(fā)癥發(fā)生。隨訪3~34 個月,平均(16.4±11.9)月。隨訪期間,所有患者無臀肌性跛行、性功能障礙等發(fā)生,復(fù)查CTA 無內(nèi)漏及瘤腔增大,CIA、IIA、EIA 均通暢。見圖2。

        圖2 腹主動脈CTA 結(jié)果

        3 討論

        AAA 合并CIAA 造成EVAR 中支架的遠(yuǎn)端錨定區(qū)不足,可引起Ib 型內(nèi)漏,有導(dǎo)致瘤腔增大甚至破裂的風(fēng)險。既往為延長遠(yuǎn)端錨定區(qū)而栓塞單側(cè)或雙側(cè)IIA,結(jié)果出現(xiàn)臀肌缺血、陽痿、缺血性腸炎、脊髓神經(jīng)缺血等并發(fā)癥[1]。據(jù)報道雙側(cè)IIA 栓塞臀肌性跛行的發(fā)生率明顯高于單側(cè)栓塞患者(36.5%vs 27.2%)[3]。Rayt 等[4]栓塞單側(cè)IIA 和栓塞雙側(cè)IIA 術(shù)后臀肌性跛行的發(fā)生率分別為31%和35%,勃起功能障礙的發(fā)生率分別為17%和24%。目前有多種方法用于重建IIA,如:三明治技術(shù)、翻山煙囪技術(shù)、喇叭腿技術(shù)、外科股-股轉(zhuǎn)流或轉(zhuǎn)位手術(shù)等。國外多個中心曾報道應(yīng)用IBD 支架重建IIA,安全有效,符合解剖學(xué)特點,有較高的中遠(yuǎn)期通暢率[5~7]。成品的IBD 支架在國外臨床應(yīng)用較多,國內(nèi)李曉強(qiáng)等[8]曾報道應(yīng)用國產(chǎn)IBD 支架EVAR 中成功重建IIA10 例。

        IBD 支架并不適合所有AAA 合并CIAA 的患者,其應(yīng)用受到以下解剖因素的限制:遠(yuǎn)端EIA 錨定區(qū)的長度和直徑,CIA 和IIA 之間的夾角,CIA、IIA、EIA 的扭曲度[9],合并IIA 瘤,但仍有腔內(nèi)修復(fù)成功的案例報道[10,11]。IBD 支架的使用指征目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),但需符合以下解剖條件:①CIA 長度>50mm;②CIA 分叉處直徑>16mm;③IIA 主干長度>10mm;④IIA 直徑在5~11mm;⑤EIA 錨定區(qū)>20mm;⑥術(shù)前充分評估主動脈分叉以及CIA扭曲、狹窄、鈣化以及血栓情況。嚴(yán)重的髂動脈扭曲、腹主動脈分叉較銳以及動脈瘤累及IIA 會導(dǎo)致Ⅰ、Ⅲ型內(nèi)漏風(fēng)險增加,同時增加手術(shù)難度[12]。針對以上限制因素,本組病例先釋放腹主動脈主體支架后植入IBD 支架的順序,以IBD 支架近端與主體遠(yuǎn)端重合錨定,延長了IBD 支架近端錨定區(qū),克服了CIA 長度的限制且避免先釋放IBD 支架時出現(xiàn)近端曠置的情況。超選擇性髂內(nèi)動脈的入路為腋動脈,克服了腹主動脈分叉角度的限制,由上肢動脈入路超選擇性主動脈分支并植入支架,已成為現(xiàn)代腔內(nèi)修復(fù)的常規(guī)術(shù)式[13]。針對IIA 遠(yuǎn)端錨定區(qū)不足、扭曲及合并IIA 瘤,本組均植入柔順性良好的Viabahn 支架(Gore 公司),并球囊后擴(kuò)使其與IIA貼附緊密,同時延長Viabanh 支架遠(yuǎn)端錨定區(qū)至直徑較大的IIA 臀部分支,并栓塞瘤腔的小分支以預(yù)防Ⅱ型內(nèi)漏[13]。對于CIA 直徑<16mm IBD 支架短分支不能展開的病例,有研究采用IBD 支架內(nèi)分支并預(yù)留導(dǎo)絲的術(shù)式治療,結(jié)果滿意[14]。本組1 例失敗,因CIA 瘤合并夾層,假腔壓迫真腔且夾層內(nèi)膜遮擋髂內(nèi)動脈開口使IBD 分支不能完全展開導(dǎo)致超選失敗。由此病例我中心總結(jié)另外一種術(shù)式:體外開窗預(yù)留導(dǎo)絲、縫線,體內(nèi)形成內(nèi)嵌式IBD 支架,術(shù)中經(jīng)預(yù)留導(dǎo)絲交換單彎導(dǎo)管,配合超滑導(dǎo)絲超選擇性IIA 成功后植入Viabahn 支架,支架近端距開窗15~20mm,預(yù)留的縫線可將Viabahn 支架固定于髂支支架內(nèi),Viabahn 支架遠(yuǎn)端進(jìn)入髂內(nèi)動脈,最終體內(nèi)形成分支嵌入式IBD 支架。因解剖因素受限的少數(shù)病例可用此術(shù)式,缺少大樣本數(shù)據(jù)報道,臨床療效及適應(yīng)證還需進(jìn)一步臨床研究。

        體外開窗可靈活選擇窗口位置,縫制IBD 支架可延長IIA 支架近端錨定區(qū),避免Ia 型內(nèi)漏。應(yīng)用此術(shù)式重建IIA 微創(chuàng)、安全、有效,近、中期效果滿意,且符合解剖及血流動力學(xué)特點。同時,重建單側(cè)或雙側(cè)IIA 的手術(shù)成功率、中期療效無統(tǒng)計學(xué)差異[15]。建議體外開窗縫制IBD 支架重建IIA 作為解剖條件合適患者的首選治療方法,并在臨床推廣應(yīng)用。

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